新常態(tài)下公立醫(yī)院內(nèi)控管理現(xiàn)狀分析

■陳韶樟

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）

引 言

在公立醫(yī)院中，內(nèi)部控制目標(biāo)的確定在醫(yī)院的運(yùn)行方式和經(jīng)營(yíng)方法上起到?jīng)Q定性的作用。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2020年12月31日印發(fā)的《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中可以總結(jié)為五點(diǎn)，分別是:①保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)符合法律和規(guī)章制度；②風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面系統(tǒng)客觀；③單位層面控制；④業(yè)務(wù)層面控制；⑤提高公共服務(wù)的滿意度。由此可見(jiàn)，醫(yī)院如若需要促進(jìn)服務(wù)效能，提高內(nèi)部治理水平，提高競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，那就要關(guān)注內(nèi)部控制體系的建設(shè)。

1 內(nèi)部控制的基本運(yùn)作

加強(qiáng)的內(nèi)控能夠監(jiān)督管理單位內(nèi)部的各職能部門，強(qiáng)調(diào)局部的個(gè)性，要求各個(gè)部門之間工作流程是密切銜接的，工作關(guān)系是通力合作的，最直接的表現(xiàn)就是要求各項(xiàng)業(yè)務(wù)都需要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按照要求完成，及時(shí)糾錯(cuò)調(diào)整，減少時(shí)間成本。內(nèi)部控制制度可以總結(jié)為一種經(jīng)濟(jì)效率的管理手段。

內(nèi)控制度的覆蓋范圍和覆蓋人員是很全面的，首先在內(nèi)部環(huán)境方面，包括醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)、人力資源管理、醫(yī)院治理等；其次在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，包括診療風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)等情況；再次在控制活動(dòng)方面，包括職責(zé)分工控制、批準(zhǔn)審核控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制等；然后在信息與溝通方面，包括信息的收集、溝通和披露；最后在內(nèi)部監(jiān)督方面，包括內(nèi)部審計(jì)、績(jī)效考核等方面。

2 內(nèi)部控制的積極作用

廣東在2017年取消藥品加成，2018年取消耗材加成后，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入大幅度下降，運(yùn)營(yíng)成本整體上升，醫(yī)院的財(cái)務(wù)資金變得越來(lái)越緊張。這時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度勢(shì)在必行。首先加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度，對(duì)于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本將有嚴(yán)格科學(xué)的管控。控制營(yíng)運(yùn)成本不僅是醫(yī)院發(fā)展生存的需要，也是醫(yī)院精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院把內(nèi)部控制要求融入醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)、財(cái)務(wù)、人力資源各個(gè)方面，及時(shí)反映部門的工作動(dòng)態(tài)，發(fā)揮內(nèi)控的影響力，由此規(guī)范業(yè)務(wù)行為和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，激發(fā)醫(yī)院工作人員成本控制的意識(shí)和工作潛能，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，提高資金使用率。其次加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控制度，可以保證醫(yī)院的正常運(yùn)行甚至能提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。公立醫(yī)院的本質(zhì)在于服務(wù)社會(huì)，為人民群眾提供安全優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)控制度，完善患者掛號(hào)、就診、檢查、取藥等整個(gè)過(guò)程，提質(zhì)增效，優(yōu)化看病過(guò)程，提高患者滿意度對(duì)增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益有著直接關(guān)系。加強(qiáng)內(nèi)控制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量、管理能力、管理水平和管理效能的綜合提高，從而促進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。

3 新常態(tài)下全面實(shí)施內(nèi)控管理的緊迫性

整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，要合理分配和優(yōu)化醫(yī)療資源，要加快健全分級(jí)診療制度，同時(shí)還要制定適應(yīng)現(xiàn)代化發(fā)展的醫(yī)院管理制度和綜合監(jiān)管制度，提高相應(yīng)的能力。經(jīng)過(guò)緊急公共衛(wèi)生事件的考驗(yàn)，大部分醫(yī)院都會(huì)措手不及，整個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行就會(huì)出現(xiàn)“頭痛治頭，腳痛治腳”的被動(dòng)狀態(tài)，醫(yī)院沒(méi)有單設(shè)專項(xiàng)預(yù)算，費(fèi)用開支只能由院內(nèi)的各個(gè)科室承擔(dān)，這會(huì)導(dǎo)致科室之間因?yàn)橘M(fèi)用分配問(wèn)題出現(xiàn)分歧。突發(fā)事件對(duì)疾病預(yù)防控制和應(yīng)急救援能力的整改也提上日程。在新常態(tài)的背景下，醫(yī)院承受著巨大的壓力，不僅緊迫需要實(shí)施全面內(nèi)控管理，且內(nèi)控管理力度需繼續(xù)加大。

新常態(tài)下醫(yī)院內(nèi)部控制管理對(duì)預(yù)算管理、運(yùn)營(yíng)收入、醫(yī)院治理等方面都有更高的標(biāo)準(zhǔn)和新的訴求。首先，預(yù)算管理首當(dāng)其沖。例如突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，要進(jìn)一步增強(qiáng)預(yù)算編制的合法合規(guī)、科學(xué)真實(shí)和可操作性。其次，提升業(yè)務(wù)收入的緊迫性。目前公立醫(yī)院面臨著藥品和耗材加成取消、疾病診斷相關(guān)分類付費(fèi)的沖擊，醫(yī)院的發(fā)展如何走向高質(zhì)量高效率而引起的眾多壓力。在如此嚴(yán)峻的形勢(shì)下，醫(yī)院收入遭遇滑鐵盧，醫(yī)務(wù)人員收入明顯下降。在此形勢(shì)下增加醫(yī)療收入、實(shí)行成本管控、降低運(yùn)營(yíng)成本，有關(guān)增收節(jié)支等重要議題提上日程。再次，精細(xì)化管理的重要性和必要性顯而易見(jiàn)。綜上所述，由于嚴(yán)峻的外部環(huán)境和醫(yī)院內(nèi)部的嚴(yán)格要求，公立醫(yī)院開展精細(xì)化管理改革才能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)如何健全精細(xì)化管理以至于達(dá)到現(xiàn)代管理制度的要求，也是公立醫(yī)院管理改革的重點(diǎn)內(nèi)容。公立醫(yī)院不僅要“勒緊褲腰帶”過(guò)日子，還要知道“勒多緊”、重點(diǎn)“勒哪里”才能不影響醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，保持醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的正常開展。

4 新常態(tài)下內(nèi)控管理存在的問(wèn)題

4.1 對(duì)內(nèi)控制度的認(rèn)識(shí)不足

每個(gè)行業(yè)都有自身特點(diǎn)，醫(yī)院在醫(yī)療系統(tǒng)管理的歷史延續(xù)影響下，醫(yī)院的人員構(gòu)成主要是醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，其中決策者和管理者大多數(shù)也是醫(yī)護(hù)人員出身的，因此對(duì)企業(yè)管理不熟悉。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，私立醫(yī)院的崛起，新醫(yī)改的推動(dòng)下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式需要改變，需要適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展，內(nèi)控制度的重塑顯得非常重要，非常緊迫，但是目前醫(yī)院內(nèi)大多數(shù)人對(duì)內(nèi)部控制制度認(rèn)識(shí)不充分，以為內(nèi)部控制屬于財(cái)務(wù)管理，是財(cái)務(wù)人員的職責(zé)。其實(shí)這個(gè)認(rèn)識(shí)是非常片面的，內(nèi)控制度是系統(tǒng)的管理理念，涉及到醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的各方面，從人員構(gòu)成、藥物管理、科室之間的協(xié)作、風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部審計(jì)等等各方面與環(huán)節(jié)。但是由于對(duì)內(nèi)控制度認(rèn)知的不到位，導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)部控制管理基本是處于空白的狀態(tài)，內(nèi)控制度往往落得是在財(cái)務(wù)上報(bào)數(shù)據(jù)時(shí)的一個(gè)用語(yǔ)而已，尚未真正付諸實(shí)踐。此外，內(nèi)控制度的重塑需要醫(yī)院決策者與管理者非常大的決心，在醫(yī)療任務(wù)繁重的重壓下，大多數(shù)人重視培養(yǎng)醫(yī)療人才、應(yīng)用高科學(xué)技術(shù)醫(yī)療設(shè)備，但是對(duì)于建設(shè)內(nèi)控制度體系不重視。

4.2 原有體制不加強(qiáng)的遺留問(wèn)題

在原有的管理體制中，醫(yī)院的運(yùn)行是非常流暢，甚至相對(duì)其他行業(yè)是具有非常優(yōu)越性的，一方面工作得到社會(huì)的尊重，另一方面工資薪酬高。醫(yī)改之前，特別是在取消藥品加成之前，醫(yī)院的管理沒(méi)有加強(qiáng)，存在種種問(wèn)題，但是可以通過(guò)以藥養(yǎng)醫(yī)等方式進(jìn)行彌補(bǔ)，醫(yī)院內(nèi)耗嚴(yán)重、醫(yī)護(hù)隊(duì)伍散漫等問(wèn)題在高利潤(rùn)的藥品收入支持下并不凸顯，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益還是非常好的，在滿足于現(xiàn)狀的心態(tài)影響下，大多數(shù)的決策者或者管理人員是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)管理的意識(shí)的，對(duì)危機(jī)到來(lái)是反應(yīng)遲鈍的，更是沒(méi)有意識(shí)到內(nèi)控制度管理的重要性。在“頭痛治頭，腳痛治腳”的應(yīng)付式管理中，大多數(shù)醫(yī)院都是在缺失內(nèi)控制度體系管理的狀態(tài)下運(yùn)行。隨著醫(yī)改的全面推進(jìn)，醫(yī)院原有的優(yōu)勢(shì)不再凸顯，醫(yī)院原有的平衡被打破，大多數(shù)公立醫(yī)院都在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)沒(méi)有反應(yīng)過(guò)來(lái)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力不彰顯，運(yùn)行處于依靠政府補(bǔ)助的狀態(tài)下延續(xù)。

4.3 缺乏監(jiān)督制度

任何組織都需要內(nèi)部審計(jì)，醫(yī)院更是需要內(nèi)部審計(jì)。但是很多醫(yī)院沒(méi)有設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)部門，或者有些醫(yī)院雖然是設(shè)立了審計(jì)部門，但是并沒(méi)有發(fā)揮真正的審計(jì)監(jiān)督作用。內(nèi)控制度的建設(shè)、實(shí)施和加強(qiáng)都沒(méi)有專門且專業(yè)的部門牽頭負(fù)責(zé)，直接導(dǎo)致了內(nèi)部控制的“難產(chǎn)”，例如有些內(nèi)控只有制度并沒(méi)有落在實(shí)處地實(shí)施或者實(shí)施之后沒(méi)有監(jiān)督和評(píng)價(jià)，有些內(nèi)控實(shí)施過(guò)程進(jìn)展得很慢。

就目前所了解以及搜集的信息材料來(lái)看，目前越來(lái)越多的醫(yī)院成立了專門的審計(jì)部門，但是審計(jì)部門的人員構(gòu)成并未能夠?qū)崿F(xiàn)專業(yè)化和獨(dú)立性，似乎是為了達(dá)到設(shè)立科室解決人員就業(yè)問(wèn)題的目的而已。首先是審計(jì)人員并未能夠?qū)I(yè)化，人員文化學(xué)歷不高，現(xiàn)有的知識(shí)文化水平結(jié)構(gòu)未能勝任整個(gè)醫(yī)院的審計(jì)工作；其次工作人員構(gòu)成復(fù)雜，很多人都是所謂的社會(huì)關(guān)系戶，缺乏責(zé)任心，未能充分認(rèn)識(shí)到崗位的重要性，未能夠嚴(yán)格按照部門規(guī)章制度審查其他部門的執(zhí)行情況，人情味濃，不敢監(jiān)督、不會(huì)監(jiān)督，一些不好的風(fēng)氣未能及時(shí)提醒制止，導(dǎo)致醫(yī)院的風(fēng)氣不好。再次，醫(yī)院的不重視導(dǎo)致審計(jì)人員監(jiān)督工作推進(jìn)困難，很多科室之間是缺乏溝通，醫(yī)院各環(huán)節(jié)上的部門銜接不暢，導(dǎo)致內(nèi)控制度在實(shí)行的過(guò)程中受到阻礙多。最后，醫(yī)院原有的“大鍋飯”管理思維影響下，醫(yī)院的獎(jiǎng)懲機(jī)制沒(méi)有建立，工作做得好不好都是一個(gè)樣，沒(méi)有立體的評(píng)價(jià)衡量，容易打擊醫(yī)護(hù)工作者的積極性。

4.4 職責(zé)不清，管理混亂

醫(yī)院運(yùn)營(yíng)具有行業(yè)特點(diǎn)，公益性、非營(yíng)利性在大前提下，也要在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保有一席之地，因此內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜。人員構(gòu)成中，例如在稱謂上，有行政職能特點(diǎn)的，也有技術(shù)級(jí)別的特點(diǎn)，因此在內(nèi)部權(quán)責(zé)劃分上面顯得比較模糊，崗位職責(zé)難理清，工作量安排容易出現(xiàn)兩極分化，忙的很忙，閑的很閑。目前很多醫(yī)院都呈現(xiàn)私人領(lǐng)域的特點(diǎn)，指的就是很多醫(yī)院里院長(zhǎng)一人獨(dú)大，由于內(nèi)部監(jiān)督缺失，外部監(jiān)督不到位，導(dǎo)致醫(yī)院的內(nèi)控制度形同虛設(shè)，醫(yī)院的運(yùn)行好否是由院長(zhǎng)一個(gè)人說(shuō)了算，在這狀態(tài)下，內(nèi)控制度失去了本來(lái)的意義，成為服務(wù)個(gè)人私利的工具，引發(fā)醫(yī)護(hù)人員不支持內(nèi)部管理制度。

5 新常態(tài)下全面實(shí)施內(nèi)控管理的對(duì)策

5.1 引入現(xiàn)代企業(yè)管理理念，開展管理手段和方法的重建

公立醫(yī)院可以借鑒現(xiàn)代企業(yè)管理的先進(jìn)理念，設(shè)置運(yùn)營(yíng)管理部門，有助于整合信息，協(xié)調(diào)各臨床業(yè)務(wù)科室的內(nèi)部運(yùn)營(yíng)和服務(wù)收費(fèi)管理工作。四川大學(xué)華西醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、長(zhǎng)庚醫(yī)院等早就設(shè)立運(yùn)營(yíng)管理部門，設(shè)置專科專職的運(yùn)營(yíng)助理，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院也設(shè)置專職加兼職的運(yùn)營(yíng)助理，各個(gè)醫(yī)院都在探索不同的模式。運(yùn)營(yíng)管理部門不僅處理日常的運(yùn)營(yíng)分析工作，還將績(jī)效管理、資產(chǎn)管理、設(shè)備評(píng)估、醫(yī)保等多項(xiàng)工作納入一體化管理，極大地提高了日常業(yè)務(wù)效率。此工作模式對(duì)于推進(jìn)業(yè)財(cái)融合有著提質(zhì)增效的促進(jìn)作用。

5.2 全面實(shí)施預(yù)算管理，提高資金使用效率

新醫(yī)改的重壓推動(dòng)下，公立醫(yī)院想要做大做強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，那么必須切實(shí)推行全面預(yù)算。建立三級(jí)預(yù)算管理體系，在預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行控制、項(xiàng)目預(yù)算績(jī)效考核等環(huán)節(jié)壓實(shí)責(zé)任，實(shí)現(xiàn)真正意義上的預(yù)算管理，有助于提高醫(yī)護(hù)隊(duì)伍的積極性，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的效率。

5.3 加強(qiáng)全成本核算，夯實(shí)經(jīng)濟(jì)管理基礎(chǔ)

成本管理是關(guān)乎一個(gè)組織的存亡。公立醫(yī)院必須對(duì)醫(yī)療進(jìn)行全流程的全成本的管控，健全核算體系，加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)管理，加強(qiáng)內(nèi)部控制體系，對(duì)服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、精品項(xiàng)目、現(xiàn)有優(yōu)劣勢(shì)等都有系統(tǒng)性綜合性的核算和分析；根據(jù)藥品耗材的成本特點(diǎn)和醫(yī)療價(jià)值細(xì)化管理?xiàng)l例；明確職責(zé)分工，對(duì)臨床科室資源配置情況、設(shè)備效益運(yùn)營(yíng)情況、隊(duì)伍建設(shè)情況、人財(cái)物配置安排等情況，都要進(jìn)行全面的梳理和界定，統(tǒng)籌全院內(nèi)部資源進(jìn)行再配置，通過(guò)流程重塑，提高公立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。

5.4 調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加收入途徑

醫(yī)療改革影響著醫(yī)院的方方面面，特別是藥品和耗材加成的取消，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)發(fā)生翻天覆地的變化，例如藥房就從曾經(jīng)的利潤(rùn)中心變成如今的成本中心，這意味著藥學(xué)部工作模式轉(zhuǎn)變成藥學(xué)服務(wù)型和知識(shí)密集型，把如今的成本中心發(fā)展成未來(lái)的價(jià)值中心。以技術(shù)服務(wù)收入為主將是醫(yī)改所要體現(xiàn)的真正意義，真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值和醫(yī)療行業(yè)的價(jià)值，因此醫(yī)院要充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)改的本質(zhì)意義，大力拓展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目。例如2020年12月，國(guó)家多部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》，要求大力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，此舉不僅提高了診療活動(dòng)的效率，更為醫(yī)院增加醫(yī)療收入創(chuàng)造了機(jī)會(huì)和條件。

5.5 規(guī)范價(jià)格行為，加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理

公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位，具有公益性，承擔(dān)著多重職責(zé)，更要強(qiáng)化價(jià)格管理，規(guī)范業(yè)務(wù)和價(jià)格行為，嚴(yán)格要求醫(yī)療隊(duì)伍服務(wù)行為，嚴(yán)禁不合理收費(fèi)和過(guò)度使用耗材等行為。績(jī)效管理要體現(xiàn)“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”的精神，綜合客觀科學(xué)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，通過(guò)績(jī)效考核，規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療水平和質(zhì)量、加快醫(yī)院整體的運(yùn)營(yíng)效率。

6 總 結(jié)

總之，在新常態(tài)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)下，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)全面分析自身現(xiàn)狀，不僅要分析當(dāng)前存在困難的原因還要考慮長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展所面臨的問(wèn)題，尋求解決措施，積極探索全面實(shí)施內(nèi)部控制管理之道，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系全面有效實(shí)施，同時(shí)成本管理、績(jī)效管理和經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)齊頭并進(jìn)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)運(yùn)營(yíng)管理的全流程管控和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，提升運(yùn)營(yíng)管理和精細(xì)化管理水平，推進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)持續(xù)恢復(fù)和高質(zhì)量發(fā)展，為健康中國(guó)貢獻(xiàn)更大力量。