醫(yī)保住院費(fèi)用按病組分值付費(fèi)的實(shí)踐

■羅 昭

（銀川市社會保險事業(yè)管理中心）

我國老齡化時代即將到來，醫(yī)療保險越來越難以保持短期和長期的收支平衡。我國目前的醫(yī)保支付方式，逐步引進(jìn)DRG這一新的管理工具，開始實(shí)行DRG支付方式改革，促使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識，實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。將以患者為中心、提高醫(yī)療保險基金使用率，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高服務(wù)效率、規(guī)范診療行為、優(yōu)化臨床路徑，使醫(yī)保管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保購買談判、財(cái)務(wù)收支平衡，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)。

2019年國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委財(cái)政部、財(cái)政部和國家中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），通知提出要深化醫(yī)保支付方式改革，加快推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)工作。為此，我市在總結(jié)2015年至2020年醫(yī)保按病種分值付費(fèi)（DIP）管理辦法實(shí)行經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，建立符合本地實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的，住院費(fèi)用按病組分值付費(fèi)（DRG）體系，推行按病組分值付費(fèi)改革。

1 DRG的基本理念

DRG分組的基本理念是：疾病類型不同，應(yīng)該區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，也應(yīng)區(qū)分開。而且，DRG關(guān)注的是“臨床過程”和“資源消耗”兩個維度，分組結(jié)果要保障同一個DRG內(nèi)的病例臨床過程相似，資源消耗相近。為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念，疾病類型通過疾病的“診斷”來辨別；治療方式通過“手術(shù)或操作”來區(qū)分；病例個體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重（新生兒病例）、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來反映。

相同疾病診斷根據(jù)治療方式、合并癥與并發(fā)癥不同，分別劃入不同組別。例如：主診斷為“局灶性小腦損傷（ICD-10編碼S06.300x002）”，在具體分組中，如果進(jìn)行外科手術(shù)治療，則入組“腦創(chuàng)傷開顱術(shù)”；如果只是內(nèi)科治療，則根據(jù)合并癥與并發(fā)癥，入組“顱腦閉合性損傷”。

不同疾病診斷，治療相似、資源消耗相近，也可分入同一組。例如：局灶性小腦損傷（ICD-10編碼S06.300x002）”、“局灶性大腦挫裂傷”（ICD-10編碼S06.300x081）、“局灶性小腦挫裂傷”（ICD-10編碼S06.300x082）、“創(chuàng)傷性腦血腫”（ICD-10編碼S06.302）等病種，如果都是行外科手術(shù)治療，則都入組“腦創(chuàng)傷開顱術(shù)”。

2 DRGs付費(fèi)政策的意義

2.1 總額預(yù)算

醫(yī)保管理的總原則是保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，這是基金預(yù)算的總要求，在年初的基金預(yù)算方案里，要明確按病種分值的預(yù)算額度，并要向社會公布（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍），告訴大家年度住院基金支付的總盤子（蛋糕是多大）。

2.2 激勵約束機(jī)制

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余獎勵，虧損醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)；②強(qiáng)化費(fèi)用控制，促進(jìn)合理診療，設(shè)立四項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，核心就是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制，擠掉醫(yī)療費(fèi)用中的不合理的水分，激勵醫(yī)院合理診療，激發(fā)醫(yī)院控制成本的內(nèi)在動力，“省下的就是賺來的”。引導(dǎo)因病施治，回歸醫(yī)療本真。

2.3 照顧特殊病例

住院費(fèi)用過低的病例據(jù)實(shí)結(jié)算，費(fèi)用過高的病例，過高部分據(jù)實(shí)結(jié)算。

2.4 促進(jìn)分級診療

設(shè)立基礎(chǔ)病種，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位（行業(yè)部門要求），將在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療占比較大的病組確定為基礎(chǔ)病種，不論醫(yī)院級別同病同分，同病同價，助推分級診療秩序形成，體現(xiàn)保基本、強(qiáng)基層，體現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動。

2.5 保障參保人員待遇享受權(quán)益

首先參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不受結(jié)算制度影響，只是結(jié)算醫(yī)院的方法變了；其次設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用最低平均醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo)，低于指標(biāo)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用，會在結(jié)算時產(chǎn)生扣款，以此促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)保目錄外費(fèi)用，保障參保人員報(bào)銷待遇。

2.6 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量

結(jié)合國家醫(yī)保局“貫標(biāo)”工作，進(jìn)一步要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)準(zhǔn)確完整地上傳病案數(shù)據(jù)，病案數(shù)據(jù)上傳不準(zhǔn)確，會導(dǎo)致病例入組錯誤，病例賦分就會不正確。規(guī)范準(zhǔn)確的病案數(shù)據(jù)還會為今后醫(yī)保更為精細(xì)化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 DRG付費(fèi)的改革過程

3.1 DRGs的制定

2020年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）要求大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。我市參照《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案（1.0 版）》，在國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）中26個主要診斷分類（MDC）和376個核心分組（ADRG）基礎(chǔ)上，完整準(zhǔn)確提取2017—2019年度結(jié)算的病案數(shù)據(jù)，病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量是結(jié)算病例能否入組以及入組是否合理的關(guān)鍵因素，我市在實(shí)施按病種分值付費(fèi)過程中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案數(shù)據(jù)完整性及準(zhǔn)確性提出了要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)對付費(fèi)方式改革，均加強(qiáng)了病案管理。在此基礎(chǔ)上，提取2017年至2019年三年的出院病案數(shù)據(jù)，并進(jìn)行清洗、整理，為精準(zhǔn)開發(fā)分組器，打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3.2 學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)

2020年初，市醫(yī)療保障局赴浙江金華市、廣西柳州市學(xué)習(xí)“取經(jīng)”，實(shí)地調(diào)研金華以按DRG付費(fèi)為核心，綜合運(yùn)用總額預(yù)算、疾病分組、點(diǎn)數(shù)計(jì)分等多元復(fù)合式付費(fèi)改革方式以及柳州市的DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)政策及做法，分析出可供借鑒的成功經(jīng)驗(yàn)，使我市改革少走彎路。

3.3 充分論證廣泛聽取各方意見

政策起草過程中，反復(fù)征求相關(guān)部門意見建議，組織衛(wèi)健、財(cái)政、全市醫(yī)保行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及60多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了論證，采取現(xiàn)場討論、市政府網(wǎng)站公示等多種形式充分征求意見。通過政策討論，既能夠廣泛聽取意見，又使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步了解按病組分值付費(fèi)改革。

3.4 精心組織開發(fā)分組器

直接對標(biāo)國家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)庫、結(jié)算清單、分類與代碼，以國家標(biāo)準(zhǔn)作為分組工具，將病例分入26個診斷大類（MDC）、326個核心組（ADRG），形成符合本市實(shí)際的515個細(xì)分組（DRGs），保證了數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)化。

3.5 制定按病組分值付費(fèi)的方法

先通過測算近三年的結(jié)算數(shù)據(jù)，利用各病組之間平均費(fèi)用比例關(guān)系，計(jì)算出每個細(xì)分組（DRGs）的標(biāo)準(zhǔn)分值；再根據(jù)每個出院病例費(fèi)用與平均費(fèi)用的倍數(shù)關(guān)系及入組病組的標(biāo)準(zhǔn)分值，計(jì)算出出院病例的所得分值；然后按監(jiān)測指標(biāo)、等級系數(shù)等，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得分值進(jìn)行調(diào)整；最后根據(jù)醫(yī)保支付總額及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值情況，得出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付金額。

3.6 提前改造數(shù)據(jù)接口

為了確保2021年度病組分值付費(fèi)政策的順利實(shí)施，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國家醫(yī)療保障結(jié)算清單（編碼）實(shí)施要求，提前完成了醫(yī)院端數(shù)據(jù)接口改造工作，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時準(zhǔn)確地上傳病案數(shù)據(jù)。

3.7 政策出臺及培訓(xùn)

2021年初，銀川市政府辦公室下發(fā)《銀川市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險按病組分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法（試行）的通知》（銀政辦規(guī)發(fā)〔2021〕3號），標(biāo)志我市按病組分值付費(fèi)方式改革政策正式實(shí)施。政策出臺后，市醫(yī)保局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)又進(jìn)行了多批次培訓(xùn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分熟悉政策，提高病案管理水平，掌握軟件操作。

我市在2015年-2020年已經(jīng)實(shí)施的按病種分值付費(fèi)政策基礎(chǔ)上準(zhǔn)備進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，將DRG和DIP有機(jī)結(jié)合。同為測算分值，然后計(jì)分付費(fèi)，大的模式一致，我市有成熟經(jīng)驗(yàn)，并且按病種分值付費(fèi)已經(jīng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行了規(guī)范要求，為進(jìn)行更為精細(xì)的按病組分值付費(fèi)改革打下堅(jiān)實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)；我市這次優(yōu)化調(diào)整并不是推倒重來，另起爐灶，而是繼續(xù)延用過去付費(fèi)方式中好的經(jīng)驗(yàn)做法，比如說全市整體推進(jìn)、分值計(jì)算方法、監(jiān)測指標(biāo)與分值倍數(shù)的使用、設(shè)定最低醫(yī)保費(fèi)用占比，又有改革創(chuàng)新，比如以病組計(jì)分，推出基礎(chǔ)病組，檢測指標(biāo)權(quán)重調(diào)整，使改革既有延續(xù)性，繼承了過去好的做法，又有創(chuàng)新突破。

4 DRGs付費(fèi)政策運(yùn)行成效

4.1 次均住院費(fèi)用增長率得到有效控制

今年1-11月份，我市辦理出院的參保患者22萬余人次，按病組分值付費(fèi)方式結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用12.2億元，參保職工住院次均費(fèi)用11272.67元，較上年同期上升1.03%，參保居民住院次均費(fèi)用8764.98元，較上年同期上升3.34%；與去年同期相比，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用增長平穩(wěn)，總體得到了有效控制。

4.2 結(jié)算資金向低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流

今年1-11月，三級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算金額占比下降，結(jié)算資金明顯向低級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流，新政策效應(yīng)顯現(xiàn)。

4.3 多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)盈利

今年1-11月，在分值結(jié)算額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌發(fā)生額總量基本相當(dāng)?shù)那闆r下，結(jié)算的76家職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有58家分值結(jié)算金額高于實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)盈利，占76.32%；結(jié)算的79家居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有60家分值結(jié)算金額高于實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)盈利，占75.95%。

5 DRGs付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)

5.1 管理更為精準(zhǔn)

按疾病診斷分組，既將疾病診斷及治療手段相似、治療費(fèi)用相近的病種劃歸一組，又將同種病種根據(jù)治療手段、并發(fā)癥及合并癥、疾病嚴(yán)重程度、年齡等因素進(jìn)行區(qū)分，較按我市之前實(shí)行的按病種分值付費(fèi)更為科學(xué)、客觀、公平、合理。既能體現(xiàn)分值結(jié)算的多勞多得(看的病人多,得的分多,獲得的錢數(shù)越多),又能體現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組優(yōu)勞優(yōu)酬(病種越難、越復(fù)雜,分值計(jì)算越精確、得分越高)。

5.2 疾病診斷覆蓋面廣

按病組分值付費(fèi)原則上可覆蓋除特殊疾病（例如精神類疾病）外的所有疾病診斷，改變了過去我市因病種數(shù)量少無法賦予標(biāo)準(zhǔn)分值，導(dǎo)致無標(biāo)準(zhǔn)分值病例比例過高的情況。2021年1-11月，我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例入組率超過98%。

5.3 減少管理成本

一方面，按病種分值付費(fèi)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對容易串換診斷來套取高分值，按疾病診斷相關(guān)分組將同類病種治療手段相似的劃為一組，基本可以杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了“得分”而串換病種診斷的情況，更便于醫(yī)保部門監(jiān)管；另一方面，按疾病診斷相關(guān)分組以病組為單位，相對于數(shù)千甚至上萬的病種數(shù)量，大大減少了“單位”的數(shù)量，降低了結(jié)算管理成本。

5.4 進(jìn)一步助推分級診療

制定基礎(chǔ)病組目錄，基礎(chǔ)病組不設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，將不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些常見病、多發(fā)病病組統(tǒng)一賦分，這樣真正達(dá)到常見病、多發(fā)病在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同分值”，可以進(jìn)一步助推分級診療。

5.5 改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展模式

按病組分值付費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者疾病嚴(yán)重程度、治療手段等因素賦予相應(yīng)分值，在相同條件下，耗費(fèi)醫(yī)療資源越少，得分效率越高，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必會加強(qiáng)質(zhì)效管理，從過去粗放式規(guī)模擴(kuò)張模式，轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式服務(wù)質(zhì)量發(fā)展模式。

5.6 提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平

按病組分值付費(fèi)作為醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容，涉及到醫(yī)院的“錢袋子”，醫(yī)院必將重視和運(yùn)用DRGs作為提升運(yùn)營績效的主要工具，能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。同時，按病組分值付費(fèi)進(jìn)一步要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案管理，真實(shí)準(zhǔn)確完整地上傳病案數(shù)據(jù)，既提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理水平，又可以為今后醫(yī)保更為精細(xì)化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

6 展 望

DRGs付費(fèi)方式是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、提高醫(yī)院服務(wù)能力、節(jié)約醫(yī)療資源消耗的方式之一。要更好的發(fā)揮DRGs付費(fèi)方式在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用，就要以云平臺架構(gòu)、人工智能、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合按病組分值支付方式，建立一套具有特色的基金監(jiān)管體系。

在原有智能監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上，將病組分值付費(fèi)納入其中實(shí)施監(jiān)控，同時研發(fā)適應(yīng)病組分值付費(fèi)所需的專門系統(tǒng)（如：編碼校驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)知識庫和醫(yī)保政策規(guī)則系統(tǒng)），對運(yùn)行過程“全鏈條”進(jìn)行監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)這一監(jiān)管機(jī)制，需要有規(guī)范的信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，完善的管理制度作保證，周密的軟件系統(tǒng)以支撐，清晰的預(yù)決算方案保平穩(wěn)，精細(xì)化的監(jiān)督管理護(hù)航程（重點(diǎn)是日常的事前、事中、事后監(jiān)管與糾正）。