醫養結合理念下延續護理在養老機構中的研究現狀

徐 翠，吳培香，于 莉，肖利允

（1.山東中醫藥大學護理學院，山東250355；2.山東中醫藥大學第二附屬醫院）

隨著人口老齡化、高齡化發展，我國失能、半失能、老年人及慢性病老年人、空巢老年人的規模持續上升，老年人就診數量也在不斷增加[1]。大部分老年人在門診或住院治療后仍選擇返回養老機構或家庭生活，需要進行延續性護理以維持和改善預后，對醫療資源提出了更高的要求。“醫養結合”作為一種同時具有“醫療”和“養老”的新型養老模式，可以滿足老年群體不同的需求。但我國社會服務發展相對滯后，養老服務供需矛盾突出。醫療機構與養老機構功能相互獨立，場所分離，老年人常見病、多發病治療護理問題及失能、半失能老人的照顧問題，困擾著養老機構。延續護理通常是指從醫院到家庭的延續護理，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導。在醫養結合養老機構實施延續護理是確保老年病人出院后仍能得到持續性臨床護理的一種模式，是臨床護理的延伸，是集醫療、護理、養老、康復、精神慰藉等為一體的全方位照護形式，其最終目的是為了提高老年人的生存質量。現將在醫養結合養老理念下養老機構開展延續性護理的進展綜述如下。

1 醫養結合養老模式

醫養結合養老模式研究已成為國內老齡化問題研究的新熱點。目前，我國醫養結合養老模式主要分為在養老機構中增加醫療機構、養老機構與醫療機構的合作、醫療機構向醫養結合機構轉型3 種形式[2]。《“健康中國2030”規劃綱要》[3]明確提出，推動醫養結合，為老年人提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料、安寧療護一體化的健康和養老服務。國內對于醫養結合養老模式的探索主要集中在必要性分析、內涵概念、路徑探索、問題及對策研究、區域性案例分析5個方面[4]。總體來說，國內關于醫養結合養老模式研究還僅限于理論分析、推理和探討階段，尚未形成統一的醫養結合養老模式管理機制、籌資模式和保障政策。相較于國內，國外沒有醫養結合概念，醫養結合相關服務的研究主要表現為對長期護理保險的研究，運用保險的方式對美國健康學會界定的功能性損傷、需要持續性服務的病人，產生的費用進行分擔給付的一種制度[5]。

2 醫養結合養老機構延續性護理的必要性

醫養結合鼓勵醫療衛生機構與養老機構合作。老年人由于疾病特點，出院時僅僅是病情穩定或緩解，返回養老機構后，仍舊面臨著較高的護理需求。而我國養老機構中配備醫療衛生部門和專業醫療服務人員比例不超過60%，醫護人員中經過專業系統培訓和取得護理資格證書的比例不超過30%，且大多數養老機構不愿接受失能、半失能的老年人[6]，難以提供專業化的醫護服務，不能滿足老年人對長期照護和康復服務的需求。萬祖熔[7]調查中也證實，老年人對醫養結合養老機構護理服務總體需求較大，主要集中在專業護理服務和基礎生活護理需求。而延續性護理尤其針對有較高再入院率或出院后對護理仍有較高需求的病人。國外調查中表明，出院病人以出院前和出院后2 周內對延續性護理需求最為迫切[8]。國內研究也指出，出院病人中愿意選擇出院后繼續接受延續性護理服務的占75.71%[9]。醫養結合理念下進行延續護理能極大地提高老年慢性病病人對護理服務的滿意度及遵醫囑率，降低二次入院率，改善生活質量[10?11]。通過延續護理能夠長期、有效、遠程地為老年人養老照護提供指導與管理，提升養老機構護理服務的專業性與針對性，改善老年人生活質量及身心健康。

3 醫養結合養老機構延續性護理的形式和內容

3.1 出院計劃形式 出院計劃是保證病人從一個健康機構順利轉到另一個機構或家庭的一系列活動，是包括醫生、護士、社會工作者和其他專業人員在內的多學科合作過程，其目的是改善連續性照護服務，形式上是住院照護計劃的延續[12]。Askim 等[13?14]研究中均說明，出院當日多學科團隊同照護者結合評估結果修訂完善，通過提供健康指導、相關康復環境和危險因素的評估，制訂個性化的出院計劃，根據需要進行出院后隨訪。核心內容在于評估和明確病人的健康需求。胡永瓊等[15]研究也證實，應用出院計劃其結果能提高病人滿意度及自我護理能力，改善生活質量。制訂并實施有效的出院計劃其根本在于保障出院病人得到必要的連續護理、滿足康復護理需求。

3.2 健康教育形式 主要以出院時健康教育與出院后隨訪為主。健康教育手段以講座、手冊、光盤等為主；出院后通過電話隨訪、訪視、專科護士門診、隨訪、網絡互動平臺如微信公眾號提供用藥、飲食、作息、疾病康復指導[16?17]。這些延續護理措施一定程度上改善了病人的健康結局，但老年病人由于年齡、文化、疾病嚴重程度等的不同，對延續護理內容的需求也存在差異性，導致服務缺乏個體化[18]，應制定個體化健康教育對策。

3.3 延續護理管理形式 成立延續護理管理小組和延續性護理服務中心，搭建延續照護平臺,建立醫院機構雙向轉診制度。多學科合作團隊成員來自不同學科、不同醫療機構，包括醫生、康復治療師、護理人員、心理治療師、營養師等，還有來自社會保障部門的社工志愿者及來自社區的初級衛生保健人員。王俊星等[19]搭建“醫院?社區?居家”的延續照護平臺，建立雙向轉診通道，很好地貫徹了“上下聯動、延續照護、多方協作”這一概念。平臺內小組成員對病人綜合評估后根據其疾病康復進程、疾病發展趨勢及康復指南和循證醫學證據，制訂延續護理服務方案并監督方案落實，管理疾病風險因素與并發癥。張錦鋒等[20]也對肺癌胸腔鏡術后病人應用“醫院?社區一體化”模式，證明干預組各方面明顯優于對照組。

3.4 個案管理形式 在連續性照護過程中，專科護士或其他專業人員作為整個連續性照護實施的關鍵人物（即個案管理師），能夠使病人住院治療和出院后均可得到很好的照護，與傳統管理模式相比，縮短治療時間和康復時間，是照護連續性的體現。Mayo 等[21]研究表明，個案管理師為出院計劃的制定和早期出院支持提供信息，評估病人居住環境及可能存在的危險因素，病人出院后，根據病人的具體病情，同延續小組人員協作，實行訪視或電話隨訪。李雪鋒[22]研究也證實，病人管理中實施個案管理模式具有應用價值。

4 醫養結合養老機構延續性護理效果評價

4.1 優勢 醫養結合的延續護理有機融合了醫、養、護，有效利用專業的醫院護理作為紐帶，建立以醫院、養老機構及病人家屬為組成部分的護理體系，降低老人的孤獨感與二次住院率，切實提高了老年人的自我生活能力與生活質量[23]。雖然目前我國延續護理模式處于起步階段，但衛生服務體系和基礎設施建設日益健全，社區和醫院之間的雙向轉診制度和慢性病的管理逐漸規范[24?25],并且國家對社區衛生保健的投入逐年加大，養老機構老年人出院后康復設施建設也不斷完善。王萍等[26?27]研究均指出，在醫養結合養老機構實施綜合延續護理能夠減輕老年人經濟負擔，改善臨床指標，節約醫療資源，提高老年人生活自理能力、生存質量和幸福度。由此可以看出，實施延續性護理模式已是目前提高老年病人生活質量、降低疾病復發率等方面至關重要的環節。

4.2 存在的問題 目前醫養結合延續護理模式應用較多的是“醫院?社區?家庭”，而單純的“醫院?養老機構”延續護理模式較為少見。孫曉等[28]研究指出，與國外延續性照護模式相比，我國還存在一定差距。程亮[29]在研究中也具體指出，政策支持不足、資金缺乏、醫保結算尚未實行是制約養老機構發展醫養結合的阻礙。崔玲玲等[30]在對醫養結合養老機構存在問題的系統評價中也提到，醫療機構和養老機構多重管理、部門壁壘尚未打破，人力資源匱乏，老年護理專業人才缺乏，養老機構及床位存在很大缺口，醫療設備不全并且缺乏統一的醫療保險報銷規范。

5 建議

5.1 積極發揮政府的引導管理作用 發揮政府主導作用，健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，強化醫養結合跨部門協作策略，整合養老機構、醫療機構、居家養老服務等各種資源，建立從醫院到社區衛生服務和養老機構的連續照護體系，提高其基本醫療服務能力；發展與完善醫養結合長期護理保險機制，確保規范化、標準化服務供給體系；在人力資源配備、設施配置、等級評定、照護質量標準、入住老人健康及功能狀態的綜合評估等方面建立標準化體系。

5.2 創新醫養融合人才培養及管理機制 針對養老機構護工普遍存在文化程度低、專業技術水平低、工作強度大、流動性強等問題[31]，鼓勵并依托高校建立養老機構人才管理培訓基地，實施工作人員專門培訓，成立質量提高小組，并提供不間斷咨詢。強化學科與人員構成，建立以延續性護理人員為核心的綜合性團隊，納入衛生部門統一管理，充實醫養結合人才隊伍。

5.3 醫院與養老機構延續性護理溝通網絡的運行

耿桂靈等[32]研究指出，“醫院?社區?家庭(或養老機構)”信息聯動平臺的建立是必要的，通過信息化的網絡連接提供養老福利的多個部門(政府、市場和家庭)，招納社會力量，拓寬養老服務范圍。謝誠誠等[33]研究表明，建立醫院與養老機構護理溝通網絡平臺具有一定的可行性。出院后入住養老機構的老年人，常規手段的延續性護理難度較大且效果難以保證，因此，以電子信息技術為平臺，建立一種區域范圍內醫院與養老機構延續性護理溝通網絡，可以提高延續性護理的安全性、專業性，豐富延續性護理的工作方式，保障老年人的生命健康。

5.4 探索標準化護理語言在養老機構中的應用 醫養結合鼓勵醫療衛生機構與養老機構合作，老年人在不同機構間轉診，需要機構間信息溝通與共享。大數據平臺收集及輸出護理信息需要統一規范標準，也就是標準化的護理語言，以此來實現在不同病人、科別、醫院間溝通的目標，實現護理數據共享。杜佳敏等[34]介紹了與養老有關的標準化的護理語言NNN 鏈接[護理診斷（NANDA?I）、護理結局分類（NOC）和護理措施分類（NIC）]、國際護理實踐分類（ICNP）、臨床護理分類（CCC）、奧馬哈系統的發展史，指出其在養老服務中應用的可行性。可初步考慮嘗試以奧馬哈的問題分類系統為框架，結合NNN 鏈接中的護理診斷，并與護理措施和護理結局鏈接，形成適用于我國養老機構的標準化護理語言，實現“互聯網+”下最大效益的醫養結合。

6 小結

綜上所述，基于醫養結合理念下的養老機構延續護理模式的構建，結合了醫療護理與養老服務，有助于提高老年人的治療依從性，改善臨床生理指標，降低再住院次數，提高老年人的幸福感、社會支持和生存質量，同時改進養老機構服務質量。而目前“醫院?養老機構”延續護理還處于起步階段，影響延續護理順利實施的因素有很多，因此，在完善我國醫療體制改革的大前提下，借鑒國外延續護理的經驗，進一步加強護理人員的業務素質，建立多學科、多專業團隊延續護理模式服務，體現延續性人文護理，努力探索適合中國養老機構的延續性護理模式，實現人口健康老齡化。