體位調整聯合加壓沖洗對腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中沖洗效果的影響

王敏丹, 王 宏, 韓文娟, 蔣瑩瑩, 朱文英, 陸玉芬, 韓小云

(1. 南京醫科大學附屬蘇州醫院 手術室, 江蘇 蘇州, 215000;2. 蘇州大學附屬第三醫院 護理部, 江蘇 常州, 213000)

子宮內膜異位癥(EMs)在育齡婦女中的發病率較高，且呈上升趨勢，其中卵巢子宮內膜異位囊腫最為常見，占所有子宮內膜異位囊腫的80%以上[1]。子宮內膜異位囊腫雖是良性疾病，但具有浸潤、增殖、再生、轉移等惡性生物學行為，惡變率約為1.0%[2], 并可引起痛經、月經紊亂、盆腔疼痛等癥狀[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術已成為子宮內膜異位囊腫患者的首選治療方式，其可剝除絕大多數囊腫，但很少能夠完整剝除囊腫[4]。若術中囊腫出現破裂，流出的液體將很難完全清除，此外殘留病灶也會在體內急速生長引起復發[5]。因此，選擇正確的沖洗方法有效清除盆腔內黏附的囊液，對于減少盆腔脫落內膜細胞殘留和降低內膜細胞擴散種植概率尤為重要。相關研究[6]發現，局部少量多次沖洗并結合體位調整可減少胃癌根治術中的脫落腫瘤細胞殘余，進而防止腹盆腔種植轉移。另有研究[7]指出，每平方英寸組織給予250～400 mmHg壓力沖洗是理想的，過高的壓力可通過加重組織損傷和水腫使感染率增高。糖類抗原125(CA125)、血管內皮生長因子(VEGF)在EMs的發生與發展過程中發揮著重要作用，且其在腹腔液中的變化相較血液中更加靈敏，對于監測EMs患者病情進展和局部病灶復發具有良好的參考價值[8]。本研究探討體位調整聯合加壓沖洗對腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術中沖洗效果以及患者腹腔液CA125、VEGF水平的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京醫科大學附屬蘇州醫院2020年12月—2022年3月于全身麻醉下行腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除手術的66例患者作為研究對象。納入標準: ① 年齡≥18歲者; ②經癥狀、體征、腹部B超檢查結果等確診，符合卵巢子宮內膜異位囊腫診斷標準[9]者; ③囊腫直徑4～10 cm者; ④符合腹腔鏡手術指征[10]者。排除標準: ① 合并其他腫瘤者; ② 伴有急性或慢性盆腔炎者; ③ 合并凝血功能失調、肝腎功能障礙者。脫落標準: ① 手術暫停; ② 術中改為開放手術; ③ 盆腔散在分布異位病灶; ④ 術后病理診斷非卵巢子宮內膜異位囊腫。按照隨機數字表法將66例患者分為對照組和觀察組，每組33例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者均簽署知情同意書。2組患者年齡、體質量指數、囊腫直徑和手術時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05), 資料均衡可比，見表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 手術方法

所有手術均由同一組婦科醫生、護士、麻醉醫生完成。2組患者的術前準備一致，手術均取仰臥位、全身麻醉和三孔腹腔鏡操作方法，氣腹建立完成后，先采集2組手術患者氣腹建立后腹腔液標本20 mL, 隨后改變手術體位為頭低腳高30 °體位，開始手術。剝除過程中若囊腫發生破裂，手術醫生應及時使用吸引器吸出囊液，待標本取出、卵巢縫合且確認卵巢創面沒有活動性出血后，準備沖洗。

1.3 沖洗方法

1.3.1 對照組: 采用常規沖洗方法，即保持頭低腳高位，用1 000 mL生理鹽水對腹腔和盆腔各部位進行沖洗，將手術床調回平臥位，吸盡沖洗液。

1.3.2 觀察組: 在對照組沖洗基礎上，沖洗時調整手術體位，且沖洗全程使用加壓袋加壓沖洗，壓力設置為300 mmHg。① 保持頭低腳高位，用500 mL生理鹽水全腹腔加壓沖洗; ② 調整體位為頭高腳低30 °體位，使沖洗液流入盆腔，徹底吸引; ③ 保持頭高腳低30 °體位，用500 mL生理鹽水加壓沖洗盆腔，吸盡沖洗液。

1.4 觀察指標

巡回護士于氣腹建立完成后、沖洗結束后分別收集患者腹腔液，并檢測腹腔液CA125、VEGF水平。腹腔液收集方法如下: ① 氣腹建立完成后, 2組患者均取頭高腳低30 °體位，手術醫生用0.9%生理鹽水50 mL沖洗盆腔，用吸引器吸凈盆腔最低位腹腔液。巡回護士取下1號吸引器引流袋，更換2號吸引器引流袋，用注射器抽吸1號引流袋內腹腔液20 mL, 分別向2個一次性清潔干燥密封容器中注入10 mL, 用于檢測氣腹建立完成后腹腔液CA125、VEGF水平。② 沖洗全部完成，待沖洗液吸盡后，巡回護士取下2號吸引器引流袋，更換3號吸引器引流袋, 2組患者均取頭高腳低30 °體位，手術醫生再追加50 mL生理鹽水沖洗盆腔，用吸引器吸凈盆腔內沖洗液。巡回護士用注射器抽吸3號引流袋內腹腔液20 mL, 分別向2個一次性清潔干燥密封容器中注入10 mL, 用于檢測沖洗結束后腹腔液CA125、VEGF水平。

1.5 統計學分析

2 結 果

2.1 腹腔液CA125水平比較

氣腹建立完成后(干預前), 2組患者腹腔液CA125水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 沖洗結束后(干預后), 2組患者腹腔液CA125水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組干預前后腹腔液CA125水平差值大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時點腹腔液CA125水平比較[M(P25, P75)] U/mL

2.2 腹腔液VEGF水平比較

氣腹建立完成后(干預前), 2組患者腹腔液VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 沖洗結束后(干預后), 2組患者腹腔液VEGF水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 觀察組干預前后腹腔液VEGF水平差值大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔液VEGF水平比較[M(P25, P75)] pg/mL

3 討 論

EMs患者異位病灶種植處的腹膜被破壞，導致大量CA125抗原進入血液循環，且腹腔液中CA125水平顯著升高，故CA125是EMs的診斷標志物之一[11-12]。二聚體糖蛋白VEGF具有強效特異性，在新血管形成過程中起著關鍵作用，可為異位內膜發育和增殖提供有利條件，并促進EMs疾病進展[13]。腹腔液CA125、VEGF水平降低提示異位的內膜病灶已被清除，可用于評價EMs治療有效性和監測復發情況[14]。本研究結果顯示，干預前, 2組患者腹腔液CA125、VEGF水平比較，差異無統計學意義(P>0.05); 干預后, 2組患者腹腔液CA125水平均低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。由此證實，術中反復沖洗可清除脫落細胞[15], 有助于改善腹腔、盆腔內部微循環，與張鳳等[16]研究結果一致。此外，觀察組干預前后腹腔液CA125、VEGF水平差值均大于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 表明觀察組采用的沖洗方法更易于將盆腔內脫落的內膜細胞沖洗干凈，與相關研究[17]結果一致。

目前，關于EMs手術腹腔沖洗的研究[18-23]主要集中于沖洗液的選擇方面，對于腹腔沖洗方式的研究尚較少見。腹腔沖洗法可以有效清除腹腔內腫瘤脫落細胞，在手術結束前使用大量沖洗液沖洗可減少腫瘤脫落細胞數量，其作為一種無瘤技術已被臨床人員普遍認可[15]。國外研究[19]發現，沖洗清除的細菌數量與組織表面承受的壓力呈正相關，加壓沖洗可顯著降低污染組織的感染率。加壓沖洗有利于對黏附在臟器表面的血塊、污物及盆腔隱匿部位的內膜脫落細胞進行沖刷，而體位調整可將沖洗液局限在盆腔，便于吸引，從而減少殘留。本研究中，加壓袋沖洗壓力設置為300 mmHg, 沖洗效果比較理想，與相關報道[7]結論相符。由此表明，本研究將體位調整聯合加壓沖洗應用于腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，減少了盆腔中脫落的內膜細胞殘留，降低了內膜細胞的擴散種植概率。

綜上所述，將體位調整聯合加壓沖洗方法應用于腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，可降低腹腔液CA125、VEGF水平，減少盆腔中脫落的內膜細胞殘留，降低內膜細胞的擴散種植概率，建議在臨床推廣應用。