輸尿管體外沖擊波碎石術與輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床效果

陳 赟

（于都縣人民醫(yī)院外科，江西 贛州 341000）

輸尿管結石患者因未能及時治療而引發(fā)各類并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量[1]。臨床常規(guī)采用體外沖擊波碎石術（extracorporeal shock wave lithoripsy，ESWL）進行治療，其療效、安全性也得到臨床廣泛認可。近年來隨臨床醫(yī)學技術的發(fā)展、進步，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術（ureteroscopic pneumatic lithotripsy，URSL）因其具有微創(chuàng)、安全、高效的特性也逐漸應用于臨床[2，3]。研究表明[4]，輸尿管結石中約有70%的結石位于下段，上段較為少見。而截至目前，臨床關于輸尿管結石的治療方案尚無統(tǒng)一標準。基于此，本研究以輸尿管上、中、下段結石患者為例，探究ESWL、URSL治療輸尿管不同部位結石的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年10月于都縣人民醫(yī)院收治的66例輸尿管結石患者。納入標準：①年齡＞18歲；②存在腰腹部絞痛，伴隨血尿等癥狀；③神志清晰，溝通順暢。排除標準：①同時參與另一研究；②存在凝血功能障礙；③神志模糊，溝通受阻；④中途退出者。根據(jù)手術方式不同分為對照組和試驗組，每組33例。對照組男21例，女12例；年齡39～66歲，平均年齡（52.50±8.00）歲；結石直徑0.9～2.5 cm，平均結石直徑（1.70±0.20）cm；病程3～6個月，平均病程（4.50±0.70）個月；結石部位：上段7例、中段15例、下段11例。試驗組男20例，女11例；年齡40～67歲，平均年齡（53.50±8.50）歲；結石直徑1.0～2.6cm，平均結石直徑（1.80±0.30）cm；病程4～7個月，平均病程（5.50±0.80）個月；結石部位：上段8例、中段14例、下段11例。兩組性別、年齡、結石直徑、病程、結石部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），資料均衡可比。所有研究對象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1試驗組 行URSL：患者采取截石位，行硬膜外麻醉，成功后，將Wolf8/9.8F輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱，在電視監(jiān)視下插入患側輸尿管腔內(nèi)，將0.17～1.2 mm氣壓彈道碎石子彈體通過從輸尿管鏡工作通道置入患側輸尿管結石處，末端與空氣壓縮機相連并通過手柄進氣。在氣壓為1.7～2.2 kPa，選取單個脈沖或連續(xù)脈沖式碎石，將結石粉碎為3～5 mm大小后，取出或套出，并采取異物鉗夾將并發(fā)息肉取出。

1.2.2對照組 行ESWL：手術前一晚行腸道準備，口服250 ml的20%甘露醇溶液，哌替啶100 mg肌注鎮(zhèn)痛。患者采取俯臥體位，采用國產(chǎn)HB-ESWL-V型復式脈碎石機，工作電壓為12.0～14.0 kV，沖擊次數(shù)為1000～2500次，將結石定位在橢球體第二焦點上進行碎石，術后進行抗感染、解痙等對癥治療。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床療效（一次性清除率、有效率、再次手術率）、排石時間、疼痛評分（采取VAS疼痛指數(shù)進行判定，使用1根長度10 cm的游標尺，10個刻度，兩端分別是0、10分端，0分表示無痛，10分代表疼痛劇烈，分數(shù)越高表明患者疼痛越嚴重）、并發(fā)癥發(fā)生率（腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿）、絞痛復發(fā)率、止痛使用率及血清炎癥因子水平[腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）]。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 試驗組一次性清除率、有效率高于對照組，再次手術率低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組排石時間、疼痛評分比較 試驗組排石時間短于對照組、疼痛評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組排石時間、疼痛評分比較（）

表2 兩組排石時間、疼痛評分比較（）

組別 n 排石時間（d） 疼痛評分（分）試驗組對照組30 30 tP上中段5.41±0.75 8.72±1.11 11.589 0.000下段4.28±0.62 7.23±0.86 13.051 0.000上中段1.74±0.11 2.78±0.33 14.023 0.000下段1.41±0.08 1.87±0.17 11.484 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗組腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組血清炎癥因子水平比較 兩組術后TNF-α、IL-6低于術前，且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

表4 兩組血清炎癥因子水平比較（）

組別 n TNF-α（pg/L） IL-6（μg/L）試驗組對照組30 30 tP術前1.47±0.21 1.52±0.24 0.901 0.186術后1.84±0.32 2.18±0.45 3.537 0.000術前8.01±1.02 7.94±0.96 0.287 0.387術后9.42±1.21 11.04±1.37 5.091 0.000

2.5 兩組絞痛復發(fā)率、止痛使用率比較 試驗組絞痛復發(fā)率、止痛使用率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組絞痛復發(fā)率、止痛使用率比較[n（%）]

3 討論

輸尿管結石的治療原則是最大限度將結石取出，令輸尿管腔尿液引流恢復通暢，緩解腎絞痛，同時控制尿路感染，保護腎功能。截至目前，傳統(tǒng)開放手術已被腔鏡技術逐步代替，90%以上的輸尿管結石患者會選擇URSL、ESWL進行治療[5]。ESWL約問世30年，截至目前仍是臨床治療該疾病常用手段，此術雖無需侵入、操作簡單，且療效顯著，但仍存在結石清除率較差等劣勢，因此患者再次治療率較高[6]。

URSL屬于近年廣泛應用臨床的腔內(nèi)碎石技術，碎石過程中熱量釋放較少，周圍組織不會產(chǎn)生熱損傷，因此安全性較高。且隨新型小口徑半硬性、軟性輸尿管鏡的臨床推廣，進一步提升了輸尿管鏡技術的有效性及安全性。同時，經(jīng)改良的現(xiàn)代半硬性輸尿管鏡，存在重量情、口徑小等多項優(yōu)勢[7，8]。本研究結果顯示，試驗組一次性清除率、有效率高于對照組，再次手術率低于對照組（P＜0.05）；試驗組排石時間短于對照組、疼痛評分低于對照組（P＜0.05）；兩組術后TNF-α、IL-6低于術前，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。分析認為，URSL是通過碎石針對結石撞擊而達到擊碎結石目的，可有效降低患者疼痛指數(shù)，減輕炎癥反應。此外，對于ESWL難以治愈的嵌頓性結石、較大較硬結石或肉芽組織包裹的結石，URSL也可有效清除。同時，URSL對于患者體型要求較小，定位容易，部分較大石屑可被套取、鉗取，進一步避免了結石的形成，加快結石的排出[9]。

腎積水、感染等皆為輸尿管結石常見并發(fā)癥，嚴重時還易損害腎功能。若結石體積較小可自行通過藥物保持治療，經(jīng)尿液排出。但多數(shù)情況下，結石很難自行排出，需干預治療。手術屬于治療該疾病的主要方式，傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷較大，且術后并發(fā)癥較多，影響整體預后[10]。ESWL以無需住院、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢在臨床廣泛應用，但該方式治療過程中易受到結石部位、結石組成成分等因素的影響，例如若結石被息肉包圍或是周圍合并息肉時，該方式無法將結石排出，需采取其他治療方式[11，12]。本研究中試驗組腎絞痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、血尿發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；試驗組絞痛復發(fā)率、止痛使用率低于對照組（P＜0.05），由此提示URSL治療不同部位結石療效優(yōu)于ESWL。分析可知，URSL將氣壓轉為機械能的過程中并不產(chǎn)生電能、熱能，從而進一步避免了輸尿管給機體造成損傷，且碎石功能高于超聲碎石的50倍，與液電碎石效果相當，因此存在較高安全性、碎石率。除外，部分患者術后會留置雙J管或輸尿管導管，可助于結石碎屑的進一步排除，減輕URSL對輸尿管黏膜的損傷，進而降低并發(fā)癥發(fā)生率，應用安全性較高。

綜上所述，URSL治療輸尿管不同部位結石的療效確切，可提高一次性清除率，同時加快排石時間，降低疼痛指數(shù)，減輕炎癥反應，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。