“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理”模式在血透患者管理中的應(yīng)用觀察

★ 張思迪 王美榮 徐暉 鄒麗君 魏小燕 劉海波（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）是指慢性腎臟病的終末階段，這類(lèi)患者大多只能依靠長(zhǎng)期血透或腹透的方式來(lái)維持生命［1］。該疾病不僅造成患者各種軀體上的不適或痛苦，同時(shí)也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種心理問(wèn)題。通過(guò)健康宣教、人文關(guān)懷、飲食指導(dǎo)等多方面優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可以提高患者自我管理能力、減少負(fù)面心理、提高患者依從性、提高生活質(zhì)量。但是僅靠院內(nèi)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理效果仍有限，通過(guò)微信平臺(tái)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理”可進(jìn)一步提高護(hù)理效果。本課題通過(guò)多項(xiàng)量表及客觀指標(biāo)比較進(jìn)一步評(píng)價(jià)該護(hù)理模式的效果，查找不足之處，探索更加合理的“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月1日—2022年7月31日我院血透室接受規(guī)律血透治療的患者100 例，采取隨機(jī)抽樣方法將其分為觀察組和對(duì)照組，各50 例。研究過(guò)程中觀察組脫落病例3 例、對(duì)照組脫落2 例，最終納入研究統(tǒng)計(jì)觀察組47 例，對(duì)照組48 例。觀察組男27 例、女20 例，年齡21～75 歲，平均（47.19±14.24）歲，平均透析齡（34.17±13.91）個(gè)月；對(duì)照組男26 例、女22 例，年齡22～74 歲，平均（46.75±13.45）歲，平均透析齡（35.15±13.70）個(gè)月；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《內(nèi)科學(xué)》（第9 版）終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）男女不限，年齡20～75 歲，透析齡6～60 個(gè)月，依從性可。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、代謝、造血系統(tǒng)或嚴(yán)重感染等疾病者；（2）屬于慢性腎臟病急性加重階段；（3）合并精神類(lèi)疾病者；（4）語(yǔ)言溝通困難者；（5）使用智能手機(jī)明顯困難者。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）失訪（包括患者自行退出）；（2）出現(xiàn)意外事件或出現(xiàn)其他并發(fā)疾病導(dǎo)致無(wú)法如期在我科行血透治療者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理，主要包括：

（1）建立個(gè)人檔案：對(duì)每個(gè)患者建立電子化的個(gè)人檔案，包括患者的病史、診斷、目前主要治療、既往每次血透治療方案及相應(yīng)的生命體征、既往發(fā)生過(guò)的血透相關(guān)意外情況以及其他需要特別注意的事項(xiàng)。（2）嚴(yán)格血透管理：當(dāng)班護(hù)士對(duì)自己負(fù)責(zé)的血透機(jī)組病人實(shí)行不間斷巡視，密切關(guān)注血管通路情況及患者意識(shí)、面容及精神狀況，并不時(shí)詢(xún)問(wèn)可疑不適情況；在每次上機(jī)前，根據(jù)既往血透情況及本次治療計(jì)劃中的重點(diǎn)內(nèi)容對(duì)患者或（及）家屬提前予以告知以便治療順利進(jìn)行。（3）健康知識(shí)宣教：在血透治療過(guò)程中合理向患者或（及）家屬進(jìn)行健康知識(shí)宣教、指導(dǎo)內(nèi)瘺護(hù)理，幫助患者更加全面地認(rèn)識(shí)自身疾病，強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)；治療結(jié)束時(shí)告知本次治療結(jié)果及后續(xù)注意事項(xiàng)；尤其針對(duì)各種原因?qū)е轮委煵粡氐椎幕颊撸瑥?qiáng)調(diào)限制液體入量等內(nèi)容。（4）心理護(hù)理：在向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)積極治療及恰當(dāng)管理可以改善患者的狀況及生活質(zhì)量，鼓勵(lì)親屬的關(guān)愛(ài)、展示醫(yī)護(hù)人員的關(guān)懷，幫助患者消除失望、沮喪、絕望、焦慮等負(fù)面心理，樹(shù)立治療信心。（5）飲食護(hù)理：除適時(shí)向患者介紹腎臟病或血透患者常規(guī)的飲食宜忌等內(nèi)容外，根據(jù)不同患者檢驗(yàn)檢查結(jié)果及醫(yī)生辨證論治的意見(jiàn)，個(gè)性化指導(dǎo)患者的飲食習(xí)慣以及適當(dāng)中藥膳食調(diào)理，發(fā)揮中醫(yī)特色護(hù)理優(yōu)勢(shì)。（6）突發(fā)情況護(hù)理：針對(duì)護(hù)理過(guò)程中較常見(jiàn)的血壓下降、呼吸困難、惡心嘔吐及低血糖相關(guān)反應(yīng)等情況，提前預(yù)備多巴胺、參麥注射液、甲氧氯普胺及高糖、5%葡萄糖注射液等藥物及吸氧裝置，同時(shí)建立行政班或護(hù)士長(zhǎng)等人員即時(shí)協(xié)作的應(yīng)急制度。

1.3.2 觀察組 在與對(duì)照組實(shí)施常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理：（1）組建“JXXZ 血透之家”微信群，所有觀察組患者或（及）家屬加入微信群并實(shí)名登記，血透室所有醫(yī)護(hù)人員實(shí)行排班表制度,在群內(nèi)定期以文字、圖片、語(yǔ)音、視頻等方式發(fā)布慢性腎臟病或血透相關(guān)防治及管理知識(shí)，包括各種中醫(yī)調(diào)護(hù)方法，比如穴位按摩、益腎保健操、中藥熏蒸等，腎病科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任監(jiān)督員負(fù)責(zé)總體監(jiān)督管理。（2）觀察組患者（或/和家屬）可以在群內(nèi)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，醫(yī)護(hù)人員輪班制在群內(nèi)與患者及時(shí)互動(dòng)，對(duì)患者提出的問(wèn)題進(jìn)行解答，包括語(yǔ)音及視頻指導(dǎo)中醫(yī)保健治療等；鼓勵(lì)患者之間交流經(jīng)驗(yàn)，既可共同探討疾病困惑，也可分享血透相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。（3）每天在血透室開(kāi)放前1 h 將當(dāng)日血透治療“機(jī)位安排表”發(fā)布到微信群。（4）鼓勵(lì)患者每日上機(jī)前自測(cè)體重并通過(guò)微信群內(nèi)發(fā)布的機(jī)位安排表在線編輯填寫(xiě)體重、血糖等信息，便于醫(yī)護(hù)人員提前預(yù)設(shè)治療方案及關(guān)注重點(diǎn)。（5）針對(duì)部分病情不穩(wěn)定、治療依從性差、個(gè)人護(hù)理存在明顯困難等患者，安排專(zhuān)門(mén)醫(yī)護(hù)人員以微信一對(duì)一方式進(jìn)行對(duì)接，對(duì)其生活、用藥、血糖血壓監(jiān)測(cè)及心理等多方面進(jìn)行個(gè)性化護(hù)理指導(dǎo)。（6）建立“JXXZ 醫(yī)護(hù)之家”微信群，所有血透室醫(yī)護(hù)人員及腎病科主任、護(hù)士長(zhǎng)加入，當(dāng)班醫(yī)生將各患者最新的異常檢驗(yàn)檢查情況在群內(nèi)發(fā)布，以便護(hù)理人員在血透治療前中后對(duì)患者作以相應(yīng)關(guān)注及護(hù)理宣教；群內(nèi)定期與不定期相結(jié)合開(kāi)展工作總結(jié)討論，針對(duì)本工作周期中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、工作不足、患者反饋的問(wèn)題等進(jìn)行討論，對(duì)表現(xiàn)突出者予以表?yè)P(yáng)，以求不斷改進(jìn)工作、提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別在兩組患者護(hù)理干預(yù)前及干預(yù)6 個(gè)月后從生活能力、心理狀態(tài)、治療依從性、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥、生理指標(biāo)、護(hù)理滿(mǎn)意度6個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)：（1）生活能力評(píng)價(jià)采用“生活質(zhì)量量表（SF-36）”［3］，該量表通過(guò)8 個(gè)維度評(píng)價(jià)健康相關(guān)生命質(zhì)量，包括：生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活力（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH），單個(gè)指標(biāo)總分均為100 分。（2）心理狀態(tài)評(píng)價(jià)：采用“抑郁自評(píng)量表（SDS）”［4］，該量表可用于健康人群和抑郁癥患者，包括20 個(gè)條目，總分值越高代表個(gè)體抑郁程度越嚴(yán)重。（3）治療依從性評(píng)價(jià)：采用終末期腎病維持性血液透析患者治療依從性量表［5］，包括飲食、液體攝入、用藥及透析方案依從4 個(gè)條目，采用likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高代表依從性越高。（4）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)價(jià)：觀察兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生情況，可能發(fā)生的情況包括出血、血栓、血管瘤、感染等。（5）生理指標(biāo)評(píng)價(jià)：分別檢測(cè)兩組患者護(hù)理干預(yù)6 個(gè)月前后的血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、血磷（P）水平。（6）護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)：采用自制滿(mǎn)意度量表調(diào)查兩組患者護(hù)理干預(yù)6 個(gè)月后的滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)值用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者用中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前兩組各項(xiàng)評(píng)分及生化指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前兩組各項(xiàng)評(píng)分及生化指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)后兩組SF-36 八項(xiàng)評(píng)分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組PF、BP、VT、RE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組SF-36評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組SF-36評(píng)分比較（±s） 分

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P＜0.05。

組別 n時(shí)間PFRPBPGHVTSFREMH觀察組 47護(hù)理前 53.83±9.16 12.23±17.96 56.81±14.31 38.83±13.48 37.55±15.25 57.98±16.37 33.33±27.82 49.53±15.32護(hù)理后 66.49±8.96*# 22.34±23.45* 71.06±10.68*# 48.94±13.02* 53.94±14.93*# 70.21±13.93* 60.29±24.72*# 66.04±13.95*對(duì)照組 48護(hù)理前 53.54±9.11 12.50±18.59 56.04±13.64 38.33±13.10 37.19±14.10 58.07±15.58 31.94±26.61 49.67±14.83護(hù)理后 62.19±9.28* 18.75±21.57* 66.46±10.21* 47.19±12.37* 47.60±13.91* 67.06±16.48* 48.61±25.71* 62.79±14.28*

2.3 兩組心理狀態(tài)評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)后兩組SDS 評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SDS評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組SDS評(píng)分比較（±s） 分

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P＜0.05。

組別n護(hù)理前護(hù)理后觀察組4761.06±10.58 43.80±8.86*#對(duì)照組4860.86±10.3049.97±8.99*

2.4 兩組治療依從性比較

護(hù)理干預(yù)后兩組各項(xiàng)治療依從性評(píng)分及總評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），且觀察組均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

表3 兩組治療依從性比較（±s） 分

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P＜0.05。

組別n時(shí)間飲食飲水用藥透析總評(píng)分觀察組47護(hù)理前23.74±3.8216.98±3.0018.70±3.0014.60±2.7874.02±11.92護(hù)理后 27.83±3.14*# 20.23±2.10*# 21.79±2.25*# 17.72±1.99*#87.57±8.79*#對(duì)照組48護(hù)理前23.65±3.9116.96±3.1418.90±3.0514.38±2.81 73.8±12.43護(hù)理后 25.77±3.54* 18.60±2.70* 20.73±2.43* 16.06±2.34* 81.1±10.35*

2.5 兩組動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥情況比較

觀察組動(dòng)靜脈瘺并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

2.6 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組護(hù)理綜合滿(mǎn)意度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿(mǎn)意率比較 例

2.7 兩組檢驗(yàn)指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組ALB、HGB 均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；干預(yù)后兩組CRP、P 均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

表6 兩組檢驗(yàn)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，#P＜0.05。

組別n時(shí)間ALBHGBCRPP觀察組47護(hù)理前29.34±2.2079.15±8.3014.00±4.231.98±0.26護(hù)理后33.08±1.36*#88.32±6.70*#10.17±2.88*#1.59±0.25*#對(duì)照組48護(hù)理前28.91±1.5878.79±8.0114.41±4.451.99±0.28護(hù)理后31.18±1.35*83.40±6.90*11.78±3.23*1.71±0.24*

3 討論

本研究顯示兩組患者在給予護(hù)理干預(yù)后的生活能力各項(xiàng)評(píng)分、抑郁評(píng)分、治療依從性評(píng)分及護(hù)理滿(mǎn)意度均顯著優(yōu)于干預(yù)前，說(shuō)明優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施能夠改善患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)、提高患者治療依從性并獲得更高的患者滿(mǎn)意度。觀察組干預(yù)后的生活能力評(píng)分中生理職能、總體健康、社會(huì)功能、精神健康四項(xiàng)評(píng)分及患者依從性評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理”具有更好的干預(yù)效果。分析其原因如下：（1）觀察組通過(guò)建立醫(yī)患交流微信群，一方面通過(guò)定期發(fā)布腎衰、血透及中醫(yī)調(diào)護(hù)等相關(guān)知識(shí)，更密集的針對(duì)性植入、更多的醫(yī)患交流和患患交流使患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加準(zhǔn)確，自我中醫(yī)調(diào)護(hù)的積極性顯著提高；另一方面患者的許多疑問(wèn)及困難較之前更快得到了妥當(dāng)?shù)慕鉀Q，患者自我管理的規(guī)范性和積極性得到了提高；針對(duì)病情相對(duì)不穩(wěn)定、依從性更差的患者采取一對(duì)一強(qiáng)化護(hù)理指導(dǎo)，使得該部分患者的病情更加穩(wěn)定，各項(xiàng)評(píng)分提升顯著。（2）醫(yī)護(hù)交流群的定期與不定期工作總結(jié)，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員不斷改進(jìn)自己的交流方式，這也是獲得患者配合的重要影響因子。各方面的因素促使血透患者在自我管理中存在的許多不足逐步得到改善，精神、體力及心理狀態(tài)均較前改善，對(duì)未來(lái)更具信心，對(duì)醫(yī)護(hù)的信任度、治療依從性、滿(mǎn)意度大大提高，所以觀察組干預(yù)后的整體滿(mǎn)意度評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。患者整體生活狀況得到改善，自我管理信心增加，情緒低落的情況隨之減少，所以觀察組干預(yù)后的SDS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。通過(guò)語(yǔ)音或視頻更直接、直觀地掌握患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況，指導(dǎo)其更好地進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理，較之在院內(nèi)短時(shí)間的指導(dǎo)明顯更有效，顯著降低了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率。

低蛋白血癥、貧血、CRP 升高和高磷血癥是ESRD 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)［2］，一方面和疾病本身的發(fā)展階段有關(guān)，另一方面和患者的飲食習(xí)慣、調(diào)護(hù)措施、用藥及血透規(guī)范程度等密切相關(guān)，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理”干預(yù)，觀察組患者的飲食飲水及用藥、血透的依從性較對(duì)照組改善明顯，所以血清白蛋白及血紅蛋白水平升高更顯著，機(jī)體炎癥狀態(tài)及高磷血癥情況也得到了更好的控制。

綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+優(yōu)質(zhì)護(hù)理”與常規(guī)優(yōu)質(zhì)護(hù)理比較，可以更好地提高血透患者自我管理能力及治療依從性，從而更大程度改善患者生活質(zhì)量、消除負(fù)面心理、減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣。然而，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)水平及個(gè)人素質(zhì)不同，實(shí)施效果可能存在一定差異，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定偏差。因?yàn)闀r(shí)間有限，可能需要進(jìn)一步實(shí)施以求逐步改進(jìn)護(hù)理細(xì)節(jié)、提高療效。另外，目前國(guó)內(nèi)外逐漸開(kāi)發(fā)了多種基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的閉環(huán)管理系統(tǒng)［6］，針對(duì)特定疾病的相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)可能較之微信更便捷，所以后期在院方同意、資金允許情況下可以考慮嘗試聯(lián)合微信使用，充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”在提升護(hù)理效果、改善患者預(yù)后方面的作用。