NICU 患兒盲穿中心靜脈置管24 小時內床旁超聲檢查判斷導管尖端位置

袁柳，熊潔，夏曉輝，劉亮

1 湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）超聲科，長沙 410005；2 湖南省人民醫院（湖南師范大學附屬第一醫院）兒童醫學中心

建立有效的靜脈通路是提高新生兒重癥監護病房（NICU）患兒救治率的有效措施之一。中心靜脈置管（PICC）已成為臨床首選的靜脈通路。PICC 置入后導管尖端位置是否適當是評價置管成功的標準［1］。既往臨床多采用床旁X 線檢查觀察PICC 導管尖端位置，但床旁X 線檢查僅以患者脊柱椎體及肋骨作為間接參考標記，無法提供直接形態影像學證據和量化數據，導致評估準確性較差，且X線具有放射性損傷、重復性差等缺點［2］。而床旁超聲檢查可清晰顯示上、下腔靜脈近心端及血管腔內導管，提供精確形態影像學圖像，并對數據進行量化，并且具有無放射性、操作簡便、重復性好等優點。2016年2月—2020 年8 月，我們采用床旁超聲檢查判斷NICU患兒盲穿PICC 導管尖端是否準確，并與床旁X 線檢查結果進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016 年2 月—2020 年8 月于我院NICU 住院的患兒491 例，其中男287 例、女204例；年齡1～28 d；患兒中胎糞吸入綜合征68 例、新生兒濕肺35 例、新生兒呼吸窘迫綜合征44 例、新生兒肺出血18 例、新生兒感染性肺炎52 例、新生兒缺血缺氧性腦病41 例、新生兒持續肺動脈高壓17 例、新生兒黃疸29 例、新生兒溶血病27 例、新生兒顱內出血31 例、新生兒敗血癥38 例、新生兒壞死性小腸結腸炎33 例、新生兒低血糖癥13 例、新生兒宮內感染17 例、先天性肥厚性幽門狹窄11 例、先天性巨結腸10 例、先天性腸旋轉不良7 例。本研究經本院倫理委員會批準，患兒家屬對研究知情同意。491 例患兒均盲穿置入PICC 導管，其中經上腔靜脈入路置入93例、經下腔靜脈入路置入398例。

1.2 PICC 導管尖端位置床旁超聲檢查、床旁X 線檢查及判定方法 患兒PICC 置入24 h 內分別進行床旁超聲檢查、床旁X線檢查。床旁超聲檢查：患兒仰臥位，采用邁瑞M9 便攜式超聲診斷儀，配備相控陣探頭P7-3s及線陣探頭L12-4s，常規掃查患兒心臟結構及上、下腔靜脈系統，PICC 顯示為無回聲血管腔內等號樣強回聲；PICC 導管經上腔靜脈入路者采用相控陣探頭于胸骨上窩或劍突下切面掃查上腔靜脈長軸與右心房入口；PICC 導管經下腔靜脈入路者采用線陣探頭于劍突下顯示下腔靜脈長軸與右心房入口。采用床旁X 線機完成床旁X 線檢查。觀察床旁超聲檢查、床旁X 線檢查過程中患兒PICC 尖端顯示情況，評估PICC 導管尖端位置是否恰當。PICC導管尖端標準位置為導管尖端位于上腔或下腔靜脈內，距右心房入口＜20 mm；PICC 導管尖端距右心房入口＞20 mm 即為過淺；PICC 導管尖端導管尖端進入右心房內為過深；PICC 導管尖端異位分為路徑異位（導管未進入上腔或下腔靜脈）、位點異位（導管尖端進入下腔或上腔靜脈，但位置過深或過淺［3-5］。床旁X線檢查以PACS系統查詢結果為準。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件進行數據處理。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

491 例患兒床旁超聲檢查可見顯示經上腔靜脈入路置入PICC 導管尖端85 例、經下腔靜脈入路置入PICC 導管顯示378 例，PICC 導管尖端顯示率94.3%。床旁X 線檢查中，491 例患兒PICC 導管尖端顯示率100%，床旁超聲檢查、床旁X 線檢查PICC導管尖端顯示率間比較，P＜0.05。

床旁超聲檢查結果中，患兒經上腔靜脈入路置入PICC 導管尖端位置適當66例、異位27例，經下腔靜脈入路置入PICC 導管尖端位置適當324 例、異位74 例，導管尖端位適當率79.2%。床旁X 線檢查結果中，患兒經上腔靜脈入路置入PICC 導管尖端位置適當75例、異位18例；經下腔靜脈入路置入PICC 導管尖端位置適當358 例、異位58 例，PICC 導管位置適當率88.2%。床旁超聲檢查、床旁X 線檢查NICU患兒PICC導管尖端位置適當率間比較，P＜0.05。

床旁超聲檢查中，NICU 患兒PICC 導管尖端異位情況為：路徑異位34例、位點異位67例，檢查過程發現PICC 導管尖端彎曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。床旁X 線檢查中，NICU 患兒PICC 導管尖端異位情況為：路徑異位33例、位點異位25例，檢查過程發現PICC 導管尖端彎曲/打折6 例、尖端附壁血栓4例。

3 討論

NICU 患兒年齡小，常存在各器官、系統發育不成熟等諸多方面問題。早產兒、高齡產婦產下的高危兒日益增多，尤其早產兒出生后常出現各種并發癥，如窒息、呼吸窘迫綜合征、顱內出血以及各種感染等，并且常常合并喂養困難。因此NICU 患兒常需要使用大劑量抗生素、高滲性溶液或腸外營養液等，而NICU 患兒周圍靜脈血流量小，輸入液體無法快速擴散，極易出現血管損傷，并且周圍靜脈留置針留置時間只有2～3 d，故而PICC 成為NICU 患兒建立中長期靜脈通路的首選方法，和外周靜脈通道相比，PICC 具有使用時間長，可輸入高滲液體、可輸入血管活性藥物、全腸胃外營養等優勢［6-8］。PICC置管理想與否的關鍵是導管尖端的位置是否在合適范圍內，導管位置過深，將刺激到心臟或大血管，導致心律不齊等情況出現，而位置過淺，極易導致異位、堵塞等情況發生，甚至導致心包填塞、胸腔積液等嚴重并發癥，尤其新生兒處于快速生長發育的階段，同時，位置不適當將影響導管使用期限，而彎曲、打折等將使得發生靜脈血栓、靜脈炎等并發癥的風險明顯提高［9-10］。因此，PICC 置入后臨床需要通過各種檢查觀察導管尖端位置，以確認其位置是否適當［11］。

找到一個安全、高效的尖端定位方法是提高醫療效果、降低醫療風險的必然選擇。既往臨床常采用X 線檢查對PICC 導管尖端進行定位確認，也有研究使用腔內心電圖定位法進行PICC 導管尖端定位［12-13］。然而，上述兩種方法均有較大的局限性，如X 線檢查具有輻射性，而新生兒處于敏感階段，屬特殊人群，常規X線檢查在新生兒期應該受到限制，并且床旁X線使用過程中存在同一病房多位患者同時被輻射的情況。在定位準確性方面，上腔靜脈及下腔靜脈在X 線下均不顯影，其定位僅以脊柱椎體及肋骨作為間接參考標記，而新生兒又處于骨化不完全階段，故而床旁X 線不能提供直接的影像學證據和量化數據，致評估準確性較差，且X線檢查結果無法立刻獲取，不能及時指導調整導管位置［3，6］。腔內心電圖法同樣為有創性操作，其僅僅通過心電圖異常表現間接推測導管尖端位置，無法提供直觀的影像學證據，并且需要專用的導管裝置，現階段腔內心電圖已較少使用［14-15］。PICC 導管材質大多為硅膠，超聲能夠清晰地顯示導管的完整結構和走行，在超聲影像下PICC導管顯示為血管內“等號”樣回聲，為高—低—高三層結構，中間低回聲為導管官腔，兩端高回聲為導管壁；附著于導管壁的血栓則顯示為導管壁上的低或等回聲結構［6，11］。而床旁超聲檢查具有操作簡便、輻射性小、方便重復檢查，同時能提供直接的影像學證據，直接測量尖端距右心房入口的距離，能夠當場提供數據給臨床醫護以確定是否調整PICC 導管深度［15-17］，并且超聲可以觀察血管走行，可以做到從植入口到尖端全程清晰顯示，對血管結構和血流充盈狀態亦能準確評估［16-17］。

本研究中，床旁超聲檢查對新生兒上、下腔靜脈近心端的顯示率達100%，與超聲對新生兒心臟檢查時的顯示率一致，為定位PICC 導管尖端提供了良好的影像學基礎，位置合理的PICC 導管尖端位置均能在超聲檢查下可見，超聲檢查未見PICC 導管尖端者，說明置入PICC 導管尖端位置不合理，這使得床旁超聲雖然對導管尖端的顯示率低于床旁X 線，但這并不影響床旁超聲對未顯示尖端的導管進行位置評估。

在導管置管過程中，尖端異位、移位是PICC 置管常見的問題，在上述研究中，床旁超聲能很好地顯示導管尖端，并能精確地測量其至右心房入口的距離，提供精準的量化數據，其統計的尖端顯示率和位置適當率和國內外類似研究相當［4，14，18］，而床旁X 線因其本身的評判標準而導致對位置不適當者漏報甚多，本研究中其位置適當率明顯高估，這和X線只能以脊柱椎體及肋骨作為間接參考標記密切相關。此外，超聲能夠探查血管，可以沿血管路徑搜尋尖端位置，故而對路徑異位者亦能提供準確異位位置，而X線無法顯示血管，僅能通過導管在體表的位置大致估計其路徑情況。并且超聲能夠發現導管附壁血栓等其他一些異常情況，這是X 線完全無法顯示的。本研究床旁超聲檢查顯示，PICC 導管尖端點位異位者42 例，路徑異常者34 例，其中1 例路徑異常者床旁X 線檢查未提示異常，這得益于床旁超聲能夠清晰地顯示血管結構，而床旁X 線做不到這一點。同時，本研究中，床旁超聲發現尖端附壁血栓4 例，而床旁X線檢查無法顯示尖端附壁血栓。床旁超聲能立刻獲得清晰結果，指導臨床即刻進行對應處理，本研究中24 例患兒于床旁超聲指導下當場矯正PICC導管尖端位置，有效避免反復調整長度而對心臟血管產生刺激，而床旁X 線無法當場出示反饋結果。總之，在本研究中，床旁超聲對導管尖端定位的準確率高于床旁X 線，并且能夠診斷部分X 線無法顯示的異常情況，其診斷效能明顯高于床旁X線。

本研究亦存在一定不足，如經上腔靜脈入路患者例數較少，而最新的PICC 指南提示新生兒下腔靜脈置管或上腔靜脈置管均可作為PICC 置管首選，這種偏差可能是因患兒下肢大腿根部大靜脈血管較上肢靜脈血管內徑粗，且大腿皮膚較頸部皮膚光整、皺褶少，受患兒哭鬧運動影響較小等因素［19-20］，導致我院NICU 置管中下腔靜脈入路患者比例大。另外本研究沒有對早產兒進行單獨統計和分析。后續需擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，床旁超聲是一種無創、方便、直觀的影像學檢查方法，定位NICU 患兒PICC 導管尖端位置準確，能發現PICC 導管尖端的異位情況，可以實時、多次重復使用，并能當場指導進行矯正操作。在NICU 患兒PICC 導管尖端定位中，床旁超聲可作為臨床首選的定位方式應用。