膀胱癌患者原位新膀胱術治療后并發尿失禁的危險因素研究進展

楊成才，詹輝，陳戩，王劍松

1 昆明醫科大學第二附屬醫院泌尿外科，昆明 650101；2 云南省泌尿外科研究所

膀胱癌（Bladder Cancer，BC）是全球第十大常見癌癥，近年發病率和病死率均呈上升趨勢［1］。歐洲泌尿外科協會（European Association of Urology，EAU）在2021 年發布的膀胱癌臨床診療指南［2］中指出，新輔助化療后行根治性膀胱切除（Radical Cystectomy，RC）術+盆腔淋巴結清掃術，是目前肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer，MIBC）的標準治療方法，可避免腫瘤復發和遠處轉移、提高患者生存率。原位新膀胱術（Orthotopic neobladder，ONB）是目前RC術后常用的尿流改道術。與其他類型尿流改道患者比較，ONB 術后患者可實現控尿和經尿道正常排尿，避免腹壁造口及相關并發癥的發生［3］。尿失禁（Urinary Incontinence，UI）是ONB 術治療后常見的并發癥，顯著影響患者術后的生活質量［4］。有學者［5］研究認為，術后患者是否達到可控尿狀態是評估ONB是否成功的標志。因此，讓ONB術治療后患者獲得有效（接近于正常人）控尿能力是臨床泌尿外科醫生面臨的主要挑戰之一。膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI 的危險因素主要有患者自身因素、手術因素及術后因素等。現將膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI 的危險因素研究進展綜述如下，以期為指導ONB 術治療后患者控尿鍛煉提供理論依據。

1 膀胱癌患者ONB術治療后并發UI的機制

正常人的控尿是完整神經系統反射、膀胱逼尿肌及尿道括約肌間復雜的相互作用。ONB 術中利用患者自身腸管（回腸或乙狀結腸），去管化之后再重新縫合成可儲存尿液的球形儲尿囊，將其出口吻合于殘余尿道，同時將雙側輸尿管再植于新膀胱，形成與患者原膀胱相似的新膀胱。但ONB 術中切斷了患者控尿相關神經反射通路，破壞了膀胱頸和前列腺尿道等負責控尿排尿正常解剖學結構，同時替代腸管與天然膀胱的運動方式和工作機制不同，共同導致患者ONB術治療后并發UI。

根據流體力學將ONB 術治療后膀胱癌患者UI分為三種類型［6］：第一種為膀胱源性UI，ONB術后由新膀胱高壓、低順應性膀胱和新膀胱不可控收縮增加引起的UI；尿流動力學檢查結果中可見腸道出現不同程度的不可控收縮。第二種為尿道源性UI，由術中損傷尿道括約肌導致的ONB 術治療后UI。第三種為混合性UI，新膀胱的壓力升高和尿道括約肌控尿能力不足共同導致的UI。

但由于目前臨床暫無統一UI診斷標準，也沒有特定工具、方法或統一問卷來評估ONB 術后患者的UI情況，因此不同研究報道的日間和夜間UI發生率略有差異。研究［7］發現，ONB 術后膀胱癌患者日間UI 發生率在0～30%，夜間UI 發生率20%～50%。NAYAK 等［8］將UI 定義為每天使用尿墊＞1 個，對158例ONB 重建術后患者的控尿情況進行分析，結果發現，術后12 個月患者日間、夜間UI 發生率分別為8.6%、19.8%。ERDOGAN 等［9］通過24 h 尿墊實驗評估ONB 術后患者早期控尿（24 h內0克尿液丟失）情況，患者日間、夜間UI 發生率分別為60.78%、70.32%。CLIFFORD 等［10］通過有效問卷評估了1 269 例ONB 術后患者的控尿情況，發現術后12 個月日間、夜間UI 發生率分別為21.4%、56.1%。也有研究對ONB 術后患者長期控尿情況進行了報告，HAUTMANN 等［11］對259 例ONB 術治療后患者的長期控尿情況進行60個月的定期隨訪，結果發現患者日間、夜間UI 發生率分別為10%、18%。因此ONB術后患者夜間UI的發生率高于日間UI發生率，原因可能為ONB 術后患者逼尿肌——尿道括約肌反射缺失、睡眠狀態時患者尿道外括約肌張力降低及腸代膀胱夜間利尿作用增加［12-13］。

2 膀胱癌患者ONB術治療后并發UI的的危險因素

膀胱癌患者的自身因素（包括年齡、性別、糖尿病和肥胖）、手術因素（包括腸管類型、神經血管束及盆腔器官的保留情況）、術后功能恢復鍛煉可能是膀胱癌患者ONB術治療后并發UI的危險因素。

2.1 患者自身因素對膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI的影響

2.1.1 年齡對膀胱癌患者ONB術治療后并發UI的影響 年齡是ONB 術后膀胱癌患者UI 發生的重要影響因素［11，14-15］。KESSLER 等［14］對381 例ONB 術后膀胱癌患者UI 發生情況進行分析，結果發現，手術年齡＞65 歲是ONB 術后膀胱癌患者UI 發生的危險因素。KRETSCHMER 等［15］研究發現，患者手術年齡與ONB術后患者日間、夜間UI發生率均相關。一項長達35 年的隨訪研究［11］發現，術后1 年ONB 患者日間、夜間控尿率分別為100%、88%，隨患者年齡增長患者日間、夜間控尿率分別下降至87%、80%。手術年齡與膀胱癌患者ONB 術后并發UI 的發生呈正相關。這可能原因為：①神經系統退行性改變導致老年人尿道對尿液流出敏感度降低，未能引起尿道外括約肌收縮［16］；②隨年齡增加，患者靜息和自主收縮狀態下的括約肌長度和最大尿道閉合壓力將降低［17］；③隨年齡增加，患者術后傷口愈合能力及殘余尿道外括約肌收縮能力均會下降［18］。

2.1.2 性別對膀胱癌患者ONB術治療后并發UI的影響 研究［19］報道，女性RC 患者ONB 術后UI 的發生率較男性高。ONB 術后女性患者日間UI 發生率30%～70%，夜間UI 發生率在50% 左右［20］。ANDERSON 等［21］對49 例ONB 術后女性患者的控尿情況隨訪了37 個月后發現，43%患者出現日間UI，55%的患者出現夜間UI。術中尿道括約肌的損傷及術后盆底組織松弛可能是女性ONB 術后UI 的主要原因［20］。因此，對于擬行ONB 術的女性患者，術前應充分與患者溝通，術中在保證完整腫瘤切除的前提下盡可能避免損傷尿道括約肌，同時可行盆底重建術［22］，旨在降低女性患者ONB術治療后UI的發生。

2.1.3 糖尿病和肥胖對膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI 的影響 AHMADI 等［23］研究認為糖尿病與非糖尿病患者在ONB 術后控尿訓練中尿墊的使用情況上沒有區別；但CLIFFORD 等［24］研究認為，糖尿病導致的神經病變可影響支配尿道括約肌的自主神經纖維或來自尿道膜部的盆腔傳入纖維，導致患者尿道閉合壓力降低或括約肌自主收縮減少，從而導致UI，因此糖尿病與膀胱癌患者ONB 術后并發UI的發生有關。BERFN 等［25］對283 例ONB 術后患者尿墊實驗的隨訪觀察中發現，糖尿病患者的24 h尿丟失量比非糖尿病患者高250 g（P=0.031），肥胖者的24 h尿量比非肥胖者高238 g（P=0.003），糖尿病和肥胖可能是膀胱癌患者ONB術后并發UI的獨立預測因素［24］。

2.2 手術因素對膀胱癌患者ONB術后并發UI的影響

2.2.1 腸管類型對膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI 的影響 回腸新膀胱（Ileal Neobladder，IN）和乙狀結腸新膀胱（Sigmoid Neobladder，SN）是目前臨床常用的兩種膀胱替代選擇，用于ONB 術中效果均較好。研究［26-27］發現，IN和SN在ONB術后患者日間及夜間控尿效果間無明顯差異。但一項對ONB 術后患者隨訪超過10 年的研究［28］發現，SN 組患者的日間及夜間UI 發生率均高于IN 組。回腸新膀胱較乙狀結腸新膀胱對ONB 術后患者的控尿效果更好。但乙狀結腸作為膀胱替代物也有其自身獨特優點，其位置更靠近盆腔底部，取材較方便，術中更易與尿道吻合；另外有研究指出，乙狀結腸有更豐富的神經支配，排尿時能產生較強的收縮力，有更好的排空效果［29］。

2.2.2 神經血管束的保留情況對膀胱癌患者ONB術治療后并發UI 的影響 WALSH 等［30］對25 例RC患者進行保留盆腔神經血管束（neurovascular bundle，NS）根治性RC，術后患者保留勃起功能，但其在術后控尿的影響仍存在一定爭議。XING 等［31］納入了921 例RC 患者資料，其中行NS 的RC 患者549 例（NS 組）、行標準RC 治療患者372 例（對照組），結果顯示NS 組和對照組治療后白天控尿成功率分別為62.5%～100%、52.9%～94.4%（95%CI：1.00～1.23，P=0.045），夜間控尿成功率分別為45.5%～91.1%、41.7%～86.7%（95%CI：1.11～1.60，P=0.002）。因此，保留神經血管束可顯著改善RC 患者術后日間、夜間控尿功能［32-33］。

2.2.3 盆腔器官的保留情況對膀胱癌患者ONB 術后并發UI的影響 盆腔器官保留手術可避免RC 術中神經損傷和維持尿道支持。男性包括前列腺保留RC，女性包括子宮和陰道保留RC。

女性RC 術時標準方法是切除完整的膀胱、子宮、陰道前壁、雙側卵巢和輸卵管，降低局部腫瘤復發的風險［2］。保留盆腔器官的RC 術已經逐漸用于女性膀胱癌的治療中，與標準RC 相比，患者的術后性功能和泌尿功能較好，失禁、脫垂、新膀胱陰道瘺（NVF）和性功能障礙等并發癥發生情況輕，且不影響患者預后［34］。GROSS 等［35］比較了保留生殖器官膀胱切除術（ROSC）和標準膀胱切除術（SC）在女性原位回腸膀胱置換手術中應用效果，術后12 個月ROSC 組患者的尿總可控率明顯高于SC 組患者（83.3%vs.52.9%，P=0.009），白天及夜間尿可控率高于SC 組患者（分別為87.5%vs.63.53%，P=0.027；87.5%vs.57.65%，P=0.00），ROSC 組術后腫瘤局部復發率并不高于SC 組。保留盆腔器官的RC 術可保留患者生殖器官（子宮、附件）正常位置，保持陰道壁的完整性，從而保護控尿相關神經不受影響。因此，對擬行保留盆腔器官ONB 術的女性患者，術前必須細致評估宮和陰道的腫瘤情況。

男性標準RC 術包括完整切除膀胱、區域淋巴結、前列腺和精囊。但治療后患者常出現UI和性功能障礙［4］。有學者［36］指出，保留前列腺的膀胱切除術（PSC）能明顯改善ONB 術后患者控尿及性功能，且是一種腫瘤安全的手術方式。VOSKULIEN 等［37］對185 例膀胱癌患者進行保留前列腺ONB 術治療，中位隨訪時間7.5 年后發現患者白天、夜間尿可控率分別為95.6%、70.2%。傳統ONB 術后UI 發生可能是由于術中切除膀胱、前列腺及周圍組織時導致控尿相關的尿道括約肌或相關神經血管束的損傷所致［38］。而保留盆腔器官的RC 術可較好的保留控尿相關結構，術后患者控尿功能恢復較好。

2.3 術后盆底肌鍛煉（Pelvic floor muscle training，PFMT）對膀胱癌患者ONB 術治療后并發UI 的影響ONB 術后患者參與控尿及排尿神經通路的完整性被破壞，膀胱—括約肌的協調機制消失，同時腸代新膀胱沒有感覺功能和主動收縮能力，導致患者術后UI 的發生率高［39］。為使患者適應新的排尿方式，提高排尿功能和控尿能力，術后進行康復鍛煉尤為重要。最新研究［40］發現，PFMT 可減少膀胱癌患者ONB 術后并發UI 的發生，有效規律的PFMT 可提高患者尿道、肛門、陰道等周圍參與控尿的肌肉張力和協調性。術后長期PFMT 可整體改善參與控尿盆底肌強度，促使神經興奮性的恢復，增強新膀胱控尿能力，從而改善ONB術后膀胱癌患者UI［41］。

綜上所述，ONB 術治療后膀胱癌患者UI發生率高。患者年齡、性別、基礎疾病、手術技術、術后康復鍛煉與UI的發生有關，泌尿外科醫生應該根據不同患者個體做出針對該患者個性化的治療選擇。今后應進一步進行多中心、隨機對照的臨床研究，深入分析影響ONB 術治療后患者控尿的影響因素，降低患者術后UI的發生，提高患者術后生活質量。