麻黃細辛附子湯在肺系疾病治療中的應用體會

廖成榮，劉橋齡

（重慶市墊江縣中醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 墊江 408300）

中醫認為，肺主氣司呼吸，主行水，朝百脈，主治節，其在體合皮，其華在毛，開竅于鼻，在志為悲，在液為涕，肺與大腸相表里，其所涉及的臟腑經絡、皮膚毛竅等均可用“肺系”加以概括。肺系正常功能的發揮，離不開肺氣的推動和調控，而肺氣中又可再分為肺陰和肺陽［1］。若肺氣不足，在內則表現為呼吸無力而少氣不足以吸，津液不得輸布而痰飲內生；阻塞氣道，咳喘并作，在外則因不得布散衛氣于外，表現為怕冷、鼻塞、抑郁等諸多癥狀。近年來，筆者選用以麻黃細辛附子湯為主治療肺系疾病取得滿意療效，現整理如下。

麻黃細辛附子湯出自《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。”本方由麻黃2兩（去節）、細辛2兩、附子1枚（炮，去皮，破八片）組成；本條原本論述少陰兼表證的治療，即“太少兩感”；方中麻黃發汗解表，附子溫經扶陽，細辛辛溫熊烈，通達內外，在外可助麻黃以解表，在內可合附子以溫陽。三藥合用，共奏溫陽發汗，表里雙解之效［2］。此外，據單味藥物分析，麻黃可升發陽氣，細辛可通達陽氣，附子可溫補陽氣，均具有“陽”的屬性，故對于陽氣虛損或陰寒內盛的各類肺系疾病，均可辨證選用。

1 麻黃細辛附子湯在肺系疾病中的應用

1.1 體虛惡風

皮膚為一身之表，具有防御外邪，調節津液代謝與體溫等多重作用。若肺氣虛弱，肺陽的溫煦、宣發作用減弱，肺氣宣發無力，導致衛氣不及于表，不能發揮其溫分肉、充皮膚、防外邪的作用，而出現惡風、怕冷諸癥。凡遇此癥，筆者常常選用麻黃細辛附子湯溫經散寒通陽，同時合用玉屏風散益氣固表，桂枝湯調和營衛，以此為基，靈活合方，多能奏效。常用扶陽御風湯為基礎方治療。藥用麻黃6g，細辛3g，附片6g（先煎），黃芪30g，白術18g，防風15g，桂枝9g，白芍9g，生姜9g（自備），甘草6g，大棗6g。

1.2 慢性咳嗽

慢性咳嗽臨證中治療頗有難度，但筆者經過實踐，從風、從瘀論治多能取效，如果仍不能取效時，多從“溫陽”角度論治，這與常常提到的“風勝則動，風勝則癢”以及“久病多瘀”等觀點相一致。洪廣祥也曾經提出氣陽虛弱是慢性肺系病癥的重要內因，痰瘀伏肺是最主要病理產物，外感風寒是反復發作最常見誘因，故而提出“治肺不遠溫”的學術思想［3］。筆者臨證中吸取洪老經驗，無論是感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽等哪種慢性咳嗽，但凡以久咳為主，癥見咳嗽陣作，咳白痰，量或多或少，易咳或不易咳出，咽癢或不伴咽癢者，只要辨證屬于陽虛咳嗽者，均可考慮選用以麻黃細辛附子湯為主治療。臨證中，筆者常常靈活合方，如咽癢，甚至痙攣性咳嗽，常常合用三蟲飲（蟬蛻、僵蠶、地龍）；如瘀象明顯，常常合用止痙散；如伴有過敏質，常常合用過敏煎；凡此合方，均以辨證為前提。常用麻附三蟲飲基礎方治療，藥用麻黃6g，細辛3g，附片6g（先煎），蟬蛻9g，僵蠶9g，地龍12g，前胡15g，白前15g，百部18g，紫苑18g，杏仁15g，桔梗15g，甘草10g。

關于麻黃細辛附子湯用于治療頑固性咳嗽，李本林［4］曾總結其應用指征有以下幾點：①久咳、咽癢、無明顯咽喉腫痛；②曾有明確的外感風寒病史，咳嗽遷延日久不愈；③素體陽虛，面色清白或萎黃，畏寒肢冷；④困倦疲憊，精神不爽，但欲寐；⑤舌質胖淡，苔薄白，脈沉細；⑥曾使用抗生素治療或清熱解毒方藥治療無效。以此為參，靈活運用，多能提高辨證水平。

1.3 肺間質纖維化

肺間質纖維化是一種原因不明，以進行性雙肺彌漫性間質纖維化伴蜂窩狀改變為病理特征的一種疑難肺系疾病，臨床表現為進行性呼吸困難和低氧血癥，最終多因心肺功能衰竭而死亡［5］。經過對文獻梳理，筆者提出該病的發生與“肺朝百脈-絡病”理論密切相關。宗氣“走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血”，肺的正常功能的發揮以宗氣為用，以肺朝百脈為基，從而發揮肺主氣司呼吸之職，進而推動血行及氣體交換。本病的發生不僅傷及肺氣、肺陽，而且傷及宗氣，日久傷及肺絡，而成虛實夾雜之頑疾。故治療當扶正祛邪為原則，以益氣通絡為主線，并根據不同兼夾證候靈活調整。臨證中，常常選用麻黃細辛附子湯取小劑量以求溫陽通經，選用升陷湯補益宗氣，選用百合地黃二冬湯補肺生津，同時選用僵蠶、地龍、土鱉蟲等品活血通絡。藥用麻黃3g，細辛2g，附片3g（先煎），黃芪30g，太子參30g，升麻3g，柴胡6g，桔梗9g，百合30g，生地黃30g，麥冬30g，天冬30g，五味子9g，僵蠶12g，地龍12g，當歸15g，川芎15g，甘草6g。

1.4 慢性鼻炎

肺開竅于鼻，鼻為呼吸之氣出入的場所，鼻的通氣和嗅覺功能的正常發揮，均依賴于肺津的滋養和肺氣的宣發運動。肺氣宣暢，肺津充足，鼻竅得養而通利，嗅覺靈敏；如肺氣不足，肺津虧虛，則鼻竅失潤而干燥，或鼻塞不通，嗅覺遲鈍。臨證時，無論是慢性鼻炎還是過敏性鼻炎，只要表現為鼻塞流涕，噴嚏頻作，畏寒倦臥，遇寒及花粉、油漆、油煙等刺激加重，舌質淡舌苔白，脈沉無力等癥，辨證為陽虛肺竅不利，均選用以麻黃細辛附子湯為主治療。表虛不固，伴有汗出，常常合用玉屏風散；鼻塞不利，清涕多，常常合用蒼耳子散；額頭脹痛，常常合用選奇湯；伴有過敏質，常常合用過敏煎。常用溫陽通竅湯為基礎方治療。藥用麻黃6g，細辛3g，附片6g（先煎），黃芪30g，白術18g，防風15g，蒼耳子9g，辛夷9g，白芷12g，薄荷9g（后下），桂枝9g，白芍9g，甘草6g，大棗15g。

1.5 抑郁癥

抑郁癥的主要表現在于怠惰嗜臥、情緒低落、思維遲鈍、食少納差等，其核心在于“悲”“憂”，而兩者由肺精、肺氣化生，故而于肺系關系密切。“諸氣膹郁，皆屬于肺”也提示氣郁與肺功能密切相關。臨證中，如果從肝論治效果不佳時，應重視開宣肺氣，養肺精，溫肺陽。麻黃細辛附子湯為溫陽的代表方。陽得助，陽主動，自然能使人體各種功能得以正常發揮，從而有效緩解和改善抑郁癥狀。常用解郁開心飲為基礎方。藥用麻黃6g，細辛3g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。

2 典型案例

胡某，女，35歲，2019年11月2日初診。半年前因工作失意，出現心神不定，多愁善感，郁郁不歡，整日思睡，做事無興趣，喜好獨處，拒絕和外界接觸，甚則不自主悲傷欲哭。曾在某院精神科診斷為“抑郁癥”，經治療癥狀緩解，但半月前因工作被辭而導致癥狀加重。查舌質淡，舌苔薄黃，脈沉細無力。中醫診斷為郁證。辨證為肝氣不舒，心神失養。治以疏肝理氣，潤養心肺，調補心脾為法。主方用柴胡疏肝散合百合地黃湯合甘麥大棗湯。藥用醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。7劑，水煎服。2019年11月10日二診，服藥期間未在出現不自主哭泣，自覺心境改善，但是仍嗜睡，做事無興趣，喜好獨處，進一步詢問病史，告知素來怕風畏寒，查舌質淡，舌苔薄白，脈沉細無力。此乃兼夾陽氣不足之征，單純疏肝潤養心肺調養心脾恐難以痊愈，故而于前方基礎上合用麻黃細辛附子湯繼續調理。藥用麻黃9g，細辛9g，附片6g（先煎），醋柴胡15g，白芍18g，川芎9g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附15g，郁金15g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，合歡皮30g，炙甘草10g。12劑，水煎。2019年11月25日三診，服藥至今，諸癥緩解，幾近正常，但是存在眼瞼干澀，夜寐欠佳，舌質淡苔薄白，脈弦細。考慮為病久肝陰暗耗，肝血不足，于前方減麻黃細辛附子湯劑量，合酸棗仁湯。藥用麻黃6g，細辛6g，附片4g（先煎），醋柴胡12g，白芍18g，川芎6g，枳殼12g，陳皮12g，醋香附12g，百合30g，生地黃18g，生麥芽60g，大棗30g，炒酸棗仁30g，茯神30g，炙甘草10g。12劑，水煎。2019年12月10日四診，服藥后諸癥消失，睡眠特佳，眼瞼干澀消失。囑保持情緒舒暢，多參與活動，與人交流，避免復發。

按語：患者以“郁郁不歡伴嗜睡、不自主哭泣”為主癥就診，發病前有明確肝氣不舒之因，故而從肝郁論治，選用柴胡疏肝散疏肝氣，暢氣機；用百合地黃湯潤養心肺；用甘麥大棗湯緩養心脾，因生麥芽兼有解郁之效，故以生麥芽代浮小麥；同時加郁金、合歡皮解郁安神。因抓住病機，故而用藥后有所改善，但是細究舌脈，同時結合補充問診，提示嗜睡、做事無興趣、喜好獨處等為陽氣不足的一面，結合對“諸氣膹郁，皆屬于肺”的理解，于前方合用麻黃細辛附子湯，終獲顯效。后以此為基礎，適當調整而愈。