張西儉“脈診為先，四診和參”辨治郁證經驗

何文錦，馬賢驥

（重慶市中醫院道門口院部，重慶 400011）

張西儉是重慶市中醫院主任中醫師，首屆全國名中醫，第4、5、6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師。張老從醫50余載，擅長內科，兼及兒科感證雜病，對 《內經》虛實理論、病機結構論、氣機理論及相反相成方劑配伍理論等有深入研究，對脈學機理有獨到見解，創脈氣脈質新論。其辨治郁證緊緊依靠對脈象的細微分析，而獨特的脈診思想和經驗是其特色。

焦慮抑郁狀態又稱焦慮性神經癥，可歸中醫“郁病”范疇，明代《醫學正傳》首次采用郁證這一病證名稱［1］。是以廣泛性焦慮癥（慢性焦慮癥）和發作性驚恐狀態（急性焦慮癥）為主要臨床表現，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥。障礙輕重不一，大多數人只是短時間的失眠、焦慮、抑郁等，但有些則進展為較嚴重的精神疾病。現代醫學常規處理一般要求服用精神類藥品，同時加心理疏導。很多患者都需終身服用精神類藥品，中醫治療失眠、焦慮、抑郁等療效確切，可幫助患者逐步擺脫終身服用精神藥品，緩解藥物帶來的不良反應。張西儉臨床以“脈診為先，四診合參”為特色，據法辨證施治臨床療效良好，現總結如下。

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中稱為“臟躁”與“梅核氣”［2］。朱震亨《丹溪心法·六郁》提出氣、血、火、食、濕、痰的“六郁”論，并創立六郁湯、越鞠丸等治療方劑。虞摶《醫學正傳·郁證》首先采用“郁證”這一病名。歷代醫家對郁證論述頗多，有從氣、從火、從痰、從郁等論治。張老師認為此病屬中醫腦病，主要是先天遺傳、性格特點、情志過極、飲食失節、痰瘀互結、勞累過度等為病因，導致臟氣失衡，氣機逆亂，郁滯化火、夾痰夾瘀上逆蒙蔽清竅所致。

1 憑脈辨證，把握病機

張老師幾十年潛心脈學研究，其診病尤為重視脈診，臨證總以診脈為先，然后望、問、聞診，倡導通過脈診分析病因病機，驗之臨床，療效卓著。張老師提出，認識脈象，除了掌握寸關尺、浮中沉、胃神根及28脈等之外，其基本思維應從分析脈氣和脈質、陰陽、氣機動向入手揭示病因病機［3］。其中，脈氣和脈質分析是老師脈診的核心內容，而引入氣機理論后的多元化分析則是一個新的創新。脈氣即脈的氣勢，指脈中非形質類因素，屬中醫“氣”的范疇。脈氣活動表現為力與氣機運動兩個方面。具體表現在脈力、脈勢（脈氣浮沉和張縮）、流暢度（暢、滯）及脈率（遲、數）等方面。脈氣變化體現了臟腑之氣的盛衰及氣機升降浮沉的變化，也反映了風、熱（火）、寒等無形病邪的盛衰形式。脈質即脈的質地，指脈體的壁質和脈管中的內容物。脈質信息包含在脈體、脈形、脈的充盈度等因素中。脈質的變化反映出人體陰血、津液等陰性物質的有余或不足，以及水濕、痰液、瘀血、積滯等有形之邪的存在與否和盛衰形勢。任何脈象都是脈氣脈質綜合變化的反映，但不同脈象其脈氣脈質變化各有側重。脈象中脈氣之升浮、動速、激亢、強力、擴張等變化為脈氣之陽盛態，反之脈氣無力、郁束、沉伏、澀滯、遲緩等變化為脈氣陽弱或凝縮態。脈質飽滿、壅實、結滯、堅硬為陰實態。脈質空虛、單薄等則為脈質的陰虛態［4］。

張老師認為，焦慮抑郁患者除常可見的弦、細、數等脈象外，還可見郁象。郁象是脈體擴張和回縮時幅度受限，有一股內力抵抗脈道的張縮運動，從而在指下產生一種脈道運動郁束的感覺。脈象顯郁其原因必定是氣機郁束，常因寒、熱、痰、瘀、毒等內外病邪造成氣機張縮受限，是氣郁失暢的脈象反映，比較容易與弦、緊、滿、澀、實、遲、緩等脈并見，也可以在細、沉、滑、數甚至浮等并見，產生郁細、沉郁、郁滑、郁數、浮郁等脈象。

2 典型病例

鄧某，女，49歲，2021年3月2日初診。反復發作性頭暈、頭痛、頭脹、眼脹、胸悶、氣短、手抖、情緒激動易怒、易驚、易恐、坐立不安、心神不寧、精神不能集中，身半以上熱， 身半以下涼，夜汗潮熱陣作上沖，影響睡眠，絕經1年。舌紅苔淡黃膩，雙手脈郁甚不揚，前臺階形，寸關中位，氣偏盛，尺部極沉，左沉細，右沉郁稍細。病機腎虛沖任不足，肝郁氣逆失健運，濕熱內郁，逆氣合濕熱上沖。治以補益沖任，疏肝降逆，清熱解郁。藥用仙靈脾15g，仙茅10g，巴戟天15g，砂仁15g（后下），黃柏30g，當歸15g，炒二術各10g，茯苓15g，炒枳實10g，川貝粉6g（沖），石斛15g，炒三仙15g，通草10g，竹茹15g，代赭石15g，生石決30g，蟬衣10g，豆豉15g，郁金10g。7劑。2021年3月9日復診，潮熱汗出失眠減輕，眩暈減輕，頸部僵硬感減輕，手抖也較以前減輕許多，精神好轉，體力改善，舌紅苔薄白輕膩，偏布舌根。雙手脈沉遲偏細，左少力，含郁力。病機腎氣不足，肝經氣郁內熱，胃運不健。治以補益腎氣，疏肝健脾解郁。藥用仙靈脾15g，仙茅10g，巴戟天15g，砂仁10g（后下），黃柏15g，當歸15g，法半夏10g，川貝6g（沖），竹茹15g，炒枳實10g，炒川楝子10g，白蒺藜10g，制香附10g，郁金10g，蟬衣10g，豆豉15g，浮小麥30g。14劑。服藥后心情平穩，無頭暈痛，頸僵痛感消失，緊張時也再無熱氣上沖頭目的感覺，食納可，眠可，大便可，小便正常，一切復常。

按：雙手脈郁甚不揚，氣機束郁之象明顯。脈象前臺階形，寸關中位，氣偏盛，為肝郁氣逆，逆氣合濕熱上沖，故可見身半以上熱，身半以下涼，夜汗潮熱陣作上沖。更年期婦女，腎虛沖任不足，營血漸虧，故尺部可見極沉細之脈象。方以仙靈脾、仙茅、巴戟天補腎陽，強沖任；黃柏、砂仁、炒二術健脾化濕和胃；代赭石、石決明平肝鎮逆，竹茹、蟬衣、淡豆豉、郁金宣郁理氣除煩；同時輔以茯苓、通草健脾滲濕、川貝、石斛清熱益胃；枳實、炒三仙疏肝解郁和胃，共奏補益沖任，疏肝降逆，清熱解郁之功。經治療患者脈象仍沉遲偏細，含郁力。加用炒川楝子、白蒺藜、制香附平肝理氣解郁，浮小麥益氣除熱止汗，共服藥3周病愈。

3 討 論

郁證是由于情志不舒，氣機郁滯所致，以心情抑郁，情緒不寧，胸悶不適，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現的病證。郁證的病因總屬情志所傷，使肝氣郁結，心氣不舒，從而引起五臟氣機不和所致。張老師依據《黃帝內經》“有者為實，無者為虛”的理論，認為氣機偏盛、偏聚處為實，偏衰、偏散處為虛，診脈時觸手所及之脈氣壅盛者提示機體相關部位氣血壅盛，而脈來觸指即有向兩邊發散感提示機體相關部位氣血空虛。臨床中重視疾病病機，潛心研究脈學，創脈氣脈質新說，臨床以“脈診為先，四診合參”為特色，臨證多獲良效。