6例小兒隱睪鞘膜內扭轉的診斷及治療

陳浩，王英俊 ，胡偉澤，戴育堅，鄭輝明，孫小剛，王若義

1 福建醫科大學附屬泉州第一醫院小兒外科，福建泉州 362000；2 山東大學第二醫院小兒外科

隱睪指睪丸未能按正常發育過程下降至陰囊內，雖然出生后睪丸仍可繼續下降，但1歲后繼續下降的機會明顯減少。小兒隱睪扭轉臨床表現缺乏特異性，早期確診困難，因此增加了隱睪缺血壞死的概率，導致睪丸丟失或術后萎縮［1］。文獻顯示，對隱睪扭轉的早期干預可避免68%的睪丸損失［2］。現對2017年2月—2022年2月收治的 6例隱睪發生鞘膜內扭轉患兒的臨床資料結合文獻進行總結，以提高臨床對本病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集福建醫科大學附屬泉州第一醫院隱睪發生鞘膜內扭轉的患兒6例，發病年齡分別為 5 個月、1歲 3 個月、2歲 5 個月、3歲 8 個月、7歲、12歲，平均發病年齡為4.45歲，集中于嬰幼兒期。其中3例以外院首診為急性胃腸炎、嵌頓性腹股溝斜疝、腹股溝炎癥入院。發病時間分別為72、18、16、3、24、24 h，平均發病時間為26.2 h；臨床主要表現為腹股溝疼痛3例，下腹痛、嘔吐、哭鬧伴腹股溝腫塊各1例。查體發現患側陰囊空虛，于腹股溝觸及近圓形的觸痛明顯的腫物，透光試驗陰性，位置固定，活動度差。B 超檢查提示陰囊內未見睪丸回聲，于腹股溝區類似睪丸腫大，內部回聲減低，血流中斷或減少，周邊血流豐富伴積液。

1.2 手術方法 患兒于全麻下行急診手術：①術前明確為腹股溝管型隱睪扭轉患兒，行腹股溝區切口手術探查。于患側腹股溝作一自腹股溝韌帶中點向恥骨聯合方向的3～4 cm 斜切口，逐層進入腹股溝管；切開腹外斜肌腱膜，分離肌層，于內下方暴露扭轉的睪丸。②可疑腹腔型隱睪及急腹癥患兒，先行腹腔鏡探查。于臍孔中央作一5 mm 縱切口，置入30°腹腔鏡探查內環口和隱睪情況，腹腔內無陽性發現，改開放腹股溝切口進入。顯露睪丸后立刻將扭轉的睪丸復位，并用溫生理鹽水紗布濕敷。如睪丸由暗紫色逐漸轉為淡紅色提示睪丸有活力，松解后下降固定于陰囊底。若顏色未恢復，小切口將睪丸白膜打開深達髓質，等待10 min 評估新鮮動脈出血情況。Arda 分級標準［3］：Ⅰ級為血供豐富，切開即出血或滲血；Ⅱ級為出血少，但10 min 內開始出血；Ⅲ級為10 min 內無出血。評估Ⅰ級和Ⅱ級的睪丸予以保留，并行下降固定術；評估Ⅲ級的睪丸予以切除。同時，經對側陰囊底做切口，行對側睪丸固定術。

2 結果

患兒均為腹股溝管型鞘膜內隱睪扭轉，其中左側4例、右側2例；扭轉角度分別為360°、450°、540°、720°、720°、900°，平均630°。5例患兒因睪丸壞死行睪丸切除術，并固定對側睪丸，術后病理結果證實睪丸壞死；1例睪丸扭轉復位后血供恢復，行下降固定術，同時固定對側睪丸。術后患兒切口愈合均良好，均順利出院。術后隨訪時間6～12個月，定期復查B超；結果均提示，復位保留的睪丸及對側睪丸均位于陰囊內，血供良好，無扭轉、回縮、萎縮等異常。

3 討論

小兒隱睪扭轉是睪丸扭轉的一種特殊類型，以腹股溝管隱睪扭轉為主，臨床上并不多見。報道顯示，隱睪扭轉占所有睪丸扭轉的4.7%～9.5%［4-6］。隱睪扭轉病情緊急，是一種需要快速診斷和治療的外科急癥，否則睪丸壞死概率較高。隱睪扭轉的發生機制不明，目前認為隱睪走行異常、未降睪丸與陰囊缺乏解剖固定、提睪肌的痙攣性收縮及睪丸引帶連接過長等多種原因易導致隱睪扭轉［7-8］。睪丸扭轉可分為鞘膜外型和鞘膜內型，其中鞘膜內型在嬰幼兒和兒童時期占90%［9］。本組病例均為鞘膜內型，可能與隱睪常合并鞘狀突未閉、鞘膜腔寬松、精索和睪丸于鞘膜腔內固定差有關。

本研究分析小兒隱睪鞘膜內扭轉病例特點，發現僅1例患兒在癥狀出現6 h 內入院手術治療并成功挽救了扭轉的睪丸，其余患兒因扭轉持續時間均在10 h以上導致壞死而行切除術。隱睪發生扭轉多表現為腹股溝區疼痛，少數病例為下腹部疼痛伴惡心嘔吐。在癥狀出現后6 h內進行手術，是睪丸保留的重要預測因素［10］。GOLD 等［11］研究發現，每延遲10 min 救治，扭轉睪丸失去活性的風險就會增加5%。隱睪和陰囊內睪丸一樣，對缺血極其敏感，缺血壞死進展快。本組病例睪丸壞死切除率達83.3%。睪丸扭轉后是否發生缺血壞死與扭轉持續時間和扭轉程度密切相關。若能在出現疼痛6 h 內治療，可挽救90%～100%的睪丸；如果在6～12 h治療，取決于扭轉程度，20%～50%的睪丸可以被挽救；但如果在12～24 h 治療，最多只能保住10%的睪丸［12］。睪丸扭轉程度越高，睪丸缺血壞死發生的越早［13］。

疑似小兒隱睪扭轉的患兒急診手術以腹股溝開放探查為主，明確隱睪扭轉后立即復位輔以熱敷并觀察活力，有活力的睪丸可松解后固定于陰囊底。在大體顏色觀察不明確時，可根據Arda分級標準［3］，以睪丸髓質組織的新鮮出血作為判斷，觀察10 min再決定行患睪切除術或固定術。腹腔型隱睪扭轉罕見，對于可疑病例，國外有報道可采用腹腔鏡探查的同時進行相應治療［14］。因扭轉壞死的隱睪存在癌變可能，以及扭轉損傷所產生的抗體影響對側睪丸的風險較大，常考慮切除患睪。

隱睪扭轉壞死切除率高，緣于對本病的認知率不高，導致誤診漏診率較高。對患兒診療進程第一步的診斷是否及時和正確，都可能直接影響睪丸的去留。相比于陰囊內睪丸扭轉，隱睪扭轉經常被誤診漏診。國內文獻報道，非三甲醫院睪丸扭轉首診誤診率高達61.9%［15］。本組病例外院首診均誤診，其具體原因可能為：①隱睪位置較深，體表不易觸及，導致隱睪扭轉臨床表現缺乏特異性，發病隱匿；②初診衛生機構非專科醫師對隱睪扭轉認識不足；③外生殖器涉及隱私，青少年患者羞于表達真實病史；④因其他因素掩蓋，如患兒正值發熱、嘔吐或外生殖器外傷等情況而延誤；⑤家屬對基層醫療機構的不信任或基層條件有限，導致轉診而延誤。為此，基層及非專科醫師應提高認識，開拓臨床思路，在接診腹股溝急癥、急腹癥時應充分考慮泌尿系統相關急癥，特別要注意避免遺漏外生殖器的檢查，注意與嵌頓性腹股溝疝、腹股溝淋巴結炎、急性胃腸炎、急性腸梗阻及急性闌尾炎等鑒別。

為提高隱睪扭轉的確診率和救治率，還應從輔助檢查和預防等入手。彩色多普勒超聲作為陰囊急癥的首選診斷手段，可提供準確的血流信號，對睪丸扭轉的診斷敏感度達82%。然而，在不完全扭轉或扭轉早期，超聲檢查睪丸血流可無明顯減少。因此，超聲診斷敏感性雖高，但仍有誤診的可能，不能因此延誤急診外科治療。CT 檢查及同位素掃描耗時耗力，費用高，不作為首選。因此，包括彩超在內的輔助檢查僅可作為一個參考，臨床需結合細致的體格檢查進行快速診斷，并配合積極的手術探查。

隱睪扭轉復位后，睪丸的遠期功能也與扭轉程度和持續時間相關。睪丸發生扭轉后4～6 h未處理會損傷生精細胞，導致不孕不育。HEKIMOGLU等［16］報道，睪丸扭轉缺血再灌注除導致患側睪丸受損外，還會導致對側睪丸的生殖細胞出現水腫，并引起組織結構受破壞，細胞凋亡數增多，精子活力及數量等減低。有學者認為，睪丸扭轉患者解剖結構異常多為雙側，雙側睪丸同時發生扭轉的發生率為54%～100%［17］。手術難以挽救已壞死的睪丸，此時更有意義的是保護對側睪丸。臨床上對于各種原因導致一側睪丸切除者，也強烈建議將對側睪丸進行固定，以避免將來對側睪丸扭轉的發生。本組病例中，無論扭轉睪丸是否壞死，均常規將對側睪丸預防性固定。此外，隱睪患兒的出生率為1.6%～9.0%，如果在生后6個月內沒有出現睪丸下降或懷疑睪丸扭轉，建議及早手術。隱睪早期手術有利于睪丸的后期發育，并可明顯降低隱睪扭轉的發生率。

綜上所述，小兒隱睪鞘膜內扭轉相對少見，嬰幼兒時期多發，誤診率高，未及時手術后果嚴重，家長和醫師均應高度重視，快速診斷和早期手術是挽救隱睪成功的關鍵。