體外物理振動排石療法在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后X線腹部平片未顯示殘石患者中的應用觀察

董才韜，王云漢，李柯俊，谷傳奇，廖文彪

武漢大學人民醫院泌尿外科，武漢 430061

泌尿系結石在人群中非常普遍，發病率高達14.8%，且發病率仍在增加，5年內復發率高達50%。結石的治療已經從開放手術取石發展到微創泌尿道治療，主要包括體外沖擊波碎石（ESWL）、經皮腎鏡碎石取石（PCNL）、輸尿管軟鏡手術（RIRS）等，從而降低了患者的發病率，提高了結石清除率和患者的生活質量［1-2］。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術目前已經成為臨床上≤2 cm 腎結石的首選治療方案之一［3］。對于小于1.0 cm 的腎結石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的清石率為90%，小于1.5 cm 腎結石的清石率為80%，大于2.0 cm腎結石的清石率僅為30%［4］。

目前國內絕大多數醫院采用X線腹部平片檢查來確定輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后有無殘石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后使用X線腹部平片界定清石率不夠準確，其不可能發現很小的結石碎片，而這些殘余的結石碎片又可能成為結石復發的核心［5-7］。因此，真正意義上的完全清石對腎結石患者的預后及遠期生活質量有著重要意義。傳統的排石方法主要為被動排石手段，包括增加飲水、適度運動、溶石療法以及口服藥物等，這些方法主要通過增加輸尿管蠕動產生的推力、解痙治療減輕管壁阻力以及擴張輸尿管等作用促進結石排出，但結石排出率不高。而主動排石，即體外物理振動排石系統近年來已被證實為一種既安全又有效的排石方法，其利用簡諧波，產生強大的推力促使結石主動排出［8］。

前期的隨機單中心研究已經證實，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X線腹部平片證實有殘石的患者，采用物理振動排石能加速殘石的排出［9］；但對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X線腹部平片無殘石的患者，是否還需要采用物理振動排石來進一步提高殘石清除率，國內外仍沒有文獻報道。我們將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后接受物理振動排石治療的患者作為試驗組，將同期未采用物理振動排石輔助治療的患者作為對照組，來觀察物理振動排石治療在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后X線腹部平片無殘石患者中應用的效果，以期明確物理振動排石輔助治療在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X線腹部平片無殘石患者中應用的必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2019年12月臨床診斷為腎結石且采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療的患者191例。納入標準：臨床診斷為腎結石；年齡18～70歲；采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療；術后復查X 線腹部平片未見明顯結石；腎功能正常。排除標準：患者有泌尿系統畸形；不能排除輸尿管狹窄；重度腎積水；結石位于憩室內。在患者知情同意的情況下，按照術后是否采用物理振動排石輔助治療，將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后接受物理振動排石治療的患者作為試驗組，將同期未采用物理振動排石輔助治療的患者作為對照組。最終97 例患者納入試驗組，男65 例、女32 例，年齡（46.3 ± 12.7）歲，BMI（25.1 ± 2.9）kg/m2，結 石 直 徑（11.6 ±5.0）mm，結石表面積（961.8 ± 51.8）mm2，術前結石位于上盞、中盞、下盞、腎盂以及各個盞的患者分別是17（17.5%）、28（28.9%）、27（27.8%）、9（9.4%）、16例（16.4%）。94例患者納入對照組，男61例、女33例，年齡（47.9 ± 14.5）歲，BMI（25.4 ± 3.2）kg/m2，結石直徑（11.2 ± 4.0）mm，結石表面積（971.5 ±50.7）mm2，術前結石位于上盞、中盞、下盞、腎盂以及各個盞的患者分別是15（16.0%）、27（28.7%）、22（23.4%）、11（11.7%）和19 例（20.2%）。兩組年齡、性別、BMI、結石直徑、結石表面積、結石位置等比較，P＜均0.05。

1.2 物理振動排石方法 191 例患者均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療且術后復查X線腹部平片未見明顯結石，患者輸尿管支架均在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后2周拔除。囑所有患者每天飲水量需超過2000 mL，適度運動，且不給予排石藥物治療。試驗組術后第3 天開始體外物理振動排石（使用Friend-Ⅰ型體外物理振動排石機）。根據結石所在腎盞的開口方向，患者可選取俯臥位、患側或者健側臥位，必要時還可以選取側斜仰臥位或俯臥位。通過傾斜治療床，盡可能達到腎盞開口向下。按照機器使用方法，啟動基座（下置振動器）簡諧激發平臺。確定結石所在腎區大致位置后，啟動單級或者雙極多方位導向諧振激發手柄（上置振動器），朝向結石方向振動。動態觀察腎區結石位置變化，調整床體傾斜角度，以上操作可以重復，整個過程6～12 min。囑患者排尿，并收集試驗組和對照組患者3 d內以及物理振動排石治療后3 h內排出的結石顆粒，計算兩組的排石率。兩組患者術后1 周復查尿常規。

1.3 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石排出率比較 試驗組中有結石排出者39 例（40.2%），對照組有12 例（12.8%），兩組結石排除率比較，χ2=18.366，P＜0.01。

試驗組中，結石位于上盞、中盞、下盞、腎盂、各個盞的患者有結石排出者分別為9（52.9%）、12（42.9%）、11（40.7%）、2（22.2%、5例（31.3%），對照組分別為2（13.3%）、3（11.1%）、2（9.1%）、4（36.4%）、1 例（5.3%）。當結石分別位于腎上盞、中、下盞時，兩組間排石率的差異均有統計學意義（χ2分別為3.925、5.475、4.712，P＜0.05）。

試驗組中，結石分別位于腎上盞和中盞時結石排除率比較，χ2=0.122，P=0.727；結石位于腎中盞和下盞時結石排除率比較，χ2=0.025，P=0.874；結石位于腎上盞和下盞時結石排除率比較，χ2=0.231，P=0.631。

2.2 物理振動排石治療的安全性 試驗組出現血尿82 例（84.5%）、尿常規白細胞數陽性69 例（71.1%）、腰痛3 例（3.1%），對照組出現血尿78 例（83.0%）、尿常規白細胞數陽性62例（66.0%）、腰痛1例（1.1%）。兩組并發癥發生率比較，P＞0.05。

3 討論

2016年軟性輸尿管鏡術中國專家共識推薦輸尿管軟鏡鈥激光碎石術作為≤2 cm 腎結石首選治療方案之一，其具有創傷小、安全性高等優點［3］。然而輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后有無殘石，與術后并發癥的發生以及結石的復發風險密切相關［10］。CHEW等［11］研究表明，當殘石碎片大于4 mm 時，容易再發結石，導致腎絞痛、血尿等相關并發癥發生。因此，真正意義上的完全清石很重要。HYAMS等［12］報道，超過75%的泌尿外科文章采用X線腹部平片檢查來確定軟鏡術后有無殘石。但是，X 線腹部平片提示未見明顯陽性結石，不一定意味著一定沒有殘余結石顆粒。YORK 等［13］對214 例患者行288 例腎臟單元手術，結石的平均大小約6.2 mm，術中盡可能用取石網籃取出結石，術后一周X 線腹部平片提示均為陰性，術后1 個月通過CT 復查確定有無殘石，結果發現，2% 的患者有1 mm 內的結石，16% 的患者結石在2～4 mm，9% 的患者殘石大于4 mm，總的清石率為73%。因此，X 線腹部平片對較小的結石顆粒檢出率低［7］。

體外物理振動排石受到越來越多的關注，變被動排石為主動排石，也較大地增加了排石效率［14］。XU等［15］研究表明，體外物理振動排石可以有效提高ESWL、RIRS術后的清石率，且沒有明顯的并發癥出現。前期該中心的研究也已經表明，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X線腹部平片證實有殘石的患者，采用物理振動排石治療能加速殘石的排出［9］。但對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X線腹部平片無殘石的患者，是否需要加用物理振動排石治療來提高排石率仍不明確。

本研究中，我們將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后加用物理振動排石治療的患者作為試驗組，將術后未采用物理振動排石進行輔助排石的患者作為對照組，比較兩組患者接受物理振動排石治療后的排石率以及一周內相關并發癥的發生率。研究結果表明，術后加用物理振動排石輔助治療，排石率可達40.2%。且結石位于腎上盞、中盞或下盞時，結石排出率分別為52.9%、42.9%、40.7%，三組間結石排出率兩兩比較，差異均無統計學意義，提示術后加用物理振動排石輔助治療排石率高，且結石排出率不受術前結石位置的影響。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中采用光纖移位，可將下盞結石移動至中上盞再碎石。因此，相比藥物排石，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后加用物理振動排石治療時，對結石的位置要求相對較低，腎下盞結石不是物理振動排石的禁忌證。

此外，本研究結果還表明，與對照組相比，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后加用物理振動排石治療不會增加患者術后腰痛、血尿以及感染等并發癥的發生風險，因此，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后加用物理振動排石治療的安全性得到了初步證實。

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術主要分為兩種，粉末化碎石是將結石粉碎到足夠小，以便結石能夠自然排出；而碎片化碎石是將結石破碎成可通過軟鏡鞘的大小后，通過網籃取出［16］。大量文獻表明，相較于粉末化碎石術，碎片化碎石術后使用網籃取石的一期清石率較高［17］。但碎片化碎石術后使用網籃取石也不能完全清除石頭。ALDOUKHI 等［18］研究表明，即使泌尿外科專家在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后進行取石，使用CT隨訪，完整結石清除率也只有55%～60%。由于X 線腹部平片不可能發現很小的結石碎片，因此對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中無論采用哪種碎石方法，術后加用物理振動排石治療都能在一定程度上進一步提高清石率。此外，本研究中，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后未使用物理振動排石治療的患者排石率仍有12.8%。原因可能是術后大量飲水以及適度運動等被動排石手段，加速了術后X 線腹部平片未檢測出的殘石排出。

綜上所述，對于輸尿管軟鏡鈥激光碎石術后復查X 線腹部平片未顯示殘石的患者，術后加用物理振動排石治療能顯著加速結石粉末的排出，且不會增加相關并發癥的發生率。本研究仍存在不足之處，如隨訪時間較短，未能分析中遠期的結石清除率及結石復發率。