血清糖化血紅蛋白水平與急性小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度及預后的相關性

李昭霞，路屹，駱嵩

蚌埠醫學院第一附屬醫院神經內科，安徽 蚌埠 233000

缺血性腦卒中是一種由于血管阻塞導致血流不能流入大腦而引起腦組織急性損傷的腦血管類疾病，其病理生理效應是由一系列復雜的分子和細胞相互作用驅動的，這些相互作用最終導致腦損傷和神經功能障礙。小動脈閉塞型腦卒中是由急性中風治療試驗（TOAST）分類的缺血性腦卒中的一種亞型。在中國，小動脈閉塞型腦卒中占缺血性腦卒中的33.58%，是老年人功能喪失及認知能力下降的主要原因［1］。目前已有大量研究顯示，血清糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與缺血性腦卒中之間存在相關性，然而很少有研究討論HbA1c水平與缺血性卒中亞型，尤其是小動脈閉塞型腦卒中之間的關系。本研究探討了HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度及預后之間的關系，旨在為小動脈閉塞型腦卒中的早期診斷及病情評估提供新的預測指標。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年11月—2020年12月蚌埠醫學院第一附屬醫院神經內科小動脈閉塞型腦卒中患者100例。納入標準：腦卒中的診斷符合《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010》標準并經頭部CT 或頭顱MRI 證實［2］；TOAST分型為小動脈閉塞型［3］；無意識障礙及精神疾病史；臨床信息完整；研究對象均簽署知情同意書。排除標準：出血性腦卒中患者；腦梗死有明確栓子來源，如感染性心內膜炎、心房顫動及癌性血栓等；TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型、其他原因型和不明原因型患者；合并心臟疾病、傳染病、自身免疫病、肝腎功能不全、腫瘤及其他嚴重疾病；失語或理解表達障礙不能完成評分者。 根據血清HbA1c水平分為HbA1c低水平組（HbA1c＜6.5%，31 例）、HbA1c中水平組（6.5%≤HbA1c＜8.0%，33 例）、HbA1c高 水 平 組（HbA1c≥8.0%，36 例）。 HbA1c低水平組男17 例、女14 例，年齡47～78（62.90 ± 8.57）歲，冠心病6 例、糖尿病3 例、腦卒中5 例，吸煙10 例、飲酒8 例，SBP（112.55 ± 12.34）mmHg、DBP（80.55 ± 8.10）mmHg，TC（5.26 ± 3.86）mmol/L、TG（1.53 ± 0.57）mmol/L、LDL（2.42 ± 0.72）mmol/L、HDL（1.17 ± 0.35）mmol/L，CRP（2.48 ± 1.45）mg/L，FPG（6.13 ± 1.03）mmol/L。HbA1c中水平組：男20 例、女13 例，年齡39～78（59.21 ± 9.79）歲，冠心病8 例、糖尿病12 例、腦卒中9 例，吸 煙14 例、飲 酒10 例，SBP（117.21 ±16.62）mmHg、DBP（79.91 ± 9.21）mmHg，TC（6.33 ±3.76）mmol/L、TG（1.77 ± 0.90）mmol/L、LDL（2.45 ±0.83）mmol/L、HDL（1.18 ± 0.38）mmol/L，CRP（2.46 ± 1.43）mg/L，FPG（6.49 ± 2.77）mmol/L。HbA1c高水平組：男16 例、女20 例，年齡53～80（64.508.69）歲，冠心病11 例、糖尿病19 例、腦卒中7 例，吸 煙9 例、飲 酒16 例，SBP（117.19 ±15.10）mmHg、DBP（78.81 ± 11.25）mmHg，TC（5.71 ± 2.85） mmol/L、 TG （1.96 ±1.20）mmol/L、LDL（2.47 ± 0.89）mmol/L、HDL（1.08 ± 0.24）mmol/L，CRP（3.01 ± 1.52）mg/L，FPG（6.64 ± 1.85）mmol/L。三組除糖尿病外，其余資料均有可比性。

1.2 分析方法 收集納入患者HbA1c水平、Rankin評分量表（mRS）評分及入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。NIHSS 評分≤5 分為神經功能缺損程度輕度、NIHSS 評分＞5 分為神經功能缺損程度中重度［4］。mRS 評分≤2 分為預后良好、mRS評分≥3 分為預后不良［5］。比較不同HbA1c水平之間神經功能缺損程度及預后。分析病情嚴重程度及預后與HbA1c水平的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。采用Shapiro-Wilk檢驗驗證正態分布，符合正態分布的計量資料以±s表示，比較采用t檢驗和單因素ANOVA 檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗。采用Pearson法分析血清HbA1c水平與患者病情嚴重程度及預后之間的關系。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同血清HbA1c水平的小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度比較 HbA1c低水平組輕度卒中及中重度卒中分別為23 例（74.19%）、8 例（25.81%）；HbA1c中水平組分別為15 例（45.45%）、18例（54.55%）；HbA1c高水平組分別為7（19.44%）、29例（80.56%）。三組比較，χ2=20.18，P＜0.05。

2.2 不同血清HbA1c水平的小動脈閉塞型腦卒中患者mRS評分比較 HbA1c低水平組mRS評分≤2者20 例（64.52%）、mRS 評分≥3 分者11 例（35.48%）；HbA1c中 水 平 組 分 別 為13（39.39%）、20 例（60.61%）；HbA1c高水平組分別為4（11.11%）、32例（88.89%）。三組比較，χ2=20.50，P均＜0.05。

2.3 血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度、mRS評分的相關性 血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度、mRS評分均呈正相關（r分別為0.449、0.453，P＜0.05）。

3 討論

HbA1c能準確反映患者腦卒中前8～12 周的血糖水平，不受血糖波動及其他疾病應激的影響，是衡量血糖控制情況的金標準。2014年美國糖尿病協會將血糖控制嚴格及寬松的目標分別定為HbA1c＜6.5% 及HbA1c＜8.0%［6］，因 此 本 研 究 以6.5% 和8.0%作為節點將小動脈閉塞型患者分為三組，分析患者血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度及預后的相關性。在本研究中，HbA1c高水平組神經功能缺損程度中重度患者占比較HbA1c中水平組及低水平組高，表明HbA1c水平高的小動脈閉塞型腦卒中患者發病時神經功能缺損程度重，預后差。LIU 等［7］研究發現，血糖與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能預后無關聯，本研究結論與其不同，造成這種差異的可能原因是，他們測量的空腹血糖或餐后2 h血糖水平受混雜變量的影響；而且，在缺血性腦卒中急性期時，血糖受細胞因子的產生和激素水平紊亂（血清皮質醇、兒茶酚胺、生長激素等）的影響，導致過量肝臟葡萄糖產生和胰島素抵抗出現血糖應激性升高［8］，因此并不能準確反映患者近期血糖控制情況。

研究表明，血糖控制不佳與急性缺血性卒中的不良預后相關［9-10］。瑞典KERSTIN 曾報道，腦卒中患者血清HbA1c每降低1%，卒中風險可下降12%，因此對于腦卒中患者，定期監測HbA1c非常有必要。本研究結果顯示，HbA1c高水平組與中水平組及低水平組比較，mRS 評分≥3 分者占比較高，支持文獻報道。然而，文獻研究中的缺血性卒中患者并未根據TOAST 卒中亞型進行分類，可能包括診斷為大動脈粥樣硬化或心源性卒中的患者。因此，以前的發現并不能反映診斷為小動脈閉塞型卒中患者的病因特征。

進一步行Pearson 相關性分析發現，血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度及預后呈正相關關系，提示血清HbA1c水平越高，神經功能缺損程度越嚴重，預后越差。HbA1c可作為預測小動脈閉塞型卒中患者病情輕重及其預后的指標之一，與文獻報道相一致［11-12］。其機制可能是：①高血糖誘導的氧化應激和炎癥反應可能導致直接的神經元毒性［13］，從而損傷腦細胞，導致微血管基底膜增厚，引起微血管病變；②高血糖癥患者脂質過氧化物含量增加，自由基也增加，致血小板活性亢進，血栓素合成增加，機體處于促凝血狀態［14］，形成微粥樣硬化斑，加劇大腦供血不足，導致腦深部小穿通動脈閉塞；③持續高血糖會加重腦損傷，引起神經元內線粒體腫脹和破壞，加重腦細胞水腫，增加梗死體積［15］。更重要的是，HbA1c水平可能是腦白質疏松為主的微血管病發生的主要影響因素［16-17］。這些機制相互作用，從而加劇腦損傷。腦深部小穿通動脈閉塞和腦白質疏松是小動脈閉塞型卒中的主要原因。

總之，血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者神經功能缺損程度及預后密切相關。但目前的研究有一定的局限性，如僅僅進行了回顧性單中心研究，入院時沒有HbA1c值數據的患者不包括在本研究中，可能存在選擇偏差。此外，HbA1c水平檢測時間點單一，缺乏動態觀察，尚需前瞻性隊列研究證實血清HbA1c水平與小動脈閉塞型腦卒中患者病情及預后的相關性。