退變性腰椎管狹窄癥腰椎后路減壓融合內固定術中超聲骨刀的應用觀察

高陽

北京大學第三醫院骨科，北京100089

退變性腰椎管狹窄癥在脊柱外科臨床中比較多見，隨著年齡增長，腰椎逐漸發生退行性病變，包括椎間盤的退變突出、椎板的增厚、小關節的增生、椎體后方骨贅增生等多因素致椎管進行性狹窄，神經根受壓引起臨床癥狀。腰椎管狹窄癥發展到一定程度后通過保守治療效果不理想，嚴重影響日常生活，通常需要手術治療。目前臨床采用最多的手術方式是腰椎后路減壓融合內固定術（后路腰椎椎體間融合PLIF），包括椎板的暴露、置釘、減壓、融合、植骨、留置引流等多個步驟，其中椎板減壓是整個手術過程中至關重要的一步，包括神經損傷引起的術后下肢疼痛、硬膜損傷導致的術后腦脊液漏、減壓不充分引起的術后效果不理想等并發癥均可能在減壓步驟中發生，減壓操作在手術中所占時間比相對較長。目前多數情況下在減壓過程中會常規使用傳統方式骨刀、椎板咬骨鉗、棘突鉗等器械進行分步減壓，手術耗時較長，費時費力，操作準確度較差，極易傷及硬膜及周圍神經根。

超聲骨刀是利用高強度聚焦超聲技術，通過換能器，將電能轉化為機械能，經高頻超聲震蕩，使所接觸的組織細胞內水汽化，從而將手術中需要切割的骨組織徹底破壞。由于該高強度聚焦超聲波只對特定硬度的骨組織具有破壞作用，不僅不會破壞到血管和神經組織，還能對手術傷口處起到止血作用，進一步縮小微創手術的創口，極大地提高了手術的精確性、可靠性和安全性。超聲骨刀在臨床中的使用頻率逐漸增加，但在退變性腰椎管狹窄癥患者腰椎后路減壓融合內固定術中的應用效果及安全性仍未明確。本研究以傳統減壓方式為對照，觀察了退變性腰椎管狹窄癥患者腰椎后路減壓融合內固定術中使用超聲骨刀的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1—6月北京大學第三醫院骨科收治的退變性腰椎管狹窄癥患者158 例，男75例、女83 例，年齡（55.49 ± 6.97）歲。納入標準：經相關臨床癥狀及影像學檢查結果證實為腰椎管狹窄患者；通過保守治療效果較差，嚴重影響日常生活，手術指征明確者；病例一般資料完整。排除標準：合并脊柱腫瘤患者；身體一般情況較差，無法耐受手術者；翻修手術患者；腰椎滑脫患者。將患者分為試驗組78 例和對照組80 例。試驗組患者男37 例、女41例，年齡 32～74（54.52 ± 6.81）歲，癥狀以腰腿痛、間歇性跛行為主，病程持續時間5～18 個月，平均12.5 個月。腰椎管狹窄階段范圍：L4/5 47 例，L5/S1 31 例；對照組男 38 例、女 42 例，年齡 30～77（56.27±7.33）歲，癥狀仍以腰腿痛、間歇性跛行為主訴，病程持續時間6～20月，平均13月。腰椎管狹窄階段范圍：L4/5 51 例，L5/S1 29 例。兩組基線資料比較，P＞0.05。本研究通過本院倫理委員會審批，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲骨刀應用方法 兩組手術均由同一組手術醫師進行完成，均采用腰椎后路減壓融合內固定術。術中減壓范圍為兩階段腰椎。試驗組腰椎后路減壓融合內固定術中使用超聲骨刀進行減壓；對照組腰椎后路減壓融合內固定術中使用傳統的骨刀、椎板鉗進行常規減壓操作。

腰椎后路減壓融合內固定術中，試驗組患者應用由江蘇水木天蓬科技有限公司提供的XD860A骨科超聲手術儀行骨切割操作，工作頻率39 kHz，刀頭主振幅40～120 μm，輸出功率＜85 w，采用片狀刀頭。麻醉方式均為全身麻醉，手術體位采用標準俯臥位，取手術節段后正中切口，椎旁肌顯露相應節段腰椎椎板、棘突及部分橫突，置釘透視位置滿意，以超聲骨刀沿雙側關節突關節內側緣進行切割，注意避免刀頭過深損傷下方出口神經根。縱向切透全層椎板后再橫向切割椎板，以骨刀翹起椎板一端后尖嘴咬骨鉗固定椎板緩慢向上提拉，配合神經剝離子分離粘連的黃韌帶及硬膜，完整切除椎板，顯露硬膜囊及神經根，切除肥厚的黃韌帶、擴大神經根管，充分減壓雙側神經根及硬膜囊至神經根松弛無壓迫。對照組則是在減壓過程中采用常規骨刀及椎板鉗、尖嘴咬骨鉗、棘突鉗等器械進行充分減壓。余步驟同試驗組。

1.3 超聲骨刀應用效果及安全性評估 術中記錄兩組手術椎板減壓完成時間，術中出血量，術中是否合并神經根、硬膜損傷，統計術后感染發生情況，比較手術前后VAS評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計軟件。正態性檢驗采用K-S 檢驗。計量資料以-x±s 表示，比較采用配對t 檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲骨刀應用效果 試驗組椎板減壓實際操作時間（4.13±0.85）min；對照組為（6.24±1.02）min，兩組比較，t=7.97，P＜0.05。試驗組術中出血量（297.41±35.30）mL，對照組（373.35±27.57）mL，兩組比較，t=-8.83，P＜0.05。試驗組術前VAS 評分為（6.15 ± 1.47）分，術后為（2.94 ± 0.57）分，手術前后差值為（3.21±0.90）分；對照組術前VAS 評分為（6.46 ± 1.28）分，術后為（3.01 ± 0.43）分，手術前后差值為（3.45±0.85）分，兩組手術前后VAS 差值比較，t=2.02，P＞0.05。

2.2 超聲骨刀應用的安全性 試驗組患者中發生硬膜損傷致腦脊液漏患者2 例，對照組3 例，均為術中粘連嚴重、分離硬膜困難所致，術中硬膜損傷較大者均行硬膜一期修補術，損傷較小者可予以表面明膠海綿覆蓋，保持術后引流通暢，延長臥床時間，糾正水、電解質，延長抗生素使用時間及引流管留置時間，術后恢復均良好，無明顯硬膜積液及假性囊腫形成。試驗組未發現明顯傷口愈合不良、感染并發癥患者；對照組發生傷口感染3 例，其中1 例行二次清創手術，術后傷口持續對流沖洗，延長抗生素使用時間，術后恢復良好。其余感染患者經過增加換藥次數，延長抗生素使用時間，傷口均逐步愈合。試驗組術中存在1例由于神經粘連嚴重，分離困難，致使術后出現神經水腫、刺激癥狀，對照組由于術中骨質硬化、骨化嚴重，操作困難，致使術后出現下肢疼痛癥狀較術前加重等神經損傷表現4 例。兩組術后均予以激素甲強龍80 mg，1 次/天；甘露醇脫水250 mL，8 h 一次，酌情加用口服抗炎、鎮痛、營養神經等藥物，術后逐漸恢復良好。

3 討論

傳統腰椎后路減壓融合內固定手術多采用椎板鉗、普通骨刀、錘子、棘突鉗等進行椎板、小關節及骨性增生的切除減壓操作，手術效率較低，花費時間較長，術中出血較多，且存在較大震動，增加了硬膜及神經根損傷的風險。超聲骨刀具備精確性、可靠性和安全性，可在短時間內迅速、安靜地進行骨切割操作，而不產生較大的沖擊力，從而減少對神經損害的風險。同時，超聲骨刀在操作過程中，如有軟組織與超聲骨刀的刀頭接觸，軟組織通過彈性振動吸收少量能量的退讓機制可以避免受損，在保護模式下，刀頭如接觸到軟組織，會立即停止工作，降低了損傷硬膜和神經的風險［1］。楊鵬等［2］通過研究85 例應用超聲骨刀行腰椎手術椎管減壓融合內固定手術患者結果表明，應用超聲骨刀并沒有增加硬膜損傷及神經根損傷的發生率，相對于應用骨刀及椎板咬骨鉗等傳統普通器械切除椎板進行減壓，超聲骨刀技術更加容易掌握。KRISHNAN 等［3］對比了 55 例椎管狹窄癥患者行常規脊柱減壓手術與45 例使用超聲骨刀的臨床效果，結果表明術中使用超聲骨刀可以減少患者神經功能損傷，并改善預后；同時可以有效減少術中失血、減少手術時間和住院時間。本研究中，試驗組術中硬膜損傷致腦脊液漏2 例，對照組術中硬膜損傷3 例，均為術中粘連嚴重、操作困難所致，術后予以適當延長臥床時間、引流管拔出時間、抗生素使用時間，術后均恢復良好順利出院。試驗組存在1例由于神經粘連嚴重、分離困難，致使術后出現神經水腫、刺激癥狀，對照組術后出現神經刺激、損傷加重表現4 例，術后均予以激素、脫水、營養神經等藥物治療后癥狀得到明顯緩解。試驗組術中均無明顯因使用超聲骨刀而造成神經及硬膜損傷病例。說明應用超聲骨刀的安全可操作性。

術中應用超聲骨刀進行腰椎后路椎管減壓有顯著減少術中切割面出血的優勢。因其利用微運動而不是旋轉運動，可精確地去除骨骼，而對相鄰的軟組織的影響較小，所以引起周圍組織出血概率降低。因刀頭工作時局部溫度較高［4］，可起到邊切骨邊止血的效果。PRETI 等［5］研究證明，術中使用超聲骨刀進行減壓時，同時在進行切割操作過程中可以止血，明顯提高了手術效率。殷翔等［6］也通過對比研究超聲骨刀組和咬骨鉗組臨床效果分析得出，超聲骨刀組的出血量明顯少于咬骨鉗組，其在切割椎板時持續噴灑生理鹽水，不但能瞬時降低溫度，而且維持術野的相對清晰，縮短了減壓時間。本研究中，與對照組比較，試驗組術中出血量少，椎板切除減壓時間短。進一步證實了超聲骨刀在減壓過程中具有減少術中出血及操作時間方面的優勢。

超聲骨刀在工作中會有及時的生理鹽水冷卻液進行切割部位的噴灑降溫，在保護組織避免熱力性損傷的同時，等同于進行傷口大量持續的生理鹽水沖洗，從而大大降低了術后感染風險。本研究中，試驗組78 例患者術后傷口愈合均良好，未見明顯切口感染、愈合不良等并發癥發生；對照組80 例患者中發生傷口感染3 例，其中1 例行二次清創手術，術后傷口持續對流沖洗，延長抗生素使用時間后順利出院。剩余感染患者經過增加換藥次數，延長抗生素使用時間，傷口均恢復良好。由于超聲骨刀的高頻震動，在切割椎板時會釋放大量熱能，有學者質疑其對周圍組織有熱損傷風險。若使用的超聲骨刀系統配有即時冷卻液噴灑裝置，可避免局部溫度長時間過高導致的周圍組織損傷［7］。在頸椎手術中也同樣如此。SUN 等［8］認為，超聲骨刀能夠安全地進行頸椎后路椎板成形操作而不會對脊髓產生熱損傷。本研究也并未發現術中及術后由于超聲骨刀熱損傷引起的相關并發癥發生。

總之，在退變性腰椎管狹窄減壓過程中使用超聲骨刀，可減少手術操作時間，減少術中出血量，降低感染風險，安全性高，療效確切，臨床值得推廣使用。但本研究存在一定的局限性。首先樣本量較少，在研究中試驗組與對照組在硬膜損傷并發癥對比中差別無明顯統計學意義，與相關文獻［1］報道存在差別，考慮與此有關，今后需進一步擴大樣本采集，加強數據的說服力；其次，此次調查研究主要采集兩階段腰椎管狹窄癥患者，超聲骨刀在多階段大范圍腰椎減壓過程中使用優勢有可能更加突出，相關報道指出超聲骨刀在脊柱退變性側后凸畸形SPO術中截骨能減少截骨手術時間，降低術中出血量，手術安全性更高［9］，以后可采集相關病例進一步研究證實；對于病例的采集入選標準并沒有統一的界定，對于椎管狹窄嚴重、骨化明顯的患者術中使用超聲骨刀的優勢效果相對會更加顯著。