活血化瘀法治療糖尿病下肢動脈硬化研究進展

何 杉，王 鎂

（1．遼寧中醫藥大學2019級碩士研究生，遼寧 沈陽 110032；2．遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032）

下肢動脈硬化性疾病（Arteriosclerotic disease of the lower extremity，LEAD）是指下肢動脈粥樣硬化導致動脈管腔狹窄甚至閉塞，使下肢組織出現慢性或急性缺血癥狀的疾病［1］。是2型糖尿病（Type 2 diabetes，T2DM）慢性并發癥大血管病變的一個小分支，其危險因素有很多，控制不佳可能導致病情嚴重進一步發展成糖尿病足。早期沒有明顯表現，隨著腿部動脈由于血供障礙而引起下肢發涼、麻木和間歇性跛行，嚴重者可有持續性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失，可隨病情的進展發展為下肢動脈硬化閉塞癥。目前，西醫對LEAD的治療還存在著局限性，常規的治療以抑制血小板聚集、擴張血管活性藥、降血糖降脂、營養神經、改善局部微循環，或采用外科介入治療等效果并不顯著［2］。隨著中醫對LEAD認識的逐漸深入，中醫認為其病為陰虛燥熱，但認為瘀血阻絡貫穿于LEAD病程的始終，是LEAD的最主要的病理因素，因此在下肢動脈硬化的治療中，應用益氣活血化瘀法取得顯著療效。現將中西醫結合治療、中成藥治療及其他中醫特色治法等活血化瘀法治療研究綜述如下。

1 中醫對糖尿病下肢動脈硬化的認識

糖尿病在中醫稱之為“消渴病”，陰虛為本、燥熱為標是主要病機。糖尿病下肢動脈硬化屬中醫“脫疽”“血痹“脈痹”范疇［3］。血痹病名現存最早可見于《黃帝內經》，在《靈樞·九針論第七十八》記載有“邪入于陽則為狂，邪入于陰，則為血痹”［4］。《靈樞·痹論》載“陽入于陰，則為血痹”。由于消渴日久導致燥熱耗氣傷陰，病程日久遷延，逐漸發展成為氣陰兩虛，氣虛則血液生化無源，血行不暢，不通則痛；陰虛導致脈絡失養，從而發病。血瘀也是消渴的重要病機之一。陰虛內熱，耗熱傷津，亦使血行不暢血脈瘀滯，閉阻脈外，形成血痹、脈痹。

王振強等［5］認為痰、濕、瘀是陰邪，以“溫陽化氣，活血祛瘀”為治療原則。陳文一等［6］認為治病求本，消渴病在肺脾腎，肺胃燥熱，腎陰虛現，治則清熱益氣，養陰生津。總而言之，氣虛而致津液和血液運化失施，痰濁、寒濕、瘀血內生，醫家辯證不同，治則溫養陽氣、補益氣陰等，但多以活血化瘀為治療原則。

2 中西醫結合治療

袁佳沁等［7］用清絡軟脈方（雞血藤18g、虎杖15g、連翹12g、豨薟草15g、丹參30g、垂盆草15g、煅牡蠣、煅龍骨各30g、炒白芍12g、川牛膝12g、黃芪15g、夏枯草15g），治療LEAD180例，經活血化瘀治療后下肢皮溫、經皮氧分壓（TcPO2）和踝肱指數（ABI）明顯升高，足背動脈搏動指數（DPAPI）、平均血流速度都有提升和阻力指數（RI）降低。陳艷［8］用益氣化瘀方（黃芪30g、桂枝9g、赤芍15g、當歸15g、牛膝15g、川芎15g、水蛭10g，丹參20g）配合西藥前列地爾注射用治療LEAD，治療組52例足動脈血管內徑均有減低，血管流速均增快，但其腘動脈變化不明顯。王偉濃等［9］用補氣溫經通脈湯隨癥加減配合西藥（他汀類降脂藥），不僅可以改善臨床癥狀，而且可以明顯降甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）代謝指標，并且足背動脈血管內徑平均擴大0.62mm及血液循環得到改善。王亞蒙等［10］用當歸活血湯（黃芪20g，赤芍20g、當歸20g、川芎20g、雞血藤20g、甘草10g、丹參20g）加減聯合前列地爾治療，發現踝肱指數的數值變化有統計學意義、間歇性跛行總有效率95.5%。張文俊［11］在常規治療西藥組麥全冬定片基礎上，用活血通脈湯（延胡索10g、黃芪50g、芍藥15g、炙甘草6g、茯苓15g、川芎15g、當歸20g、牛膝30g、大棗5枚、雞血藤30g、紅花20g、丹參15g、地龍6g）治療，4周后總有效率聯合組97.6%、單一組78.6%，證實中藥對下肢動脈血管內徑、血管峰值、血流量有明顯作用。周思［12］用生脈飲合黃芪桂枝五物湯加減方治療，另用前列地爾治療為對照組，總有效率試驗組為94%、對照組為76%。劉慧潔等［13］用養心通脈湯治療后患肢麻木、疼痛明顯好轉，下肢動脈內中膜厚度下降，下肢血流更通暢。

3 中成藥治療

何翠玲［14］用脂血康聯合鹽酸沙格雷酯片治療50例，可明顯空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C反應蛋白（CRP）和D-二聚體（DD）顯著下降提示其有抑制炎性反應及高凝狀態，從而改善腔后和足背動脈血液循環。金香男等［15］用丹紅注射液治療LEAD，可抑制血小板聚集，降低粘附率，發揮抗凝和溶栓作用，并且提高ABI和足背動脈流速。楊震宇［16］在予降糖、調脂、抗炎、調控飲食的基礎上，治療組加復方丹參滴丸，總有效率治療組（93.3%）高于對照組（23.3%）。劉丕弘等［17］將40例患者分組進行對照研究，在予擴血管藥物的基礎上聯合康脈Ⅰ號膠囊（蓬子菜、土茯苓、路路通、黨參、紅花、虎杖、蒼術、黃芪）以活血祛瘀、利濕通絡止痛，達到降低血液黏度，改善微循環的效果。劉錦成［18］用三七粉活血化瘀、水蛭抗凝，血小板（PLT）、血沉（ESR）均降低，臨床癥狀改善。

4 其他治療

黎傳寶等［19］用川芎注射液，取雙側血海活血化瘀通絡止痛、雙側足三里善補后天，直刺進針1～1.5寸，得氣感出現則出針，同治膝關節以下疾病。結果癥狀改善。證實川芎具有抗炎、抗血栓、抗血小板聚集、清除氧自由基等功效［20］。傅水娟等［21］以祛瘀、通絡為主要治法自擬通絡協定方（桂枝10g、透骨草10g、雞血藤20g，花椒5g、桑枝10g、丹參10g、威靈仙10g、伸筋草10g、肉桂10g、海桐皮10g、紅花5g）穴位貼敷治療，主穴選取氣海、腎俞、意舍，配穴取足三里、環跳、太溪、上巨虛及太沖，治療4個月后中醫證候積分較干預前下降，血小板聚集率和纖維蛋白原（Fg）也下降。

葛文濤［22］用丹參紅花湯予沐足治療LEAD，實驗組恢復超過對照組。還有學者對足浴對糖尿病下肢動脈硬化進研究，結果中醫癥狀積分、下肢動脈血流動力學參數與凝血-纖溶指標變化明顯，沐足前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）有所下降。活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間均顯著延長［23-25］。中藥沐足常用藥物為丹參、紅花、黃芪、赤芍。赤芍活血祛瘀，川芎活血止痛、行氣開郁，紅花散瘀止痛，活血通經，黃芪補益元氣。

5 小 結

張仲景《金匱要略》首次提及黃芪桂枝五物湯，并在血痹虛勞病脈證篇敘述了關于血痹的致病機理為陰陽俱微，表現敘述為身體不仁，如風痹狀［25］。李勇森等［26］經過觀察研究，取出小鼠脾臟細胞，檢測免疫因子表達水平和百分比含量，證實黃芪可以改變表達水平，氣虛時機體細胞及免疫功能低下，說明黃芪可通過調控免疫功能發揮益氣作用。黃芪主要化學成分為黃芪多糖、黃酮類、皂苷類化學物質等，黃多糖類可作為免疫調節劑或促進劑，作用于人體多個系統具有增強免疫系統功能。皂苷類和黃酮類也為重要的有效成分之一，用于調節體內血糖，共同發揮抗應激、抗氧化、延緩衰老和胰島素增敏及防治糖尿病血管并發癥等作用［27-29］。桂枝有機酸類成分以桂皮酸為主，不同劑量的桂枝與黃芪配伍可抑制大鼠心肌再灌注損傷時血清缺血修飾白蛋白（IMA）的升高［30］。揮發油類成分以桂皮醛為主，桂皮醇有下調血糖的效果，也改善血管內皮舒張功能，達到擴血管的效果［31］。芍藥苷是芍藥的化學成分之一，蔡建月等［32］研究芍藥可以通過抑制p38、ERK1/2MAPK和NF-κB信號通路，拮抗血管平滑肌細胞中炎癥因子的產生，抑制MCP-1的表達，減輕血管炎，而干預芍藥苷可明顯下調HG刺激產生的效應，其機制可能與抑制JAK2/信號轉導和轉錄活化因子（STAT3）信號通路，下調炎癥因子水平，從而緩解動脈粥樣硬化。

活血化瘀治法不僅可改善下肢動脈血流情況，緩解臨床癥狀，還能降低炎癥因子，但缺乏單一現代研究，多以中藥湯劑復方為主。隨著中藥研究的深入與技術的創新，活血化瘀法治療糖尿病LEAD的研究將邁向一個新的平臺。