頭恥距和股骨頭直徑評(píng)估嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的臨床價(jià)值

張亞萍，廖珍蘭，楊萍

(內(nèi)江市第一人民醫(yī)院超聲科，四川 內(nèi)江 641000)

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是較常見(jiàn)的嬰幼兒發(fā)育性關(guān)節(jié)疾病，早期診斷并及時(shí)干預(yù)是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵，超聲檢查在嬰兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(developmental dislocation of the hip，DDH)篩查中起著舉足輕重的作用[1-2]。既往臨床中多采用Graf法聯(lián)合Harcke法動(dòng)靜態(tài)相結(jié)合對(duì)嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估，但僅從生物學(xué)角度對(duì)DDH髖關(guān)節(jié)進(jìn)行觀察，對(duì)DDH嬰兒及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)研究相對(duì)較少，且Harcke法用于評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性缺少具體的量化評(píng)判指標(biāo)。因此，本研究采用高頻超聲對(duì)臨床可疑DDH嬰兒進(jìn)行Graf分型并評(píng)估穩(wěn)定性，通過(guò)測(cè)量頭恥距及股骨頭直徑定量顯示嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)在形態(tài)學(xué)上的異常，評(píng)估兩個(gè)指標(biāo)及兩指標(biāo)聯(lián)合對(duì)嬰兒DDH和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月至2021年12月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的疑似DDH嬰兒337例(674髖)進(jìn)行超聲檢查，就診年齡為出生后1 d～6個(gè)月。其中男嬰139例，女?huà)?98例；最小年齡2 d，最大年齡178 d。本研究已通過(guò)內(nèi)江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批號(hào)為201904)。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：具有DDH發(fā)病高危因素(臀位妊娠、女?huà)搿⒊醍a(chǎn)、DDH家族史、伴有其他新生兒骨骼疾病)或臨床檢查異常(大小腿兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)；雙側(cè)臀部增寬；臀部、腹股溝與大腿皮紋增多、增深、上移不對(duì)稱(chēng)；患肢活動(dòng)少等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性髖關(guān)節(jié)脫位；(2)下肢畸形、腦癱等引起的繼發(fā)性DDH；(3)有髖關(guān)節(jié)治療史嬰兒。

1.2 儀器

采用飛利浦EPIQ5及飛利浦Affnity50彩超機(jī)，L12-5高頻線陣探頭，頻率5～12 MHz，機(jī)器上均配置有髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)量系統(tǒng)。

1.3 方法

(1)Graf法[4]分型：家長(zhǎng)扶持下使受檢嬰兒側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)位于自然中立位，輕度屈曲內(nèi)旋，高頻彩超探頭放置于股骨頭大轉(zhuǎn)子外側(cè)，從冠狀切面上觀察股骨頭與髖臼。以能夠顯示此七點(diǎn)確定為標(biāo)準(zhǔn)超聲切面：滑膜皺褶、關(guān)節(jié)囊、平直髂骨、軟骨和盂唇、骨性髖臼、髂骨下緣點(diǎn)、軟骨與骨界面。于標(biāo)準(zhǔn)切面上靜態(tài)測(cè)量α角、β角，并進(jìn)行Graf分型(Ⅰ～Ⅳ型)，Ⅰ型、Ⅱa型為正常髖關(guān)節(jié)，其他類(lèi)型(Ⅱb、Ⅱc、D、Ⅲ、Ⅳ型)為DDH髖關(guān)節(jié)[5-6]。對(duì)Graf Ⅲ型、Ⅳ型患兒不作標(biāo)準(zhǔn)切面要求，無(wú)法測(cè)量β角。(2)Harcke法[7]判斷穩(wěn)定性：患兒中立位屈髖90 °，探頭垂直于中立位冠狀切面，從髖關(guān)節(jié)外側(cè)橫切面超聲圖像上觀察屈髖內(nèi)收及外展髖關(guān)節(jié)后股骨頭的位置及相應(yīng)運(yùn)動(dòng)。探頭稍向后移動(dòng)，獲取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)橫切面超聲圖像，然后行Barlow試驗(yàn)和Ortolani試驗(yàn)。若股骨頭與骨性髖臼之間的位置關(guān)系發(fā)生變化則判定為不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，否則判定為穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。(3)頭恥距測(cè)量[8]：行Barlow試驗(yàn)時(shí)向髖臼外后方加壓之后測(cè)量股骨頭軟骨表面至恥骨軟骨表面之間的距離，即頭恥距。(4)股骨頭直徑測(cè)量：中立位冠狀切面上，以髂骨外板延長(zhǎng)線作為參考基線，分別沿股骨頭的內(nèi)側(cè)緣、外側(cè)緣作兩條與基線的平行切線，測(cè)量股骨頭內(nèi)、外側(cè)緣切線的間距，即股骨頭直徑。檢查小兒髖關(guān)節(jié)時(shí)需經(jīng)科內(nèi)兩名工作5年以上肌骨超聲亞專(zhuān)業(yè)組醫(yī)師判定為標(biāo)準(zhǔn)切面后，測(cè)量3次所取平均值數(shù)據(jù)才能納入本研究；穩(wěn)定性試驗(yàn)需同時(shí)經(jīng)該兩名醫(yī)師判定一致時(shí)才能將髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性納入研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲篩查DDH和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)情況

Graf法診斷正常髖關(guān)節(jié)625個(gè)(92.73%)，DDH 49個(gè)(7.27%)。Harcke法判斷穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)631個(gè)(93.62%)，不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)43個(gè)(6.38%)。超聲檢測(cè)正常髖關(guān)節(jié)和DDH髖關(guān)節(jié)、穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)。見(jiàn)圖1-圖4。

2.2 DDH髖關(guān)節(jié)組和正常髖關(guān)節(jié)組的頭恥距、股骨頭直徑

結(jié)果顯示，與Graf正常髖關(guān)節(jié)相比，DDH髖關(guān)節(jié)頭恥距增大，股骨頭直徑減小，兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DDH髖關(guān)節(jié)和正常髖關(guān)節(jié)組頭恥距、股骨頭直徑比較

2.3 不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組的頭恥距、股骨頭直徑

與穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)相比，不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)頭恥距增大，股骨頭直徑減小,組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組頭恥距、股骨頭直徑比較

2.4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對(duì)嬰兒DDH的診斷價(jià)值分析

頭恥距診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.846，敏感度69.3%，特異度98.1%；股骨頭直徑診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC值為0.880，敏感度73.5%，特異度92.5%；兩指標(biāo)聯(lián)合診斷嬰兒DDH的曲線下面積AUC為0.969，敏感度98.0%，特異度70.2%。兩者聯(lián)合的AUC值最大。見(jiàn)表3及圖5。

表3 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對(duì)嬰兒DDH的診斷價(jià)值

2.5 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對(duì)嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價(jià)值分析

頭恥距診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.883，敏感度為72.1%，特異度為97.3%。股骨頭直徑診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.853，敏感度為74.4%，特異度為92.1%。兩指標(biāo)聯(lián)合診斷嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的曲線下面積AUC值為0.961，敏感度為97.7%，特異度為73.7%。兩者聯(lián)合高于單一指標(biāo)。見(jiàn)表4及圖6。

表4 頭恥距、股骨頭直徑及兩者聯(lián)合對(duì)不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷價(jià)值

3 討論

DDH是嬰幼兒時(shí)期較常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)病變，若不能早期診斷盡早治療可能會(huì)引發(fā)退行性關(guān)節(jié)疾病、髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能障礙、慢性疼痛等相關(guān)疾病或留下永久性殘疾[9]。嬰兒6個(gè)月內(nèi)，軟骨性髖關(guān)節(jié)不能被X線識(shí)別。而超聲檢查能夠清楚觀察髖關(guān)節(jié)的骨、軟骨和孟唇等形態(tài)，判斷關(guān)節(jié)位置并測(cè)量結(jié)構(gòu)參數(shù)，評(píng)估股骨頭發(fā)育從而明確髖關(guān)節(jié)是否有異常[10]。由于具有無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射、經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便和較高的敏感性、特異度等諸多特點(diǎn)，因此超聲已經(jīng)成為臨床上6個(gè)月內(nèi)嬰兒DDH早期診斷的首選影像學(xué)方法[11]。

1980年奧地利學(xué)者Graf首次采用靜態(tài)超聲法診斷DDH，Graf法為DDH提供了規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及詳盡的分型方式。但Graf法為靜態(tài)方法，僅僅從生物學(xué)角度對(duì)嬰兒髖臼進(jìn)行評(píng)估，未能從形態(tài)學(xué)上對(duì)DDH進(jìn)行分析，也不能對(duì)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作出判斷。而且Graf法檢查需要接受系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不清或圖像獲取不標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，測(cè)量結(jié)果的可重復(fù)性較差[12]。1984年美國(guó)學(xué)者Harcke提出對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)進(jìn)行動(dòng)態(tài)超聲檢查。Harcke法將嬰兒髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展后通過(guò)Barlow試驗(yàn)和Ortolani兩種試驗(yàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示頭臼位置關(guān)系的變化，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，判斷髖關(guān)節(jié)脫位情況和可否復(fù)位，對(duì)于早期動(dòng)態(tài)評(píng)估DDH髖關(guān)節(jié)有重要的意義。但該方法對(duì)診斷醫(yī)師的主觀依賴(lài)性較強(qiáng)，既往研究中也較少使用客觀量化指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。

嬰兒早期髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能并不伴有髖臼的形態(tài)學(xué)變化，對(duì)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)可以避免晚期嚴(yán)重髖臼發(fā)育不良的發(fā)生，也能夠幫助縮短DDH的治療時(shí)間和成本，避免不必要的手術(shù)。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們引入了頭恥距來(lái)對(duì)DDH嬰兒髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及Pavlik吊帶治療的療效進(jìn)行評(píng)估[13]。頭恥距是在屈髖位行Barlow試驗(yàn)時(shí)于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)橫切面超聲圖上測(cè)量股骨頭與恥骨的距離，可以定量評(píng)價(jià)股骨頭向髖臼外的橫向位移，測(cè)值越大表明髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越差，該指標(biāo)測(cè)量較簡(jiǎn)單，有較好的重復(fù)性[14-15]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，GrafⅠ型髖關(guān)節(jié)頭恥距的95%參考值范圍為0.15～0.38 cm。國(guó)外學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位測(cè)量頭恥距高于閾值4.4 mm時(shí)，判定不穩(wěn)定DDH的敏感性為100%，特異性為93%。本研究中發(fā)現(xiàn)，和嬰兒正常髖關(guān)節(jié)相比，DDH組髖關(guān)節(jié)頭恥距增大，和嬰兒穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)相比，不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)組頭恥距增大；ROC曲線中可見(jiàn)，當(dāng)頭恥距取值3.275 mm時(shí)，對(duì)嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能最高(敏感度分別為69.3%、72.1%，特異度分別為98.1%、97.3%，AUC分別為0.846、0.883)，表明頭恥距可作為評(píng)估嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的一個(gè)有效指標(biāo)。本研究中頭恥距判斷嬰兒DDH及不穩(wěn)定性髖關(guān)節(jié)的閾值低于國(guó)外研究數(shù)據(jù)，可能與研究對(duì)象種族人群不同體質(zhì)有關(guān)。研究學(xué)者[17]認(rèn)為，DDH可導(dǎo)致嬰兒骨化中心出現(xiàn)延遲，而髖臼不穩(wěn)定導(dǎo)致的股骨頭位置變化對(duì)股骨頭的生長(zhǎng)發(fā)育也有影響，因此通過(guò)超聲觀察髖臼形態(tài)、穩(wěn)定性、臼內(nèi)有無(wú)軟組織、股骨頭形態(tài)大小等可為臨床醫(yī)師評(píng)估DDH程度、選擇不同的治療方式提供重要參考。對(duì)于6個(gè)月以?xún)?nèi)的小嬰兒，股骨頭軟骨結(jié)構(gòu)及形態(tài)大小可于中立位冠狀切面上通過(guò)超聲無(wú)創(chuàng)并清晰地顯示，通常測(cè)量股骨頭最大直徑評(píng)估。既往對(duì)于DDH嬰兒股骨頭直徑特別是不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑的研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究中，DDH髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑小于正常髖關(guān)節(jié)，不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)股骨頭直徑小于穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道中DDH嬰兒脫位側(cè)股骨頭小于健側(cè)且骨化的程度落后于健側(cè)的結(jié)果相似。本研究通過(guò)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，股骨頭直徑對(duì)DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)均有一定診斷價(jià)值(AUC分別為0.880、0.853)，當(dāng)股骨頭直徑取值12.35 mm時(shí)，對(duì)嬰兒DDH的診斷效能最高(敏感度73.5%，特異度92.5%)，當(dāng)股骨頭直徑取值12.15 mm時(shí)，對(duì)嬰兒不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能最高(敏感度74.4%，特異度92.1%)。另外，將股骨頭直徑與頭恥距兩指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用后可以大大增加對(duì)DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的診斷效能(AUC分別為0.969、0.961，敏感度分別為98.0%、97.7%)。表明聯(lián)合運(yùn)用頭恥距及股骨頭直徑可作為早期篩查嬰兒DDH及不穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)的快速、低成本、高靈敏度和特異性的有效方法。

綜上，頭恥距及股骨頭的超聲測(cè)值可有效地幫助評(píng)估嬰兒DDH及髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。本研究除了生物學(xué)測(cè)量之外還結(jié)合了形態(tài)學(xué)評(píng)估，有利于對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)獲得全面客觀的檢查結(jié)果，為臨床診治提供有價(jià)值的信息，且頭恥距及股骨頭直徑測(cè)量簡(jiǎn)單，操作易行，重復(fù)性好，值得基層醫(yī)院推廣。