先心病患兒心臟手術圍術期TOI、FTOE水平及其與術后轉歸的關系

熊曌雪，鄭景浩

(上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心小兒心胸外科，上海 200000)

先天性心臟病(先心病)為常見先天性疾病，近年流行病學調查顯示，全球1萬名新生兒中有先心病患兒75～90例。手術是先心病的主要治療手段，雖然目前手術技術及術后管理較既往更為優化，但術后死亡病例并不少見[1]。因此，分析先心病術后死亡高危因素，預測死亡風險，并予以積極地防控措施，對先心病管理有重要意義。目前，我國尚未對先心病手術風險評估及圍術期管理作統一要求，患兒預后不良的高危因素也存在爭議[2]。近年研究[3]發現，腦組織血氧飽和度指數(cerebral oxygenation index，TOI)、腦組織氧攝取分數(fractional tissue oxygen extraction，FTOE)等指標能通過評估腦組織氧供及氧耗平衡，間接評估先心病患兒術后神經功能損傷，對預測患兒預后有利。本研究旨在探討先心病患兒心臟手術圍術期TOI、FTOE水平及其與術后轉歸的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心收治的486例行心臟手術治療的先心病患兒為研究對象，根據術后28 d轉歸分為死亡組(n=33)和生存組(n=453)。本研究經院倫理委員會審核批準，患兒家屬知情同意。納入標準：(1)術前經心臟超聲及心臟增強CT檢查確診為先心病，且符合《先天性心臟病外科治療中國專家共識》[4-9]中先心病診斷標準，并參考該共識行擇期體外循環先心病根治術(包括室間隔缺損修補術、肺動脈狹窄矯治術、法洛四聯癥矯治術等)；(2)年齡<16歲；(3)圍術期檢查資料完整。排除標準：(1)既往開胸手術治療史；(2)合并嚴重染色體異常；(3)合并原發性癲癇、腦外傷等腦功能障礙疾??；(4)術中死亡。

1.2 方法

所有患兒行擇期體外循環及主動脈阻斷先心病根治術。采用小兒心臟外科年度胸外科和心血管外科研討會制定的RACHS-1評分[10]評估手術復雜程度，完善檢查，積極糾正內環境紊亂，并給予強心、利尿、抗感染、營養支持等對癥治療。術后呼吸機輔助通氣，在患兒血流動力學穩定、血氣分析正常、自主呼吸有力后過渡撤機，并維持水電解質及酸堿平衡，根據《先天性心臟病外科治療中國專家共識》判斷術后早期(30 d)并發癥發生情況。術前(入院后2～3 d)及術后7 d，使用近紅外光譜腦部血氧飽和度監護儀(美國CAS Medical Systems公司)監測TOI，同時使用心電監護儀監測右上肢經皮血氧飽和度(SpO2)，6 h/次，記錄各指標每次監測的平均值，計算FTOE=(SpO2-TOI)/SpO2×100%。

1.3 觀察指標

(1)影響先心病患兒術后死亡的單因素；(2)影響先心病患兒術后死亡的多因素；(3)不同轉歸患兒圍術期TOI、FTOE變化情況；(4)TOI、FTOE對先心病患兒術后死亡的預測價值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 影響先心病患兒術后死亡的單因素分析

不同性別、主要心臟疾病、術前是否使用血管活性藥物支持、術前是否使用呼吸機輔助治療、術中延遲關胸與否、術后機械通氣情況、術后30 d內急性腎損傷與否及肺部感染與否的先心病患兒術后死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；日齡<30 d、RACHS-1評分3～4級、體外循環阻斷時間≥60 min的患兒術后死亡率更高(P<0.05)。見表1。

表1 影響先心病患兒術后死亡的單因素

2.2 影響先心病患兒術后死亡的多因素分析

回歸分析顯示，日齡<30 d、RACHS-1評分3～4級、體外循環阻斷時間≥60 min均為先心病患兒術后死亡的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 先心病患兒術后死亡的多因素分析

2.3 不同轉歸患兒圍術期TOI、FTOE變化情況比較

術后7 d，兩組患兒TOI、FTOE均較術前升高(P<0.05)，且生存組高于死亡組(P<0.05)。見表3。

表3 不同轉歸患兒圍術期TOI、FTOE變化情況比較

2.4 TOI、FTOE對先心病患兒術后死亡的預測價值

ROC曲線分析顯示，術后7 d，TOI、FTOE單獨及二者聯合檢測對先心病患兒術后死亡均有較高預測價值(P<0.05)。見表4及圖1。

表4 TOI、FTOE對先心病患兒術后死亡的預測價值

3 討論

RACHS-1評分是國際上用來評估先心病手術復雜程度的重要工具，近年研究[11]指出，其對預測先心病手術死亡及重大并發癥有利。Yu等[12]指出，根據RACHS-1評分制定先心病手術風險等級，不同風險等級患兒手術死亡率為0.26%～62.00%，表明RACHS-1評分對預測先心病患兒手術死亡風險有重要價值。本研究單因素分析發現，RACHS-1評分3～4級的患兒術后死亡率更高；回歸分析也顯示，RACHS-1評分3～4級是先心病患兒術后死亡的危險因素(P<0.05)，與上述報道一致。年齡與先心病手術預后的關聯性仍存在爭議，有研究者[13]認為年齡越小、越早行先心病手術治療的患兒，心肌重構能力更佳，預后更好。也有研究者[14]認為，新生兒等年齡偏小的患兒，生長發育不成熟，圍術期血流動力學不穩定，術后不良預后的風險更高。日齡<30 d是先心病患兒術后死亡的危險因素(P<0.05)，可能與年齡過小、過早行手術治療的患兒病死風險更高有關。

目前臨床認為，行心臟手術者，體外循環時間越長，預后越差，盡量縮短體外循環時間也是心臟手術管理的重要方向[15]。本研究發現，體外循環阻斷時間≥60 min為先心病患兒術后死亡的危險因素(P<0.05)。另外，近年研究[16]指出，延遲關胸是影響先心病患兒預后的重要因素，延遲關胸提示患兒手術復雜程度高、體外循環時間長，術后并發癥及病死風險更高。但本研究單因素分析顯示術中延遲關胸與否與先心病患兒術后死亡風險無關，可能是一方面與納入樣本量不足，結果存在偏倚；另一方面與延遲關胸是改善血流動力學不穩定的措施，不能直接判斷患兒預后死亡風險。宋曉琪等[17]通過單中心12年大數據匯總分析指出，術后住院死亡危險因素包括年齡、身高、手術史、超聲心動圖檢查及實驗室檢查結果等多項因素，也提示影響先心病術后轉歸的風險因素復雜，單一因素難以直接判斷，需要結合多因素綜合評估。但本研究納入樣本量有限，得到的結論還需后續大樣本單中心研究的支持。

另有文獻[18]報道，先心病患兒術后腦組織氧供及氧耗平衡障礙越嚴重且維持時間越長，神經發育系統將受到嚴重影響，預后不良風險極高。TOI、FTOE利用近紅外光譜腦部血氧飽和度監護儀監測，具有無創、實時、準確等優點，近年在心臟手術的腦保護措施中廣泛應用[19]。本研究結果顯示，兩組生存組和死亡組患兒術后7 d的TOI、FTOE均較術前升高(P<0.05)，且生存組高于死亡組(P<0.05)，提示心臟手術可糾正患兒體循環供氧，術后患兒腦組織氧供及氧耗平衡得到一定改善，且腦組織氧供需平衡更佳者術后預后也更好，而腦組織氧供需平衡不良，術后神經功能障礙風險更高，預后更差[20]。術后7 d，TOI、FTOE單獨及二者聯合檢測對先心病患兒術后死亡均有較高預測價值(P<0.05)，提示術后監測TOI、FTOE可通過評估患兒腦組織氧供需平衡，間接評估患兒神經功能障礙風險，預測預后死亡情況，對指導臨床診療有利。

綜上，先心病患兒術后死亡風險與日齡、手術復雜程度、體外循環阻斷時間等因素有關，術后7 d TOI、FTOE對預測患兒術后不良預后有利，可為臨床診療提供新方向。