基于伏毒學說辨治兒童紫癜性腎炎

朱榮欣 任獻青 丁 櫻 白 晗 張明珠 范曉青 李雪軍

（1.河南中醫藥大學兒科醫學院，河南鄭州450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南鄭州450000）

紫癜性腎炎（henoch-Sch?nlein purpura nephritis，HSPN）是以廣泛性毛細血管變態反應為特征的腎小球疾病，臨床表現為皮膚紫癜、關節腫痛、腹痛及腎臟損害，腎臟損害多為鏡下血尿及蛋白尿，半數患者出現腎病綜合征的表現[1]，本病在兒童繼發性腎臟病中的發病率為63.07%[2]。西醫治療HSPN常用免疫抑制劑及糖皮質激素，副作用較多，嚴重影響了患兒的身心健康。近年來，中醫藥治療的優勢逐漸凸顯。有學者將導致HSPN的免疫復合物沉積歸為“毒”之范疇，認為其久伏體內、發時方覺及久治不愈、遷延反復等特點與“伏毒”的致病特點相似[3]。本文基于伏毒學說探討兒童HSPN的辨治，以期為臨床診治提供新思路。

1 伏毒學說溯源

伏邪是指潛藏于人體，隱而待發之邪氣[4]。伏邪的理念來源于《靈樞·賊風》：“此亦有故邪留而未發”，為伏邪理論的產生及發展奠定了理論基礎。西晉王叔和[5]在《脈經·熱病生死期日證》中首次提到“伏毒”一詞：“熱病……伏毒傷肺，中脾者，死。”清代醫家雷少逸在《時病論》中寫道：“溫毒者，由于冬令過暖，人感疫戾之氣，至春夏之交，更感溫熱，伏毒自內而出，表里皆熱”[6]，說明伏毒屬于伏邪學說中的一種。國醫大師周仲瑛[7]基于前人的理論首倡“伏毒”，認為“伏毒”既包含外感之毒，亦指某些感染性疾病。

伏毒分為外感伏毒及內生伏毒。外感伏毒或由風、寒、暑、濕、燥、火等六淫之邪而致，或由時行之戾氣侵犯人體而成，深伏體內，蓄勢待發，而發作時較六淫之邪更為暴戾駿猛。內生伏毒常在疾病發展過程中，因多種病理因素未能及時清理而留滯體內，蓄積日久而成毒，損及臟腑。“毒者，邪氣不解之謂”，伏毒較之伏邪，具有猛烈、復雜、纏綿等特點，治療亦較為棘手。

2 伏毒學說與兒童HSPN之相關性

兒童HSPN之外感伏毒以風毒、熱毒、濕毒為主，內傷伏毒以胎毒、瘀毒、虛毒為主，它們既導致本病的發生，又進一步影響本病的預后。

2.1 外感伏毒

2.1.1 風毒致病，善行數變 有醫家認為，兒童HSPN多由過敏性紫癜傳變而來，其發病之初多與外感風毒之邪關系密切[8]。臨床上本病由上呼吸道感染誘發者占多數，中醫認為此屬風毒，如《素問·風論》所言：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄；風者善行而數變，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。”風毒，自口鼻入侵，侵襲肌腠，臨床可見皮膚紫癜色紅伴瘙癢，或見外感證候；風毒善行而數變，病變迅速，可進一步入里損及腎臟，灼傷腎絡而致血尿、蛋白尿[9]。

2.1.2 熱毒內伏，迫血妄行 具有火熱之性的毒邪可稱為熱毒，熱毒是HSPN發生發展的重要病理因素。劉完素認為“六氣皆從火化”，邪氣內郁而化生熱毒，熱毒蘊結日久，迫血妄行，傷及脈絡，血溢脈外，出于肌膚而為斑，臨床可見紫癜色澤鮮紅、分布密集，心煩急躁，舌紅絳、苔黃厚，脈洪數；若熱毒襲于下焦，灼傷腎絡，可出現尿血等腎臟損傷的病理表現。

2.1.3 濕毒久羈，阻滯氣機 濕毒形成的原因主要有以下兩個方面：其一，《素問·痹論》言：“飲食自倍，脾胃乃傷”，小兒大多嗜食肥甘厚膩，導致體內痰濕過剩；或偏愛生冷食物，脾胃受損，導致體內的水谷精微轉輸失常。這些均可形成內濕。其二，外濕與其他邪氣合而傷人，阻滯氣機，伏于腎絡。內濕與外濕停聚體內日久，釀生濕毒，并可游行至關節筋骨。《黃帝內經》中有言“濕邪為病，下先受之”，故臨床常見皮膚紫癜且多分布在雙下肢，色暗紅，伴關節疼痛、下肢浮腫，或蛋白尿、血尿等腎臟損傷的表現，舌胖大有齒痕、苔白膩或黃膩，脈滑。

2.2 內生伏毒

2.2.1 胎毒蘊積，體質特異 胎毒受之于母體之邪，《小兒藥證直訣》言：“小兒在胎十月，食五臟血穢，生下則其毒當出。”母親在孕育胎兒期間，若毒邪侵襲日久，傳于胎兒，久積不散，釀成胎毒，深伏于其精血骨髓之內，出現氣分熱、血分熱的特異性體質，成為發病隱患[9]。任獻青等[10]結合臨床經驗發現，此類HSPN患兒皮膚紫癜消退較慢，消退后易留下色素沉著；且容易由外因引動胎毒，兩者相合，使血尿久治不愈。

2.2.2 瘀毒阻滯，貫穿始終 《血證論》[11]云：“凡物有根者，逢時必發。失血何根？瘀血即其根也。故凡復發者，其中多伏瘀血。”眾所周知，HSPN患者瘀血可貫穿病程始終，瘀血停滯于體內形成新的致病因素，瘀久，并經過一系列發展和轉歸后會形成毒[12]，從瘀到毒再到瘀毒也是從量變到質變的過程。瘀毒纏綿于體內，阻礙新血生成及運行，形成惡性循環，日久可發為疾患[13]。古人云“久病入絡”“血不利則為水”，瘀毒傷及腎絡，血行不暢，向下傳至膀胱，臨床可見患兒紫癜色暗、肢體水腫，血尿、蛋白尿久治不愈，舌質紫黯、舌下絡脈迂曲，脈弦澀。

2.2.3 久虛毒聚，無力抗邪 正氣虧虛是本病發生發展的病理基礎和始動因素。HSPN發展至后期，久病正氣虧虛，正虛則邪侵，邪氣聚而成毒，毒愈深正愈虛[14]。腎為先天之本，脾為后天之本，脾腎不足則固攝無權，精微蛋白流失，臨床多表現為氣陰兩虛，氣虛者多無力推動血行，血液流通受阻礙，臨床常表現為紫癜色淡，散在分布，遇勞加重，伴畏寒肢冷、乏力倦怠、大便稀溏，血尿及蛋白尿久治不愈，舌質淡、苔薄白，脈沉細無力等。陰虛者，多因疾病后期患兒服用大量糖皮質激素及免疫抑制劑，耗傷陰液，表現為紫癜色暗，兼見滿面痤瘡、腰膝酸軟、心煩急躁、失眠多夢，舌紅少苔，脈細數等。

2.3 伏毒潛藏于內導致HSPN纏綿難愈 HSPN治療周期較長、易反復發作的特點與伏毒纏綿的特性相一致[15]。HSPN患兒初次發病后經過一番治療，邪氣未完全清除，仍有部分藏匿于體內，并反復發作，這與正氣與毒邪交爭之強弱有關。若伏毒在患兒體內尚未十分強盛，同時正氣處于優勢地位時，伏毒潛藏體內，暫時無明顯病理表現；若毒伏日久未及時驅除，處于上風，正氣處于相對劣勢的地位，甚至逐漸衰敗，若遇誘因則導致疾病復發，誘發其他疾病，嚴重者可發展為腎功能衰竭，進入終末期腎病。這些均體現了伏毒暗耗、暴戾等病性特點。

3 從伏毒學說論治兒童HSPN

3.1 祛外感伏毒

3.1.1 疏風解毒，清透祛邪 根據風毒循經的病理特點，臨床治療可選陳權教授的風毒清解湯加減[16]。方中金銀花、連翹、重樓，辛涼透表，透內伏之風邪；配防風、僵蠶、蟬蛻疏風散熱達表；佐以生地黃、炒梔子、竹葉瀉熱解毒，使邪毒從下竅而出；甘草調和諸藥。若皮疹瘙癢明顯者，加地膚子、白鮮皮祛風止癢；“腎足少陰之脈，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，若風毒循經下迫于腎而見血尿者，可加大薊、小薊、紫草以止血利尿。

3.1.2 清熱解毒，涼血消斑 熱毒內盛，耗血動血，臨床多選用犀角地黃湯加減，以達清熱解毒、涼血消斑之效。方以犀角（現以水牛角代）為君，祛除血分之熱毒；生地黃為臣，以復陰津；配合牡丹皮、赤芍以進一步清解熱毒、涼血止血。HSPN患兒紫癜量多，密集成片者，此屬熱毒內閉營血，可予梔子、大青葉等以清營分之熱毒；若熱毒損及腸胃，出現腹痛、便血者，可予槐花、地榆炭等清腸止血；若熱毒傷及腎絡，出現血尿者，可予蒲黃炭、茜草炭等以涼血止血。

3.1.3 除濕解毒，通絡止痛 濕毒內蘊，久羈不去，臨床常選《成方便讀》之四妙丸加減以除濕解毒、通絡止痛。方中黃柏苦寒，偏于清熱，蒼術苦溫，偏于燥濕，二者相合而用，共奏清熱利濕之功；薏苡仁清利濕熱，祛濕柔筋；牛膝通經活絡，引藥下行，直達病所。濕毒蘊結于關節，臨床中可適當選用雞血藤、忍冬藤、海風藤等藤類藥以活血通絡，且引藥達脈絡，有助于脈管通暢及紫癜消退，緩解關節疼痛；血尿者，予蒲黃、仙鶴草、白茅根等以止血利尿；蛋白尿者，予土茯苓、芡實以固攝精微。

3.2 逐內生伏毒

3.2.1 調理體質，未病先防 對于小兒胎毒應重視未病先防。首先，孕母注意在孕期應做好養胎、護胎工作，避免偏食嗜食，邪氣遺留于胎兒。其次，此類患兒一要定期查尿，預防外感，減少HSPN的反復發作；二要適當運動，增強抵抗力；三要多食水果蔬菜，注重調理體質，以達陰陽平衡、氣血調和。

3.2.2 化瘀生新，活血解毒 《臨證指南醫案》言：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”，HSPN患兒瘀毒羈留日久，毒蘊腎絡，則新血不生，難以治愈，故活血化瘀法尤為重要。臨床常用丹參、郁金、當歸、雞血藤、益母草以活血化瘀，臨床藥理研究發現，活血化瘀類中藥可降低患兒D-二聚體、纖維蛋白（原）降解產物（FDP）水平，改善微循環，抑制血小板聚集[17]。另可加入全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥以活血化瘀，剔除骨節絡脈間滯留之瘀毒，現代臨床藥理研究發現，蟲類藥的抗凝活性和纖溶活性較其他活血化瘀類藥物更為突出[18]，臨床使用時應注意掌握用藥劑量，有出血傾向者慎用。

3.2.3 益氣養陰，泄濁祛毒 毒蘊日久不去，津傷氣耗，多以益氣養陰法托毒為主，臨床予參芪地黃湯加減，此方由六味地黃丸加黨參、黃芪而成，方以熟地黃滋腎陰、益精髓為君，山萸肉、山藥滋腎補脾養肝為臣，“三陰并補”以泄其“濁”而存其“清”；黃芪、黨參益氣消腫；茯苓、澤瀉滲濕泄濁、牡丹皮清熱涼血。全方溫補兼施，以奏益氣養陰、泄濁祛毒之效。臨床研究表明，參芪地黃湯用于HSPN氣陰兩虛證可有效抑制炎癥反應，減輕腎臟損害，調節免疫功能[19]。血尿者，予三七粉、側柏葉等以涼血止血；蛋白尿者，可加芡實、土茯苓、蓮子等以固攝腎精。

4 驗案舉隅（任獻青主診）

張某，女，14歲。2018年11月13日初診。

主訴：反復雙下肢皮膚紫癜伴血尿、蛋白尿1年余。現病史：患兒1年多前無明顯誘因出現雙下肢皮膚紫癜，量少，無腹痛及關節痛，遂至當地醫院就診，查尿常規：蛋白（++），隱血（++）；24 h尿蛋白定量：540 mg，外院予潑尼松片、氯雷他定片、雷尼替丁片、蘆丁片等口服，病情反復，期間復查尿常規：蛋白（-～+），隱血（-～+++），肝腎功能無明顯異常。今日為求進一步治療遂至門診就診，刻下：雙下肢皮膚紫癜色暗，量少，無腹痛及關節痛，面部、背部大量痤瘡，手足心熱，疲乏心煩，失眠多夢，納一般，大便稍干，小便量可，有泡沫。舌尖紅、苔少，脈細數。尿常規：蛋白（+），隱血（++），尿紅細胞（RBC）156個/μL；24 h尿蛋白定量：440 mg。西醫診斷：紫癜性腎炎；中醫診斷：尿濁（正虛毒聚、氣陰虧損證）。治以益氣養陰、泄濁祛毒。方選參芪地黃湯化裁。處方：

黨參10 g，黃芪15 g，生地黃12 g，知母10 g，黃柏10 g，山萸肉20 g，山藥15 g，牡丹皮10 g，澤瀉10 g，茯苓20 g，茜草10 g，墨旱蓮10 g，大薊10 g，小薊10 g，藕節10 g，炙甘草6 g。28劑。水煎，每日1劑，早晚溫服。

2018年12月8日二診：患兒雙下肢無新出紫癜，無腹痛、關節痛等不適，面部及背部痤瘡較前減少，納眠可，大便正常，小便量可，有少量泡沫，舌紅苔薄，脈細數。復查尿常規：蛋白（+-），隱血（+），尿RBC 36個/μL；24 h尿蛋白定量：250 mg。予初診方去茜草、墨旱蓮、茯苓、澤瀉，加覆盆子20 g、三七粉3 g（沖服），煎服法同上。囑服藥期間復查尿常規。

2018年12 月29日三診：患兒持續無新出紫癜，痤瘡較前明顯減少，偶有腰部酸痛，納眠可，二便調。復查尿常規：蛋白（-），隱血（-），尿RBC 2個/μL；24 h尿蛋白（定量）：135 mg。予二診方去藕節、牡丹皮、知母，加桑寄生10 g，繼服14劑以鞏固療效。囑患兒定期復診，持續關注尿常規及尿微量白蛋白，合理飲食。

半年后隨診未再復發。隨訪至今，病情穩定。

按語：任獻青教授認為該HSPN患兒病程纏綿，毒蘊日久，正氣虧虛，無力抵抗外毒，加之前期口服糖皮質激素治療，暗耗陰液，遂以參芪地黃湯加減。方中黨參、黃芪、生地黃相合益氣補腎以緩解乏力；以山萸肉肝腎同補、山藥肺脾同補，共奏滋腎固本、收斂固澀之功；知母、黃柏、牡丹皮清熱燥濕、涼血解毒；茯苓、澤瀉利濕解毒；茜草、墨旱蓮、大薊、小薊、藕節涼血化瘀解毒；炙甘草調和藥性。諸藥相合，以奏益氣養陰、泄濁祛毒之效。二診時患兒病情好轉，尿蛋白及尿隱血均較前減少，遂去茜草、墨旱蓮、茯苓、澤瀉，加覆盆子補益肝腎，加三七粉增強化瘀解毒之效，以達止血不留瘀、活血不傷正之目的。三診時病情緩解明顯，遂去藕節、牡丹皮、知母，加桑寄生補腎強筋、活血通絡，繼服14劑以鞏固療效。

5 結語

兒童HSPN病因病機復雜，反復發作且纏綿難愈，臨床治療較為棘手。本文基于伏毒學說，結合中醫整體觀念及辨證論治，對兒童HSPN伏毒病因病機進行了詳細論述，并從外感伏毒及內傷伏毒兩個方面進行論治，重視外感伏毒之風毒、熱毒、濕毒，內傷伏毒之胎毒、瘀毒、虛毒，只有祛除體內久羈之毒，方可從根本上治療本病，為中醫藥防治HSPN提供了新思路。