三四線城市二級公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題探究

□文/黃 瑋

（川北醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 四川·南充）

［提要］在依法治國背景下，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)被提升到新的高度，成為加強權(quán)力運行制約和監(jiān)督、預防腐敗舞弊、實現(xiàn)國家治理的重要手段。本文從三四線城市二級公立醫(yī)院出發(fā)，分析在內(nèi)部控制建設(shè)、執(zhí)行過程中存在的一些普遍性問題，并提出相應的應對措施。

為深入貫徹落實黨的十八屆四中全會精神，財政部先后制定發(fā)布三個制度文件，進一步明確行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)和評價的重點內(nèi)容。2020年底，國家衛(wèi)生健康委會同國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，全面推進公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，規(guī)范公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟及相關(guān)業(yè)務活動，建立健全科學高效的內(nèi)部權(quán)力運行制約和監(jiān)督體系。

一、內(nèi)部控制工作中存在的普遍問題

（一）內(nèi)部控制環(huán)境較差，大部分人員內(nèi)部控制意識淡薄。隨著主管部門大力提倡內(nèi)部控制建設(shè)，很多公立醫(yī)院對內(nèi)部控制建設(shè)也逐漸重視起來，但在三四線城市的二級公立醫(yī)院中，內(nèi)部控制建設(shè)仍處于起步階段，尚有很多醫(yī)院的領(lǐng)導層和職工對內(nèi)部控制建設(shè)的概念仍然陌生，理解也很膚淺，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

1、“不懂”。他們認為只要醫(yī)院制定了一系列規(guī)章制度就等于建立了內(nèi)部控制，片面地將建章立制與內(nèi)部控制畫上了等號。另外，由于現(xiàn)在內(nèi)控相關(guān)的法律文件是財政部2006年頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》，文件是下發(fā)在財務部門的，他們就認為內(nèi)部控制是醫(yī)院財務人員做的事，與其他人員無關(guān)。這種認知上的“自以為是”讓內(nèi)部控制建設(shè)一直停留在起步階段而不自知。

2、“不想”。三四線城市二級公立醫(yī)院在整個醫(yī)療體系中處于弱勢地位，他們病人少、醫(yī)資力量薄弱，醫(yī)院整體的業(yè)務水平和管理水平較差，這讓他們中的絕大部分更傾向于致力拓展市場和提升醫(yī)護服務水平，很多醫(yī)院領(lǐng)導和醫(yī)護人員認為應該先解決醫(yī)院的“溫飽”問題再談提升管理的事，認為內(nèi)部控制就是增加很多程序，給他們設(shè)關(guān)卡，這樣做不僅會降低工作效率，還會打擊醫(yī)護人員做事的積極性。這種思想上的“不認同”也給內(nèi)部控制建設(shè)造成了很大的阻礙。

（二）內(nèi)部控制制度體系不完善，內(nèi)控工作表面化。從醫(yī)院整體制度建設(shè)完善情況來看，很多醫(yī)院雖然有自身的業(yè)務工作制度、財務管理制度等，但大多沒有形成完善的制度體系，不同部門的制度與制度之間應有的牽制性未體現(xiàn)出來，總體來說就是制度不夠全面。在制定相關(guān)制度的時候，大部分二級公立醫(yī)院都是根據(jù)國家、省、市下發(fā)的制度文件制定的，未能完全根據(jù)自身的情況進行相應的修訂與完善，即很多醫(yī)院的部分具體制度內(nèi)容雷同甚至一致，在制度制定上過于表面。

從業(yè)務環(huán)節(jié)來看，很多醫(yī)院只關(guān)心財務方面的內(nèi)部控制，容易忽略其他業(yè)務活動和業(yè)務流程控制，在預算業(yè)務、收支業(yè)務、政府采購業(yè)務、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理等12項具體內(nèi)容中，只注重付款環(huán)節(jié)的控制，認為其他環(huán)節(jié)的控制不重要，不注意崗位之間的牽制，不重視授權(quán)審批以及不相容崗位相分離等，使流程再造不能深入到各個環(huán)節(jié)，不能貫穿于各個業(yè)務活動領(lǐng)域，使得財務部門閉門造車，造成內(nèi)控工作表面化、形式化。

（三）信息化建設(shè)不健全，未建立內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確了醫(yī)院內(nèi)部控制應當以信息化為支撐，利用信息技術(shù)實現(xiàn)內(nèi)部控制制度落地，減少人為因素導致的流程風險已成為行政事業(yè)單位進行內(nèi)部控制的發(fā)展趨勢。但是，大部分三四線城市的二級公立醫(yī)院尚未建立內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1、無資金安排。很多三四線城市的二級公立醫(yī)院都存在資金比較困難的現(xiàn)象，現(xiàn)階段無法安排這項經(jīng)費，也爭取不到相關(guān)的專項經(jīng)費。

2、不知道怎么建。財政部門在內(nèi)部控制報告系統(tǒng)里設(shè)置了信息化建設(shè)評價指標作為內(nèi)控建設(shè)情況的一個評價標準，但很多醫(yī)院并不知道該怎么去建立信息系統(tǒng)，感覺無所適從，不知該如何開展。

3、把OA系統(tǒng)當成內(nèi)控信息系統(tǒng)。很多醫(yī)院把OA系統(tǒng)當成內(nèi)控信息系統(tǒng)，但里面沒有內(nèi)控相關(guān)的業(yè)務模塊內(nèi)容，根據(jù)財政部統(tǒng)一報表系統(tǒng)附表6———信息系統(tǒng)層面內(nèi)部控制建設(shè)情況統(tǒng)計表中有關(guān)“與業(yè)務無關(guān)的內(nèi)部控制工作輔助軟件等未嵌入單位經(jīng)濟業(yè)務及其內(nèi)部控制流程的系統(tǒng)，不屬于內(nèi)部控制信息化的組成模塊”的說明，OA系統(tǒng)只是包括了單位日常公文處理和請假的審批程序，不屬于內(nèi)部控制建設(shè)信息化系統(tǒng)。

（四）內(nèi)部監(jiān)督機制不完善，監(jiān)督力度不足

1、內(nèi)部審計機構(gòu)不健全，審計人員結(jié)構(gòu)單一。很多二級公立醫(yī)院的內(nèi)審機構(gòu)多設(shè)立在財務部門中，無法對內(nèi)部控制進行正常的評價，有的醫(yī)院雖然設(shè)置了內(nèi)審機構(gòu)，但內(nèi)審人員多為財務人員轉(zhuǎn)崗，知識結(jié)構(gòu)較單一，缺乏經(jīng)營、管理、審計、工程造價等相關(guān)方面的知識和審計經(jīng)驗，內(nèi)審重點工作放在審賬，對內(nèi)部控制設(shè)立、執(zhí)行等方面的監(jiān)督、評價很少。

2、領(lǐng)導對內(nèi)部監(jiān)督不重視，內(nèi)部監(jiān)督常常流于形式。還有部分二級公立醫(yī)院的領(lǐng)導對內(nèi)部監(jiān)督也不重視，他們認為醫(yī)院平時經(jīng)常接受衛(wèi)健委、醫(yī)保辦、衛(wèi)生執(zhí)法大隊、財政部門等單位不定期的檢查，忽略了醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督管理的作用，內(nèi)部監(jiān)督常常成為擺設(shè)，無法對內(nèi)部控制執(zhí)行的有效性等作出評價。

3、內(nèi)部監(jiān)督缺乏獨立性。有些醫(yī)院雖然制定了較為完善的內(nèi)部控制制度，執(zhí)行也非常好，但是缺少對內(nèi)部控制的評價，也有一些醫(yī)院的內(nèi)部控制評價工作直接是由內(nèi)部控制建設(shè)部門來完成的，既當守門員又當裁判員，內(nèi)部監(jiān)督缺乏相應獨立性。

4、未建立全面科學的內(nèi)部控制評價體系以及有效的激勵機制、責任追究體系。部分二級公立醫(yī)院未建立內(nèi)控有效性的評價體系，無法對內(nèi)控執(zhí)行的有效性進行評價，也沒有建立相應的激勵和責任追究機制，責任難以真正落實。

（五）崗責體系有待完善。公立醫(yī)院是集知識、勞動和資本于一體并以承擔社會責任為主要任務的特殊載體，人力資源穩(wěn)定和培養(yǎng)是公立醫(yī)院各項工作的重中之重，一套完整、科學、標準化的崗責體系就顯得尤為重要。然而，很多三四線城市二級公立醫(yī)院未制定統(tǒng)一、標準的崗位職責說明書，未明確每個科室、每個崗位、每個人員的工作職責、法定權(quán)限和運行流程，無法實現(xiàn)權(quán)力、崗位、責任、制度的有機結(jié)合從而形成完備的崗責體系，做到各司其職、各負其責。

另外，很多二級公立醫(yī)院在人才的選拔錄用、晉升等方面也缺乏較為科學、完整、有效的方法和制度，從而導致這些醫(yī)院在崗位要求和人員素質(zhì)、知識結(jié)構(gòu)方面存在很多不匹配的地方，最終影響醫(yī)院整體業(yè)務水平。

（六）財務管理監(jiān)督不到位。目前，很多醫(yī)院財務部門只停留在會計核算階段，會計人員只見單記賬，僅充當一個記錄員的角色，財務部門的監(jiān)督職能未能充分發(fā)揮。內(nèi)部控制形同虛設(shè)，最常見的就是長期未對出納的現(xiàn)金進行盤點，現(xiàn)金日記賬長期出現(xiàn)負數(shù)也沒人對賬，財務人員也從不參加實物資產(chǎn)的盤點工作，造成賬賬、賬實長期不符，而財務部門未能及時防控找出原因，會計對現(xiàn)金收支的環(huán)節(jié)和實物出入庫環(huán)節(jié)的控制作用幾乎完全喪失，不利于正確評價現(xiàn)金和實物期末余額的真實性和準確性，也不利于嚴肅財經(jīng)法紀和廉政建設(shè)，容易給弄虛作假、徇私舞弊者提供機會。

（七）部門之間缺乏交流，信息溝通受阻礙。現(xiàn)在很多供應商到二級公立醫(yī)院辦事，會反映醫(yī)院辦事效率低下，或者經(jīng)常要求他們來回跑，費時費力。筆者發(fā)現(xiàn)，很大一部分原因是因為這些二級公立醫(yī)院或多或少的都存在部門之間信息溝通不暢的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在以下兩個方面：

1、人為導致的信息溝通不及時。部門之間未及時溝通，導致某個事項在某一個環(huán)節(jié)就停下了，而該部門以為已經(jīng)進入下一環(huán)節(jié)，而下一環(huán)節(jié)涉及的部門又以為還在上一個環(huán)節(jié)，部門經(jīng)辦人員之間就這一事項未能及時溝通、相互敦促，導致事項辦理低效。還有部分二級公立醫(yī)院的領(lǐng)導都是從業(yè)務科室提拔上去的，他們除了是醫(yī)院的管理層外，同時還會上門診、做手術(shù)，這就導致他們在醫(yī)院搞管理的時間有限，他們?nèi)绻@取有效的信息就必須由各個部門及時匯報，但是由于他們不能經(jīng)常在辦公室“等著”大家匯報，相關(guān)信息不能及時反饋至管理層，從而影響了某些事關(guān)醫(yī)院發(fā)展的決策。

2、信息輔助系統(tǒng)的不完善導致信息溝通不暢。現(xiàn)代化醫(yī)院的管理很大程度上都需要信息輔助系統(tǒng)，但是由于二級公立醫(yī)院資金有限，在建立信息輔助系統(tǒng)的時候可能只會建立某一些必要的模塊，出于醫(yī)院資金的限制，醫(yī)院內(nèi)部各部門之間信息系統(tǒng)不能銜接，這就導致信息在傳遞時信息溝通不暢，相關(guān)的內(nèi)控制度自然就不能得到有效的執(zhí)行。

二、應對措施

（一）提高全員內(nèi)部控制意識

1、提高管理者內(nèi)部控制意識。內(nèi)部控制建設(shè)已成為黨風廉政建設(shè)中制度建設(shè)的重要載體，是預警在先、防范在前的新抓手，也是優(yōu)化權(quán)力運行的有效路徑。只有得到領(lǐng)導層的高度重視和積極配合，才能使得單位內(nèi)部控制有個良好的運行環(huán)境。

2、提高工作人員內(nèi)部控制意識。在領(lǐng)導層認識到建立內(nèi)部控制的重要性和必要性后，還應加強在醫(yī)院職工內(nèi)部的宣傳力度，領(lǐng)導層應將建立內(nèi)部控制的理念傳達給大家，調(diào)動大家的積極性，使其了解內(nèi)部控制的真正涵義，認識到內(nèi)部控制需要每個人都參與，逐漸形成良好的內(nèi)部控制氛圍。

（二）不斷完善內(nèi)部控制管理制度，健全相關(guān)法律法規(guī)，形成有效的內(nèi)部控制體系。完善內(nèi)部控制體系是有效實施內(nèi)部控制的保障，醫(yī)院應加強內(nèi)部控制制度的建設(shè)，在嚴格遵循國家法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合單位面臨的實際情況，建立健全內(nèi)部控制審計制度，隨時關(guān)注現(xiàn)有流程中的控制措施是否全面涵蓋了風險，這些控制措施設(shè)計是否合理，是否形成了充分的控制證據(jù)，控制措施是否在相關(guān)規(guī)章制度中予以體現(xiàn)。應該根據(jù)情況的變化和出現(xiàn)的問題對相應的內(nèi)部控制制度做出及時修正或建立新的內(nèi)控制度。只有不斷地進行自我評估和改進，才能使審計工作具有權(quán)威性，避免使內(nèi)部控制審計成為一紙空談。

（三）在資金允許的情況下建立內(nèi)部控制信息系統(tǒng)。在醫(yī)院的預算項目中，應積極申報“內(nèi)部控制信息化管理系統(tǒng)開發(fā)”項目，在醫(yī)院有充分盈余資金的情況下，作好預算安排；同時，積極向省級財政部門申請專項資金支持，保障醫(yī)院內(nèi)部控制信息化平臺的建設(shè)和開發(fā)。

（四）加強內(nèi)部審計部門的稽查效力，逐步開展內(nèi)部控制有效性評價工作。內(nèi)審部門對內(nèi)部監(jiān)督有著非常重要的作用，要設(shè)立有效的內(nèi)部審計部門就要任用責任心強，有能力的人員實行監(jiān)督工作，要真正發(fā)揮內(nèi)部審計的審查作用，將事前控制與實時控制相結(jié)合，使控制活動更加有效地運行。同時，應加快開展內(nèi)部控制有效性評價工作的步伐，除制定相關(guān)的內(nèi)部控制評價實施辦法外，還應建立相應的內(nèi)部控制評價指標體系，再按照“全面性、重要性、客觀性、規(guī)范性”的原則，定期對《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確的醫(yī)院涉及到的醫(yī)院層面和業(yè)務層面內(nèi)容的內(nèi)部控制設(shè)計和內(nèi)部控制運行有效性進行評價。

（五）完善二級公立醫(yī)院用人制度，制定完整、科學、標準化的崗責體系。二級公立醫(yī)院應重視用人制度，通過嚴格的篩選，選聘專業(yè)知識豐富、專業(yè)素質(zhì)過關(guān)且具有優(yōu)秀品德的人員；同時，應制定一套完整、科學、標準化的崗責體系，明確醫(yī)院內(nèi)部各個部門、崗位、人員的工作職責、法定權(quán)限和運行流程，讓各個崗位、各個部門之間有所牽制，相互制約、相互監(jiān)督。

綜上所述，內(nèi)部控制建設(shè)對公立醫(yī)院，尤其是三四線城市的二級公立醫(yī)院的發(fā)展是非常重要的，但從目前的情況來看，很多二級公立醫(yī)院的內(nèi)部控制都不完善，這需要醫(yī)院全院上下共同重視起來，加入到內(nèi)部控制建設(shè)當中去，只有大家思想統(tǒng)一，在謀發(fā)展的同時，建立健全內(nèi)部控制并認真執(zhí)行，才能使醫(yī)院良好地可持續(xù)地發(fā)展下去。

（六）提高財務人員綜合素質(zhì)，把握財務部門的審核關(guān)口。二級公立醫(yī)院應重視財務部門的人才培養(yǎng)，由于崗位的特殊性，對財務人員應當有一定的專業(yè)要求，在人才選拔時應選拔具有專業(yè)知識和能勝任崗位的人員，還應重點加強職業(yè)道德和財經(jīng)法規(guī)的教育，增強其責任心和敬業(yè)精神。

在解決好人員崗位勝任能力后，循序漸進地推動財務部門內(nèi)部控制工作落地，要注意落實崗位責任制、部門與部門、崗位與崗位之間相互制衡監(jiān)督的關(guān)系，充分發(fā)揮財務部門的監(jiān)督職能，嚴防審核關(guān)口，保證資金和實物資產(chǎn)的安全，避免出現(xiàn)財務風險。

（七）加強信息溝通。內(nèi)部控制的整體框架包括控制環(huán)境、風險評估、控制活動、信息及溝通、監(jiān)督等五個要素，可見，信息及溝通是內(nèi)部控制中很重要的環(huán)節(jié)。為了保證完整、有效的高質(zhì)量信息能夠及時、準確地傳遞出去，二級公立醫(yī)院除了常規(guī)的會議溝通外還可以通過建立定期工作匯報制、開放院領(lǐng)導私人郵箱等信息傳遞與溝通制度，明確溝通主體，比如誰需求誰溝通、誰接收誰傳遞、誰經(jīng)辦誰反饋、誰監(jiān)督誰督辦，借此建立起有效的溝通渠道和方法，保證信息順暢，避免部門之間信息溝通不及時導致的工作低效率。