基于“大氣下陷”探討慢性疲勞綜合征睡眠障礙的治 療 思 路

王爽安 薛 琨 張 萱 劉 穎，

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東濟南250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南250014）

慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）又稱肌痛性腦脊髓炎，是一種以低閾值的身體和精神疲勞（缺乏耐力）為主要表現，持續或反復發作6個月以上并伴有八個非特異性癥狀的癥候群[1-2]。睡眠障礙是CFS八個非特異性癥狀中最突出、最常見的一項，主要表現為非恢復性睡眠（即醒后無輕松感）、睡眠維持困難、主觀嗜睡程度高、夜間入睡難等[3-5]。CFS睡眠障礙可歸屬于中醫學“虛勞”“不寐”等范疇，歷代醫家臨證多從肝、脾、腎三臟著手辨證治療本病，或將CFS和睡眠障礙分開診治[2]，但睡眠障礙在CFS中發生率高達87.5%～95.4%[6]，且文獻研究指出，改善睡眠質量是治療CFS的關鍵手段，故治療時不能將兩者孤立看待，也不應只著重于臟腑病變[7-8]。《醫學衷中參西錄》[9]165載：“其不寐者，大氣既陷。”筆者臨證時發現，基于“大氣下陷”理論應用升陷湯加減治療本病療效甚佳。茲以此為切入點，探討“大氣下陷”與CFS睡眠障礙的關系及治療本病的相關思路，以求證于同道。

1 “大氣下陷”理論溯源及概述

“大氣下陷”首見于《醫學衷中參西錄》，描述的是胸中大氣“失其所居，陷走于下”的一種病理狀態，其理論雛形來源于《黃帝內經》。如張錫純[9]157云：“大氣下陷之說，《內經》雖無明文，而其理實亦寓于《內經》中。”又如《靈樞·五色》載：“大氣入于臟腑者，不病而卒死矣。”因為膈上無腑，故張錫純提到的膈上大氣入膈下之腑，應該就是在描述胸中大氣下陷。《靈樞·五味》云：“大氣摶于胸中，賴谷氣以養之。”張錫純在此基礎上補充完善了大氣的生成和循行理論，指出大氣即宗氣，其生發于腎中元氣，萌升于肝之助力，培養于中焦脾胃，積貯于胸中合呼吸之氣，且為諸氣之綱，代元氣統三焦，外達營衛和陰陽，內連五臟調氣機，既可上振心陽貫心脈，又能斡旋腦髓神機。此外，張錫純還指出胸中大氣下陷的臨床表現繁雜多樣[10]，力小任重、枵腹力作或病后氣力未復、勤于動作等為主要病因，并首次提出“其不寐者，大氣既陷”[9]165的觀點。

2 “大氣下陷”與CFS睡眠障礙的關系

“大氣下陷”是CFS病程發展的必然結果。CFS病程較長且反復發作，在疾病的發展中臟腑會相互影響，由一臟虛至多臟虛，最終出現多個臟腑聯合病變，尤其是腎、肝、脾三臟[2，8]，而大氣的生發循行與此三臟密切相關。如《醫學衷中參西錄》[9]180載：“根基于腎，萌芽于肝，培養于脾，積貯于胸中為大氣。”故在CFS發展過程中，腎、肝、脾三臟病變必然影響大氣的生發循行，日久造成大氣虛損下陷。“大氣下陷”是CFS患者產生睡眠障礙的深層原因。張錫純首次從“大氣下陷”的角度論述不寐的病機，筆者發現，CFS睡眠障礙患者的營衛、心腦、臟腑、少陽樞機這四個與睡眠密切相關的方面出現失調而產生不寐的共同深層原因是胸中大氣虛損下陷。

2.1 “大氣下陷”致營衛失常而不寐 大氣是營衛內部的宅窟根基，與營衛之氣息息相通。《醫學衷中參西錄》[9]1099載：“大氣實為營衛內部之大都會。”若大氣虛損下陷，則腠理之營衛運行必然受擾，如“大氣虛損，不能吸攝衛氣，衛氣散漫，不能捍御外邪”[9]195，“大氣虛甚者，恒不能收攝，致衛氣外浮”[9]964。而人體睡臥安寧需營衛充足且運行正常，如《靈樞·營衛生會》云：“營衛之行不失其常，故晝精而夜瞑。”《靈樞·大惑論》言：“衛氣不得入于陰，常留于陽……故目不瞑矣。”故當CFS患者久病胸中大氣虛損下陷，衛氣必隨之虛弱而易受虛邪賊風侵襲，或失于收攝而外浮，導致營衛陰陽出入運行失常，誘發不寐。

2.2 “大氣下陷”致心腦失附而不寐 不寐屬于中醫學神志疾病，與心、腦的關系極其密切，如“心腦共主神明”“神安則寐”[11]。現代研究亦從下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸、血管內皮細胞等多角度證實了心、腦與睡眠障礙密切相關[12]。而大氣掌司心思腦力，如《靈樞·口問》云：“上氣不足，腦為之不滿。”《醫學衷中參西錄》[9]156亦載：“心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣。”故若CFS患者大氣虛損下陷，必致心血循環失職，不能正常助血上升以養其腦髓神經，使心神、腦神失于附麗而不寐。正如張錫純[9]165所言：“其不寐者，大氣既陷，神魂無所依附。”

2.3 “大氣下陷”致臟腑失調而不寐 張錫純指出，胸中大氣若隔缸執磁引針，其氣化透達，能主持臟腑氣機升降。《醫門法律·大氣論》[13]9載：“五臟六腑，大經小絡，晝夜循環不息，必賴胸中大氣，斡旋其間。”故CFS患者出現大氣虛損下陷后，會加重臟腑氣機失調，而肝、胃等臟腑氣機失調又會加劇大氣虛損下陷，形成惡性循環。張錫純[9]642言：“肝氣、膽火挾沖胃之氣上沖……排擠胸中大氣下陷。”《素問·病能論》曰：“人有臥而有所不安者，何也……藏有所傷”，《素問·逆調論》亦有“胃不和則臥不安”的記載。可見不寐與臟腑失調密切相關，“大氣下陷”能通過加重CFS患者臟腑氣機失調的方式誘發睡眠障礙。

2.4 “大氣下陷”致少陽失和而不寐 大氣即宗氣，為后天生命之宗主，能統攝少陽三焦，關乎于人體出入升降之樞機。張錫純言大氣“斡旋全身，統攝三焦”[9]903。清代傷寒名家柯韻伯論及大氣也提道：“外應皮毛……內通五臟……通內聯外，應腠理而主一身之半表半里者，為少陽三焦之氣。”[14]《醫門法律》[13]6亦云：“胸中大氣不轉，出入升降之機，艱而且遲。”少陽樞機失和與不寐息息相關，因為少陽主三焦，位于半表半里，關乎人體陰陽的出入樞轉，故“大氣下陷”可致少陽樞機失和，從而使CFS患者陰陽出入失交，寤寐失調[15-16]。

3 基于“大氣下陷”論治CFS睡眠障礙

CFS睡眠障礙病程長且病機錯綜復雜，若以“大氣下陷”理論為指導，則可有綱舉目張、事半功倍之妙，治療時應注重補益與升提大氣，兼顧暢通營衛陰陽、斡旋心腦神機、通調臟腑氣機、和解少陽樞機，并根據患者病機演變的不同有所側重，同時兼顧補腎以固大氣之根。方選升陷湯加減，此方是張錫純專為升補大氣所創。全方以黃芪為主藥，黃芪與胸中大氣有同氣相求之妙用，且“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”[9]397；因黃芪性稍熱，故稍佐知母以涼潤制之；再加柴胡、升麻、桔梗引氣上行[17]。然用藥不可膠柱鼓瑟，選用升陷湯治療CFS睡眠障礙時，還需結合以下四個方面辨證加減。

3.1 暢通營衛陰陽 升補大氣與調和營衛并舉，乃暢通營衛陰陽之要。《類經·營衛三焦》載：“營氣衛氣，無非資借于宗氣”，營衛之氣若無大氣主持，則無以獨循行于經隧。因大氣下陷導致營衛運行失常而出現睡眠障礙的CFS患者，常并見皮疹、皮膚瘙癢、怕冷、手足自汗等癥。予升陷湯加減以暢通營衛陰陽，并用黃芪、柴胡、桔梗等補氣升提，鞏固營衛內部宅窟，同時合用防風、桂枝、芍藥等調和營衛之品，防風宣通營衛，桂枝、芍藥一散一收，為調和營衛之經典藥對。

3.2 斡旋心腦神機 對于CFS睡眠障礙患者，斡旋心腦神機并非使用酸棗仁、茯神等寧心安神之品，而是要升補大氣。大氣上達腦中，則血液亦可隨氣上注，使心腦神機得以斡旋，達到寧心安神助眠之效。予升陷湯加減，方中重用黃芪以升補大氣，配伍當歸等養血藥為輔，稍加桃仁、牡丹皮、丹參等活血通經之品，如需提高療效，可酌加葛根以改善心腦循環。現代藥理學研究發現，葛根素可通過阻斷P2X3信號等機制發揮保護心臟作用，并能通過增強基底動脈血管平滑肌細胞的K+-磷酸腺苷（ATP）電流等機制有效改善腦供血[18]。

3.3 通調臟腑升降，和解少陽樞機 因為大氣下陷影響五臟六腑氣機后可導致不寐，而肝、胃等臟腑氣機失調又能加重大氣下陷，故針對臟腑氣機失調的CFS睡眠障礙患者，予升陷湯加減升補大氣，并在必要時使用柴胡劑類方和降胃氣，統攝制衡上干之肝氣。又因其病位涉及諸多臟腑，為縮短療程，還可酌情使用背部推拿或針藥結合以刺激臟腑背俞等背部經穴，加強通調臟腑之效[19，4]。此外，大氣為少陽樞機之上源，可貫通三焦[16]。大氣下陷影響少陽樞機運轉后出現睡眠障礙的CFS患者，多并見口苦、咽干、默默不欲飲食之癥，當在升補大氣的基礎上和解少陽樞機，予升陷湯為基礎方，再仿小柴胡湯之意，加入半夏、黃芩等輔助樞機運轉。

3.4 兼顧補腎以固大氣之根 大氣始于先天，根于腎系。張錫純[9]180言：“人之元氣根基于腎……積貯于胸中為大氣斡旋全身。”故治療CFS睡眠障礙時，可于組方中加熟地黃、淫羊藿、附子、肉蓯蓉等補腎以固大氣之根，酌加澤瀉、砂仁等防止熟地黃滋膩礙胃。此外，為防升提太過所致的大氣失根，可仿《醫學衷中參西錄》所載之法，用桂枝易升陷湯中的升麻、桔梗，既能引臟腑真氣上行升提大氣，又善降納逆氣歸腎，可升陷降逆，兩擅其功[17]。

4 驗案舉隅

郭某，女，34歲。2021年3月9日初診。

主訴：睡眠質量下降伴體倦乏力6年余，加重2個月。患者10年前因工作勞累，逐漸出現體力及腦力的極易疲勞感，但未行系統治療。6年前無明顯誘因出現睡眠質量明顯下降，輾轉多地治療，睡眠狀況無明顯改善。近2個月因夜間情緒煩躁眠差加重，遂至山東中醫藥大學附屬醫院治未病中心門診就診。患者睡眠潛伏期（SOL）為50 min，匹茨堡睡眠質量指數（PSQI）量表評分15分，甲狀腺功能七項、顱腦CT等相關內科和神經系統檢查未發現異常。刻下：夜間入睡困難，睡而易醒，眠淺多夢，夜眠不足5 h，醒后無輕松感，日間嗜睡乏力，整體活動水平較發病之前減少約50%，氣短，頭昏沉，偶感全頭脹痛，短期記憶力下降，手足不溫，面部少許丘疹，心煩胸悶，默默不欲飲食，口苦，脘腹脹，偶有噯氣，二便調，舌體暗紅、舌尖紅，苔薄白邊有齒痕，脈細滑，尺脈沉。西醫診斷：慢性疲勞綜合征睡眠障礙；中醫診斷：不寐（大氣下陷，少陽失和）。治以升補大氣、和解少陽。予升陷湯合小柴胡湯加減。處方：

黃芪15 g，知母9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，半夏9 g，黨參15 g，桂枝12 g，葛根15 g，淫羊藿15 g，茯苓15 g，荊芥12 g，當歸15 g，赤芍9 g，桃仁9 g，牡丹皮9 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2021年3 月16日二診：患者睡眠潛伏期縮短，SOL＜30 min，睡眠深度增加，夜眠5～6 h，晨醒后疲勞感減輕，日間嗜睡改善，乏力減輕，仍感氣短胸悶，食欲好轉。予初診方加麥冬15 g，茯苓、黃芪各增至30 g，7劑。

2021年3 月22日三診：患者睡眠質量明顯改善，覺醒次數及夜夢減少，夜間睡眠時間增加至7 h，醒后倍感輕松，PSQI量表評分降低至7分，日間乏力嗜睡、頭昏減輕，焦慮情緒緩解，頭脹痛消失，偶有心慌，面部丘疹基本消退，食欲良好，腹脹減輕，舌略暗紅、苔薄白，脈細滑。予二診方去牡丹皮、桃仁、葛根、黨參、淫羊藿，加防風9 g、制附片9 g（先煎）、熟地黃30 g、澤瀉12 g、砂仁9 g，桂枝增至15 g，14劑。并對患者進行適當的睡眠衛生教育，囑其保持良好的睡眠習慣。

3個月后電話隨訪，患者PSQI量表評分7分，病情穩定。

按：本案患者常年存在低閾值的身體和精神疲勞，臨床表現以體倦乏力、夜間眠差、醒后無輕松感、日間嗜睡為主，且病程超過6個月。結合輔助檢查，排除相關內科和神經系統疾病，可診斷為CFS睡眠障礙。患者既往慢性疲勞10余年未行系統治療，久病大氣虛損，而大氣為少陽樞機之上源，大氣虛損下陷則少陽樞機運轉受擾，使陰陽出入失調而出現CFS睡眠障礙。本案患者乏力、氣短乃胸中大氣下陷、肺失宣降的表現，而大氣下陷后氣血無法正常上升，致使腦髓神經不得其養故見嗜睡、頭昏、記憶力下降；大氣下陷影響少陽樞機運轉，故見口苦、心煩、默默不欲飲食。治以升補大氣、和解少陽為主，同時兼顧暢通營衛陰陽、斡旋心腦神機、通調臟腑升降、補腎以固大氣之根。方選升陷湯合小柴胡湯加減。方中黃芪、知母、柴胡升補大氣；柴胡、黃芩、半夏、黨參和解少陽樞機；因患者胃脹噯氣，故初診時用桂枝代替升麻、桔梗，以防升提太過加重胃失和降；葛根改善心腦循環以助睡眠；淫羊藿補腎以防止大氣失根；患者乏力氣短、舌邊有齒痕，提示濕邪內阻氣化不利，故用茯苓淡滲利濕以疏理氣機；患者面部丘疹、舌尖紅，提示內有郁熱，故用荊芥、當歸、赤芍、桃仁、牡丹皮開腠通營衛、和血清內熱。二診時，患者睡眠等癥狀逐步好轉，但仍氣短，依然存在大氣虛損、氣機運行不暢的癥狀，于初診方基礎上將黃芪增量至30 g補益大氣，茯苓增量至30 g祛濕以暢通氣機，并加麥冬制約黃芪燥熱之性。三診時，患者諸癥明顯改善，面部丘疹消退，提示體內郁熱已減，故去牡丹皮、桃仁、葛根，并加大桂枝用量以助大氣生發；加用輕清宣透之防風，與荊芥配伍以透達玄府，使營衛陰陽暢通；又因患者食欲良好，醒后倍感輕松，日間乏力嗜睡減輕，可見其中氣已復，正虛不甚，故去黨參；再用制附片取代淫羊藿，加入熟地黃、澤瀉、砂仁，使全方補而不滯，又能助腎陰腎陽，固大氣之根以善后收功。病藥針芥相投，則效如桴鼓。