閆詠梅從肝熱血瘀論治卒中后抑郁經驗擷菁

張子騰 王 豆 馮亞倫

（1.陜西中醫藥大學第一臨床醫學院，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西咸陽 712000）指導：閆詠梅

卒中后抑郁（PSD）是一種繼發于腦卒中的臨床常見疾病，臨床主要表現為心情抑郁、神情冷漠、不喜言語或易怒急躁等精神癥狀，以及睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀[1]。根據世界疾病負擔研究數據顯示，我國居民隨著年齡增長卒中發生的風險高達39.9%，位居全球首位[2]。卒中后康復期有超過30%的患者繼發抑郁癥[3]。PSD發病機制尚不清楚，可能的機制和學說主要有遺傳機制、神經內分泌機制如單胺類神經遞質五羥色胺、腦源性神經營養因子、炎性因子等，各種學說未能形成統一[4]。臨床治療PSD主要使用抗抑郁藥如五羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等靶點藥物，此類藥物療效不顯且具有較大的副作用，常見不良反應包括視物模糊低血壓和嚴重失眠，并增加老年人出血并發癥、卒中心肌梗死、各種原因死亡和跌倒風險[5]。中醫在整體觀念的指導下精準辨證施治，可以起到良好的治療效果[6]。肝熱血瘀證是國醫大師張學文教授提出的以肝熱和瘀血共病為主要表現的一類證候，是一種創新性中醫理論[7]。閆詠梅教授系陜西省名中醫、岐黃學者，閆師認為肝熱血瘀理論緊密聯系了肝和氣血、肝和情志以及卒中后患者的情緒狀況，是對PSD病理機制研究和臨證運用的重要補充。閆師臨證時常深究，、、肝熱、瘀血的產生機制，采用清肝息風、化瘀行氣等法，并與滋養肝腎、補脾健胃等法相結合，同時注重患者社會心理狀態予以調暢情緒、移情易性，取得顯著的臨床療效。筆者有幸伺診于側，現將閆師從肝熱血瘀論治卒中后抑郁之經驗介紹如下。

1 審證求因，明晰病機

閆師總結多年臨證經驗，認為情緒怫郁者，必因氣機受阻，血行不暢，五臟之內首責于肝，其本在肝熱，其標在血瘀。

1.1 肝熱尤宜分虛實 閆師認為肝熱可分為肝氣郁滯、郁而化火的實熱證，以及肝腎虧虛、陰不制陽的虛熱證。肝五行屬木，應春之氣，生發繁榮，疏泄有度，主升易動，易從陽化熱。《臨證指南醫案·肝風》[8]云：“肝為風木之臟，有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，可見肝有內生火熱之生理基礎。現代人們生活肆意放縱，生活節奏加快，勞作無制，日夜顛倒或飲食失節，嗜食肥甘厚膩，種種行為均可導致體內氣機不利，肝疏泄失司，氣機郁滯日久而生郁火。內熱日久，煉血成瘀，瘀阻腦竅，導致陰陽氣血失調，神明無主，發為卒中。卒中后患者五臟羸弱，肝之虧損尤甚，體內仍積存郁熱、瘀血，疏泄未復，氣血失和，加之卒中后心理負擔猝然加重，情緒低落，日久可出現心情抑郁、表情淡漠、思維遲滯等郁證表現。

年老之人，肝腎陰虛，腎水不足以制肝陽，風火易熾，易于化火生風，此即肝內生虛熱。閆師認為此類患者卒中后，臟腑更虛，氣血虧損愈加嚴重，陰血不足，經脈失養，而后繼發郁證。加之年老之人脾氣虧虛，納差，水谷精微運化不足，氣血生化乏源。《溫病條辨·本臟自病痙》言：“肝主血，肝以血為自養，血足則柔，血虛則強”，肝為血海，今血海空虛，內不可柔調肝體，外不可濡養臟腑，肝陰肝血俱虧，陰不涵陽，以致機體虛熱頻頻。再加之卒中發作猝然，往往給患者帶來精神上的沖擊，內生虛熱和情志不遂兩因相參，遂成郁結，正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。”

1.2 血瘀當系肝熱因 有瘀血者必責于氣，氣血是陰陽的具體質化，氣血相和，則陰平陽秘，百病不生。《素問·調經論》云：“人之所有者血與氣耳。”氣能行血，血亦能載氣。氣虛則血滯，血虛則氣弱。而肝主疏泄，調暢氣機，為人體氣機升降之關鍵，且肝主藏血，可見肝與人體氣血的正常運行密切相關。而疏泄功能亦能調暢情志，如疏泄失常，則精神抑郁，沉悶多思，發為郁證。卒中后抑郁患者長期處于情志不遂的狀態，勢必影響肝調暢氣機的生理機能。肝之疏泄不利，氣機郁滯，損傷陰陽，凝滯氣血為瘀；或氣機郁滯日久化火，熬灼陰津，脈道艱澀，血行不利而瘀；或素體情緒怫郁日久而易怒，致肝火旺盛，肝陽暴動，氣逆橫竄，血行逆亂為瘀；或年老肝腎虧虛，腎陰不足以制肝陽，肝陽亢逆，血行逆亂為瘀。

《內經》云：“血脈不行，轉而為熱。”閆師認為，生活節奏的加快、生活節律的紊亂和高熱量食物的大量攝入，都會對肝的正常生理機能造成損害，而肝為剛臟易熱亢，肝熱內生勢必引起疏泄失司，從而造成血運受阻，瘀血阻滯，而卒中后患者體內瘀血留滯，進一步阻遏氣機，發為郁證。臨證時閆師根據患者的年齡、職業和生活習慣以及既往病史、卒中后表現將肝熱血瘀型PSD患者特征總結如下：多為中年男性，年富力強，擔任要職，平素煙酒肆意，飲食毫無節制，既往有高血壓病、高脂血癥等，卒中后表現多有行動遲緩、思維遲滯、動輒發怒、情緒急躁不安。

2 清肝化瘀，隨證化裁

閆師強調，綜合考慮患者卒中前的生理基礎及年齡、職業和生活習慣等情況，與當前的抑郁狀態相結合，兩相互參，有針對性地辨證施治，才能達到標本兼治的目的。

2.1 清肝息風，化瘀行氣 《柳州醫話》言：“七情之病，必由肝起。”閆師認為，若肝氣暢達，心清智朗，血氣平和，絕無此病。然此證現臨床多見，且發病之人多為45～60歲，正是人體正氣衰減之際，突發卒中，病后多有心中郁怒、情志不暢、不喜交流、面容淡漠等表現。在治療上，不僅要注重當前之情志抑郁表現，更要注重發病之根源。《血證論》云：“風者，肝陽之所生也，故風動即為熱。”在用藥上，閆師尤喜使用重鎮降逆之品以平肝息風，如羚羊角、石決明等。羚羊角味咸破血，氣寒清熱，既可清肝熱，又能破血瘀；石決明鎮肝涼肝，明目息風，可助羚羊角平肝息風以絕卒中后內風復起之患。再加入歸肝經的清熱藥清除肝經郁熱，如龍膽草、夏枯草等。龍膽草清熱燥濕，瀉火定驚，為清肝經實熱的要藥；夏枯草味苦辛性寒，性稟純陰，以金水之氣，制風木肝經之證。佐以辛涼疏肝藥物，如柴胡配黃芩，辛散可助解肝郁，寒涼可助清肝熱。肝喜條達而惡抑郁，閆師重視調理肝氣，常伍陳皮、玫瑰花等辛溫行氣之品，一者可理氣疏肝，二者可防苦寒之藥伐肝。木旺乘土，見肝之病當先實脾，另加白術、黨參以健壯中焦土氣，未病先防。至于瘀血當應用行氣活血藥物，如川芎、郁金、延胡索等，以達到氣行則血行之目的。諸藥合用，共奏清肝息風、化瘀行氣之效。

2.2 滋養肝腎，理氣活血 肝體陰而用陽，肝陰虧虛，肝血不足，不能藏魂則情緒不寧、郁怒不安。閆師認為，此類PSD患者應重視滋養肝腎、理氣活血。滋養肝腎意在使肝血得充以柔肝體，腎陰得復以滋肝陰而平肝陽；理氣可使氣機得復，活血可肅清脈道，氣血調和，百病不生。肝腎同源，精血相互滋生，腎陰抑制肝陽，即水可涵木。若卒中后肝腎虧損，精血互化失常，腎陰未能助肝陰平抑肝陽，肝血溫升，升而不已，溫化為熱。閆師認為此證為肝熱，但病機實系虛證，所以治療當以滋養肝腎、理氣活血。選用熟地黃、桑寄生、山藥等滋補之品。熟地黃平補肝腎、養血滋陰，重用取其平補陰精之意；山藥溫平，“稟天春升秋降之和氣”，既補腎固精，又補脾以助后天生化之源；桑寄生苦甘平潤，既能壯骨強筋、補肝腎虛，又能和營通絡、養血疏風。閆師認為，肝陰不足、肝陽上亢，重用溫補恐會助其虛熱，故酌加清熱滲泄之品，如澤瀉、牡丹皮、梔子等。澤瀉利濕泄濁，防熟地黃之滋膩；牡丹皮入肝腎二經，性寒味辛，使諸補藥只留溫補，而不助熱；梔子性寒味苦，專清肝經郁熱。肝主疏泄，喜條達而惡抑郁，針對情志不暢、郁郁不樂，再入疏肝理氣之柴胡、玫瑰花等助肝行氣，助牡丹皮以清肝熱。

2.3 補脾和胃，養血安神 PSD患者憂思抑郁，胃氣與心神俱傷，故饑不欲食，情緒低迷，失眠納差，形成惡性循環。閆師認為，PSD患者雖與中醫“郁證”有相似表現，當首責肝氣郁滯，但是在治療時并不能僅局限于疏利肝氣、活血柔肝。肝郁木旺，恐有乘土之變，閆師臨證常注重患者的飲食情況，總結原因如下：一者，有胃氣則生，無胃氣則死。脾胃乃后天之本，年老之人，氣血虧虛，健脾和胃以壯氣血生化，五臟皆得胃氣乃能通利，五臟和調對患者的情志狀況有極大的幫助。二者，脾胃為氣血生化之源。蓋飲食多自能生血，飲食少則血不生。肝主藏血，血充則肝柔，血主藏魂，血旺則神安。三者，PSD患者常有肢體轉運不靈的后遺癥表現，乃因血液虧虛不能濡養筋脈或者四肢不能受血而僵硬，而脾主四肢，脾血足，則四肢健，肝主宗筋，肝血充，則筋脈柔。閆師見肝之病，當先實脾，常調肝健脾同用，方選理氣健脾丸方（《古今醫鑒》）化裁。方中白術為健脾要藥，既可健脾也能調肝，配伍茯苓健脾之力更強，且茯苓再加蓮子心可清心火；香附、佛手疏肝解郁、和胃止痛；山楂、神曲消食化滯健胃；橘皮、枳實、半夏理氣調中、化濕和胃、散結消痞；桔梗宣暢氣機，載藥上行；酌加黃芪、木香、枸杞子增強益氣健脾養血之功。閆師強調，年老之人，身體已虛，不可過用滋補，加重脾胃負擔，以致納運失調而進一步加重病情。

2.4 移情易性，藥石為輔 《類證治裁》云：“然以情病者，當以理遣以命安。若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”研究表明，80%卒中患者在急性期、康復期可能因軀體障礙遭遇來自家人、朋友的歧視，經歷一定程度的病恥感[9]。閆師尤其重視患者的社會心理狀態，常常在問診時詢問患者平素的生活習慣、興趣愛好、社會參與等方面的信息，對患者進行耐心的心理指導和安慰，幫助患者樹立信心，消除自卑，正確面對疾病和生活。閆師鼓勵患者多出門散心，不要局限一室之內，通過領略外面開闊景象以緩解抑郁狀態，同時倡導健康積極的生活態度，讓患者保持興趣愛好，積極與人交流。

閆師認為七情致病，必從七情立法，藥石之用只能為輔，唯有勸慰患者暢達情志，藥效才能愈佳。臨證時，只有在熟悉患者的全方面情況尤其是平素性情后，閆師才會遣方用藥，且力求用藥精簡。

3 驗案舉隅

李某，男，50歲，干部。2021年4月12日初診。

主訴：心情煩躁、胸脹刺痛、情緒不寧1月余。患者于2020年10月7日突發暈厥，不省人事，伴有右側肢體運動障礙，當地醫院診斷為腦出血，經住院治療（具體不詳）癥狀好轉后出院。刻診：情緒煩躁，動輒怒罵，兩脅時發刺痛，疼痛呈持續性，伴有頭暈，目赤頭痛，偶發嘈雜吞酸，口干口苦，右下肢功能下降，行走不穩，呈凍僵步態，拖地明顯，右上肢無力，動作遲緩，右手不能持物，小便黃，大便秘結，舌質黯、面有裂紋、苔薄黃，脈弦澀。既往有吸煙史30年、飲酒史20年。8年前體檢時發現血脂異常，平素間斷口服阿托伐他汀鈣片控制血脂；有高血壓病史5年，血壓最高160/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），現口服貝那普利片控制血壓，平素血壓控制不佳，門診測血壓140/90 mmHg。查動態心電圖無異常，測漢密爾頓抑郁量表評分43分（重度抑郁）。西醫診斷：抑郁癥，腦出血（后遺癥期）；中醫診斷：中風，郁證（肝熱血瘀型）。治以清肝息風，化瘀行氣。予清肝化瘀飲加減。處方：

石決明9 g，龍膽草6 g，大黃10 g，川楝子6 g，菊花10 g，白蒺藜12 g，決明子12 g，柴胡15 g，當歸10 g，白芍10 g，丹參6 g，川芎3 g，黃連6 g，吳茱萸2 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另囑每日早晨、中午各服用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）1片，晚上服用勞拉西泮1片。

2021年4月27日二診：患者訴服藥后大便秘結好轉，目赤頭痛較前減輕，脅肋刺痛緩解不顯，情緒煩躁較前緩解，但仍胸中煩悶，時有郁怒，口干口苦、反酸嘈雜等癥較前明顯緩解，肢體運動癥狀仍同前。舌紅、苔黃厚，脈弦。予初診方去大黃，加佛手8 g、玫瑰花8 g，14劑。停服勞拉西泮，另囑加強功能訓練。

2021年5月12日三診：患者訴口干口苦、反酸嘈雜癥狀消失，目赤頭痛、頭暈等癥較前明顯緩解，胸脅刺痛已明顯減輕，情緒癥狀較前明顯改善，肢體活動癥狀緩解不顯。予二診方去石決明、決明子、黃連、吳茱萸，加雞血藤10 g、白術12 g，14劑；黛力新改為每日早晨1片，中午停服。另囑繼續堅持康復功能訓練。

2021年5月27日四診：患者訴情緒控制良好，可與旁人安靜交流，沒有郁怒，胸脅刺痛癥狀消失，右側肢體運動癥狀較前好轉，復查抑郁量表評分10分（輕度抑郁）。予逍遙散加減，處方：柴胡12 g，玫瑰花8 g，黃芪30 g，黨參12 g，當歸8 g，白芍9 g，茯苓9 g，茯神10 g，杜仲10 g，雞血藤10 g，白術12 g，甘草6 g。14劑。囑其適當飲食、避風寒、慎起居。

半年后隨訪，患者諸癥未復發。

按語：本案患者為中年男性，有較長煙酒史，加之平素喜食肥甘厚膩，以致氣機不利，內熱繁生，耗灼陰血，氣滯血停，瘀阻腦竅，發為卒中。本案患者社會任職為領導干部，年富力強，今突發卒中，以致身體殘疾，心理落差極大，因而情緒急躁煩悶，綜合抑郁量表評分診斷為卒中后抑郁，又結合其當前主訴和發病前的生理基礎可辨為肝熱血瘀型。治療上，閆師選用自擬方清肝化瘀飲，組方思路來源于俞根初《重訂通俗傷寒論》之“清肝達郁湯”。方中以石決明為君，涼肝息風、平肝潛陽，既可止暈又能明目止痛；柴胡為疏理肝氣之要藥，當歸為血中氣藥，白芍可柔肝緩急，三者合用可使血充肝柔。初診時患者有口苦便秘之熱盛征象，加龍膽草、大黃以瀉熱通腑；有目赤頭痛，加白蒺藜、決明子、川楝子清熱平肝明目，且白蒺藜可破瘀活血，決明子可潤腸通便，川楝子可解胸脅疼痛；肝經蘊熱，疏泄失常，久病必瘀，故見兩脅刺痛，加丹參活血祛瘀，川芎行氣止痛；偶發嘈雜吞酸，且無胃部疾病病史，考慮為木旺乘土，肝氣犯胃所致，加黃連、吳茱萸肝胃同治，且黃連亦可清心火，心火清而神魂安，體現“實則瀉其子”。二診時患者大便已經恢復正常，且口苦口干較前減輕，目赤腫痛基本緩解，故去大黃。患者情志稍緩解，未有動輒罵人的表現，另加佛手、玫瑰花增強疏利氣機的作用，肝胃同調。三診時患者肝熱征象已經基本消失，且無反酸嘈雜等，故減去石決明、決明子、黃連等苦寒之輩，防其傷胃。此時患者主要癥狀已變成胸脅稍痛，另有情緒癥狀及肢體運動不靈，可知肝熱已消，瘀血仍在，故重在調理肝氣，施以調肝健脾之雞血藤、白術，使氣足血充，濡養四肢，以達“四肢之輕健而柔和者，營衛之滋榮，而即脾胃之灌注也”之目的。四診時患者癥狀已大幅好轉，右側肢體活動欠靈活較前明顯改善，調整方藥以疏利肝氣為主，在逍遙散方基礎上加補血安神之當歸、茯神，補氣固陽之黃芪、黨參，祛風活血、舒筋活絡之雞血藤，以鞏固療效。縱觀此案，閆師明辨病證，以清利肝熱、化瘀行氣為法治療肝熱血瘀型卒中后抑郁，療效顯著。

4 結語

閆師認為，PSD根本病機在于卒中，抑郁是卒中之后五臟功能失常，加之情志因素所形成的外在表現。氣血受抑，腦竅受蒙，心神失養，神明失用，既可出現卒中后的偏身障礙，又可表現出郁證的情緒低落、抑郁、時喜時悲。治療上應當首論肝之變化，從肝病尋他臟之病，并結合患者平素狀態，綜合考慮后確定治法方藥。中醫治療郁證多從肝氣郁滯為出發點，閆師在從肝論治的基礎上，綜合患者平素生活狀態，提出從肝熱血瘀論治PSD的新思路，為臨床治療PSD提供了新的治療策略。