龍家俊辨治心衰病臨證經驗

蔣文波 葉小彬 史 波 金 玉 徐俊偉

（1.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210023；2.南京中醫藥大學宿遷附屬醫院，江蘇宿遷 223800；3.江蘇省中醫院，江蘇南京 210023；4.南通大學附屬醫院，江蘇南通 226001）

心力衰竭是由于心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要表現為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），及液體潴留（肺淤血和外周水腫）[1]，是多種心臟疾病的終末階段。王叔和最早提出“心衰”一名，《脈經》載：“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”《中醫臨床診療術語》[2]確認“心衰”是以喘息心悸、不能平臥、咳吐痰涎、水腫少尿為主要表現的脫病類疾病。《中醫內科學》[3]首次在心系疾病中增加“心衰病”。

龍家俊教授為江蘇省名中醫，從事中醫臨床、教學工作58載。其臨證注重虛實兼顧、寒熱并用，常諸法聯用或采用經方、時方，并結合現代病理、生理、藥理學理論診治疾病，中西合璧，成就斐然。筆者有幸跟師學習10余載，受益頗豐，現將其辨治心衰病的學術思想及治療經驗介紹如下。

1 源病求理，推陳出新

龍老分析當代時人時病，秉承“三因”學說，審因求證，創立“七淫八情”理論[4-6]。外因方面提出“毒”邪致病，衍傳統六淫，創“風、寒、暑、濕、燥、火、毒”七淫；內因方面提出“壓”情致病，衍傳統七情，創“喜、怒、憂、思、悲、恐、驚、壓”八情。龍老融會中西，提倡中醫四診與現代醫學檢查相結合的診斷方法，臨證時注重因、證、病互參，倡導“多維辨證，三因制宜”，重視辨證、辨病與辨因緊密結合，治療以“多維辨治，綜合干預”為主要思路，并結合現代中藥藥理學研究成果，對中西醫學深層次結合模式進行了有益探索。同時，龍老創立“一個病一個主方”的用藥模式，力求因、證、病治療的和諧統一。

2 外因“毒”邪，內因“壓”情

心衰病與感受外邪、稟賦不足、飲食失常、情志不調、勞傷過度密切相關。發病早期以心氣虛為主，后期以陽虛為主，病程遷延致血液瘀滯，痰濁水飲內停，臨床表現為本虛標實、虛實夾雜之證。本虛為心氣、心陽虛損，或五臟虛損累及心臟；標實為瘀血、痰濁、水飲、氣滯、寒邪等痹阻心脈。多種病因損傷心臟元氣，阻遏心脈氣血，病邪漸次深入，陰陽二氣不相順接，邪氣滯結心脈，心氣大損，終至心陽衰竭，發為心衰病。

龍老深思醫理，提出外因“毒”邪、內因“壓”情致病學說。其一，首辨壓情。當今社會節奏快，經濟壓力、社會壓力、心理壓力與久病形成的病態心理導致心衰患者處于持續“高壓”狀態，引發多種生理-心理不平衡，長期的身心失衡是多種心血管疾病進展至心衰病的重要因素。因此，緩解“壓”情、調心理氣是防治心衰病的重要方法。其二，重視辨毒邪。心衰久病，元氣耗傷，元陽虧虛，虛實夾雜，寒毒、痰毒、瘀毒、飲食之毒等毒邪擾心，痹阻心脈。正虛邪實是心衰病痼疾難醫的根源，審毒之因、培元化毒是防治心衰病另一重要方法。

3 審證求因，緩壓祛毒

龍老診療心衰病，擅長中西互參，標本兼顧，以中為本、西為用，針對心陽不振、心脈瘀阻與毒壓致病的核心病機，治以溫心陽、養心陰、益心氣、活心絡，配以緩壓情、祛毒邪之法，輔助針灸推拿。龍老根據四逆湯合生脈飲化裁，創制“龍氏強心飲”，處方：熟附片10～30 g（先煎3 h），川桂枝20～30 g，潞黨參30 g，剖麥冬30 g，五味子10 g，生黃芪30～60 g，制黃精30 g，撫川芎20 g，炒赤芍30 g，車前子30 g（包），葶藶子30 g。方中熟附片、桂枝溫心陽；黨參、麥冬、五味子取生脈飲之意，以養心陰；黃芪、黃精益心氣；川芎、赤芍活心絡；車前子、葶藶子利水消腫，以祛毒邪。

4 多維辨治，三因制宜

4.1 辨體質龍老注重個體體質的差異，臨證時重視體質辨證，認為雖同樣患心衰病，但臟氣強弱體質表現各異，當辨體質以施治。心氣虛質，加生曬參10 g，生黃芪加量至60～80 g，以益心氣；心陽虛質，加熟附片30 g（先煎3 h）、高麗參10 g（先煎2 h）、肉桂6 g（后下），以溫心陽；陰虛質，加玉竹15 g、天冬30 g，以養心陰；血瘀質，加桃仁（打碎）10 g、紅花10 g、炙水蛭10 g，以通心絡；氣郁質，加香附10 g、郁金10 g、合歡皮10 g，以暢心氣；痰濕質，加制南星10 g、姜半夏10 g（打碎）、茯苓20 g、炒枳實7 g、陳皮7 g，以祛痰濁；濕熱質，加黃連3 g、黃芩10 g、澤瀉20 g，以清心火、利水濕。

4.2 辨季節“人與天地相參，與日月相應”，四季更替，二十四節氣節律變化，晝夜人體陰陽盛衰消長，龍老認為這些時令變化對心衰病患者皆有影響。春季酌加薄荷6 g（后下）、菊花10 g，以疏散風熱；夏季酌加荷葉15 g、蓮子心5 g，以清熱解暑、養心安神；秋季酌加百合30 g、北沙參20 g，以養陰潤肺；冬季酌情兌入羊肉湯200 mL同煎，以溫補陽氣。

4.3 辨地域不同地域因自然環境以及飲食文化的差異，導致人群體質不盡相同，治療應注意這些差異，龍老臨證時加以區別對待。東北地區，加鹿角片15 g（打碎先煎），以溫補陽氣；西北地區，加天冬30 g，以養陰潤肺；長江中下游地區，加藿香10 g、佩蘭10 g、杏仁10 g、白蔻仁5 g（后下）、生薏苡仁30 g，以芳香化濕。

5 配合外治，綜合干預

針灸與中藥相結合是龍老治療心衰病的重要特色。針灸通經活絡之力有余，而補益五臟之力不足。中藥補益臟腑陰陽氣血之力有余，通經達氣之力較針灸略有不足，針灸與中藥相結合可相輔相成，提高臨床療效。龍老主張按病因、病機辨證取穴與按時取穴相配合，因人之氣血運行與盛衰隨時而變，故針灸也應按時而行，正如《素問·八正神明論》曰：“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之。”龍老根據臨床可操作性與患者病情虛實，在辨證取穴的基礎上，結合十二經氣血運行規律與氣血盛衰，運用五行生克之法，去宛陳、補不足，扶正祛邪，疏通經絡。龍老治療心衰病的主穴：膻中、內關、神門。辨證加減：元陽虛衰者，配命門、關元；瘀阻心脈者，瀉血海、膈俞；痰濕壅塞者，配豐隆、關元穴，施溫針灸；心虛膽怯者，配心俞、膽俞、陽陵泉；心陽不振者，針灸并用，補腎俞、心俞。辨體質加減：氣虛質，補氣海、足三里，針刺加灸；陰虛質，補太溪、三陰交；痰濕質，配解溪、中脘、豐隆，針刺加灸；濕熱質，瀉曲池、太沖；氣郁質，瀉太沖、期門。辨季節加減：春季加大椎升陽或溫針灸；夏季加上巨虛祛濕；秋季加三陰交滋陰；冬季溫灸神闕。辨地域加減：東北寒冷之地加灸神闕、腎俞；西北干燥地區加補太溪、三陰交；長江中下游多梅雨，配極泉、曲池、委中。每日1次，連續治療14 d為1個療程。

龍老一貫主張運用多種療法綜合治療心衰病，穴位推拿亦是有效的輔助治療手段，可作為對針刺有恐懼心理的患者的替代療法。臨證遵循“經之所過，主病所及”，“氣至則有效，氣速至則速效，氣不至則不效”的治療原則，隨證取穴，以心經、心包經穴為主進行按揉推摩，反復操作3～5 min。每日1次，連續治療14 d為1個療程。

6 驗案舉隅

鄭某，男，74歲。2017年9月21日初診。

主訴：反復胸悶、氣喘1年余，加重20 d。患者既往有高血壓病史10年，2002年因嚴重心律失常在外院行心臟單腔起搏器植入術，因電池耗竭于2011年更換起搏器。患者1年前開始出現胸悶氣喘癥狀，活動耐量呈逐漸下降趨勢，病情反復發作，迭經西醫治療無效，遂求治于中醫。刻診：活動后胸悶氣喘，伴端坐呼吸，夜間陣發性呼吸困難，口唇紫紺，噯氣反酸，脘腹撐脹，納呆，夜寐不寧，雙下肢中度水腫，皮膚色黯淡發紫，足冷，趺陽脈無力，舌體胖邊有齒痕，舌下靜脈充盈，舌苔白膩，脈細澀。查體：血壓170/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，口唇紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征（＋），雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音，心界叩診呈全心擴大，心率85次/min，絕對不齊，心音強弱不等，心尖部聽診區可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，上腹脹，劍突下壓痛，肝區叩擊痛。彩超：淤血肝，肝臟形態飽滿；膽囊炎；胰脾雙腎未見異常；雙下肢動脈硬化伴混合斑塊形成，雙下肢深靜脈未見血栓形成。超聲心動圖：全心增大，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣重度關閉不全，主動脈瓣輕度關閉不全，左室舒張收縮功能下降，左室舒張末內經63 mm，左室收縮末內經49 mm，室間隔厚度10 mm，左室后壁厚度9 mm，左室射血分數44%。頭顱CT：老年性腦改變。24 h動態心電圖：心房顫動，間斷起搏心率，完全性右束支傳導阻滯，總心搏數88 817次，平均心率70次/min。胸部X線攝片：心影外形增大，左側胸部見起搏器及導管影。肝功能：總膽紅素33.4 μmol/L，直接膽紅素16.6 μmol/L，余未見異常。腎功能、血糖、血脂、電解質未見明顯異常。血常規：血小板82×109/L，余未見異常。凝血功能未見明顯異常。血生化：B型利鈉肽996.0 pg/mL，血漿D-二聚體0.62 mg/L。予監測生命體征，配合“強心、利尿、擴血管、穩定斑塊、降壓”等基礎治療。住院過程中患者血壓波動于125～170/75～110 mmHg，心率波動于60～85次/min。西醫診斷：全心衰竭（心功能Ⅲ級）、心臟起搏器植入術后、心律失常（心房顫動、完全性右束支傳導阻滯）、高血壓3級（極高危組）；中醫診斷：心衰病（心陽不振，心脈瘀阻）。治以溫心陽、養心陰、益心氣、通心絡、蠲痰濕，配以緩壓情、寧心神、祛毒邪。方選龍氏強心飲加減，配合針灸治療。處方：

熟附片20 g（先煎2 h），川桂枝30 g，干姜15 g，北細辛5 g，炙甘草5 g，潞黨參30 g，剖麥冬20 g，五味子10 g，生黃芪30 g，制黃精30 g，炒赤芍20 g，撫川芎10 g，生大黃6 g，葶藶子20 g，福澤瀉20 g，白茯苓30 g，藿香10 g，佩蘭10 g，炒蒼術30 g，廣陳皮10 g，生龍骨20 g（先煎）。5劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服，每次200 mL。

辨證取穴：膻中、內關（雙側）、神門（雙側）、命門、膈俞（雙側）、豐隆（雙側）、關元施溫針灸，每日1 次。按時取穴：于辰時、巳時，予補法針刺足三里、太白、陰陵泉、三陰交，并施以溫灸神闕穴；指導患者于酉時，補法針刺太溪穴5 min，每日1次。

2017年9月26日二診：患者訴輕微活動后氣喘，偶有夜間陣發性呼吸困難，時有噯氣反酸，脘腹撐脹，雙下肢中度水腫，皮膚黯淡發紫伴皮溫發冷，時寐時醒，腑行艱難。龍老慮其溫陽之力不足，故熟附片用量加至30 g、細辛加至6 g，以鼓舞心陽；生龍骨加至30 g，以降心氣、安心神；生大黃加至10 g，以通腑泄濁，此為“上病下取”之意。5劑，煎服法同上。

2017年10月1日三診：患者訴無夜間陣發性呼吸困難，偶有脘腹撐脹，無噯氣反酸，雙下肢輕度水腫，皮膚黯淡發紫，膚溫升高，納可，大便正常。病情好轉，效不更方，繼服5劑。

2017年10月5日四診：患者訴輕微活動后無胸悶氣喘，無口唇紫紺，無脘腹撐脹，雙下肢水腫消退，膚色淡暗紫好轉，舌淡白，齒痕退，舌下靜脈隱現，脈弦有力，夜寐欠安。復查血常規、腎功能、電解質未見異常。龍老慮大黃久服易泄脾胃之氣，且大黃含糅質成分，久用產生耐藥并加重便秘，故三診方去大黃，加火麻仁10 g、桃仁10 g、杏仁10 g、郁李仁10 g、柏子仁10 g，以潤腸通便、養心安神，7劑。

2017年10月12日五診：患者夜寐安，以四診方出入，調攝2個月鞏固療效，續以艾灸溫陽預防復發。

隨訪1年，患者病情穩定。

按：本案患者有全心衰竭、心律失常、高血壓等基礎疾病，病程較長，雖經心臟起搏器植入術，輔以西醫常規治療，然臨床胸悶氣喘癥狀仍反復難愈，心衰之癥未能完全糾正，實屬心血管內科難治性疾病。初診時，患者癥見活動后氣喘、胸悶，伴端坐呼吸，雙下肢中度水腫，舌白膩、邊有齒痕，舌下靜脈充盈，脈沉細澀，屬“心衰病”范疇。龍老辨為心陽不振、心脈瘀阻，予“龍氏強心飲”加減。方中入川桂枝、熟附片、干姜其義有三：其一，患者氣虛之質，易感寒濕之邪，取三者扶陽益火、溫通心陽之意以治其本；其二，患者久病，秋令寒燥之氣來襲則病情加重，其臟氣必寒，其脈必不利，故治以逐寒通經；其三，患者體質與時令皆寒，寒凝經脈必有陰邪阻絡，入附子其氣彪悍，通行十二經陽氣，佐以桂枝通絡散寒于表，干姜守陽于中焦，合細辛散寒通絡，蠲心經痼結之寒。生脈飲合黃芪、黃精二藥，益心氣、養心陰；久病元陽虧虛，陽虛寒凝血瘀，加川芎、赤芍，通行十二經，活絡通脈。毒邪累及臟腑，氣、血、水谷氣化失常，水谷不化毒邪在脾胃，入大黃攻之，使毒邪從下竅出，兼通血脈；水飲不化毒邪在腎，入澤瀉利水濕、瀉腎濁，以療水飲凌心之癥；肺為儲痰之器，入葶藶子瀉肺平喘、祛痰利水。雖治心，然以上三味藥未入心經，而實祛脾胃、肺、腎之毒邪，辨證精微，甚為精妙。患者久居南方濕地，多濕濁傷脾之候，故方中入炒蒼術、茯苓、藿香、佩蘭、陳皮、炙甘草，燥濕健脾，利水滲濕，行氣開郁，健運脾胃，以蠲痰濕內生之患；壓情日久，夜寐不寧，致心脈氣血不暢而擾動心神，佐生龍骨鎮心安神。龍老臨證時臟腑辨證與經絡辨證互參為用，扶正祛邪與通經活絡并重。辨證取穴膻中、命門、膈俞、關元，以補心腎之陽氣，兼通心脈；神門、豐隆、內關，以化痰活血、通脈安神。經絡按時取穴于脾胃經氣血盛之辰時、巳時，予針刺補土行之穴足三里、太白，并施以溫灸，以健脾益氣；針刺補法加灸水行之陰陵泉（五行屬水），并于酉時指針補法腎經太溪穴，取益火消陰、補土制水之意；患者于秋令發病，風寒燥之氣漸盛，經脈氣血運行漸澀，證屬虛寒，予針刺補法加溫灸三陰交，溫通三陰經氣血，并予溫灸神闕以培補腎陽。同時，與患者充分溝通，調理氣機，緩解壓情，減少誘發與致病因素，以達形神兼顧。二診時，患者氣喘減，腑行仍艱難，胃脘不適，雙下肢中度水腫，時寐時醒，膚冷如前，慮其溫陽力度弱，故重用附片、細辛鼓舞心陽；生龍骨加量鎮心安神；大黃加量泄濁毒、通心脈以治其標。三診時，患者癥狀改善，效不更方。四診時，患者已無脘腹撐脹之癥，腑氣暢通，然患者久病腸道精津不足，故去通瀉之大黃，加潤腸通便之品。后隨診運用前方調攝，病情漸穩。