運用六經辨證治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD患者1例

陳云坤，劉 煌，張 鳳，王 杰，王成虎，李秀華，張文斌

(重慶市中醫院 呼吸與危重癥醫學科，重慶 400021)

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，該病患病率高[1]、死亡率高[2]、疾病負擔重[3]，已成為嚴重危害公眾健康的重大慢性疾病[4]。呼吸道感染是COPD發病及加劇的重要因素之一，細菌感染是COPD急性加重的常見原因[5]。研究發現鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)是誘發COPD急性加重的重要病原菌之一[6]，隨著臨床中廣譜抗菌藥物的大量使用，AB耐藥性相關問題日趨嚴重，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(carbapenem resist-ant Acinetobacter baumannii，CRAB)也呈現出日益增長的趨勢，給臨床工作及院感工作帶來了嚴峻考驗[7]，為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者的治療帶來較大困難。本研究在王成虎主任中醫師指導下，依據傷寒論六經辨證，應用中西醫結合救治1例耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD患者，臨床療效明確，現報道如下。

1 患者資料

患者薛某，男，83歲，因“反復大便次數增多5年，發作7天”，于2018年9月26日入住我院外科。患者大便次數增多，伴發作性喘息、咳嗽，咳較多黃色膿痰，偶有痰中帶血，伴氣促、發熱、胃脘痛，夜間陣發性呼吸困難，頭昏、頭痛，納眠差，大便4次/天，便軟，無黑便，小便正常。治療：入院后完善相關檢查，排除手術禁忌證，于2018年9月28日行電子結腸鏡下橫結腸息肉高頻電切術，術后恢復良好。2018年9月28日患者因咳嗽、咳痰及喘累、氣促加重，經會診后轉入我科繼續治療。

刻下：患者咳嗽，咳黃色膿痰，量約20 mL/d，動則喘累、氣促，發熱，咽痛，夜間陣發性呼吸困難，胸悶、心悸，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便不暢。查體：體溫36.4 ℃，脈搏78次/min，呼吸19次/min，血壓：133/80 mmHg，精神狀態較差。口唇發紺，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫雙側減弱。叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音。心腹查體陰性，雙下肢不腫。舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。輔助檢查：血氣分析：pH：7.39，PCO2：46 mmHg，PO2：108 mmHg。CRP正常，PCT正常。血常規：N% 74.5%，WBC：5.59×109/L。心電圖：①竇性心律；②偶發室性早搏。心臟彩超：①左房、右房增大，升主動脈、肺動脈增寬；②左室壁稍增厚，室間隔動度略降低；③左室舒張功能減退；④肺動脈瓣中度返流，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣輕度返流。胸部正側位：右肺中下野炎性病變可能。轉入診斷：中醫診斷：肺脹(痰熱壅肺，氣滯血瘀證)；西醫診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②慢性肺源性心臟病；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；④慢性結腸炎；⑤2型糖尿病；⑥結腸息肉術后。治療：應用“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.5 g Bid”抗感染，“多索茶堿注射液0.3 g qd”解痙平喘，“注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg qd”抗炎解痙平喘，“吸入用布地奈德混懸液2 mL+硫酸特布他林霧化液2 mL bid”霧化，“鹽酸氨溴索膠囊30 mg tid”化痰，“沙美特羅替卡松粉吸入劑500 μg：50 μg 1吸 bid+噻托溴銨吸入粉霧劑18 μg 1吸 qd”擴張支氣管、改善肺功能。

2018年10月4日患者喘累、氣促較前加重，咳嗽，咳黃色膿痰，量較前無明顯變化，陣發性發熱，胸悶、心悸，飲食、睡眠欠佳，大便正常，小便不暢。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓：130/76 mmHg，精神狀態較差。口唇發紺，咽部黏膜充血。桶狀胸，肋間隙增寬，語顫雙側減弱。叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙下肺可聞及濕啰音，雙肺散在哮鳴音，心腹查體陰性。雙下肢中度凹陷性水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。2018年10月4日輔助檢查：血常規：WBC：12.00×109/L，N%：90.2%；CRP：33.58 mg/L；N末端腦鈉肽：4 096.00 pg/mL。痰細菌培養(2018年10月5日)：鮑曼不動桿菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、氯霉素、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復方磺胺、四環素均耐藥，多黏菌素無判斷)。患者痰培養提示為CRAB，調整抗生素為“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g q12h”抗感染，“呋塞米注射液40 mg qd”利尿，“單硝酸異山梨酯注射液”泵入擴管。血常規(2018年10月10日)：WBC：9.25×109/L，N%：86.5%；CRP：109.41 mg/L，PCT正常；N末端腦鈉肽：5 049.57 pg/mL。痰細菌培養(2018年10月11日)：鮑曼不動桿菌(阿米卡星、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、氯霉素、環丙沙星、慶大霉素、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、復方磺胺、四環素均耐藥，多黏菌素中介)。

2018年10月11日患者仍咳嗽，咳黃色膿痰，動則喘累，氣促明顯，胸悶、口干、口苦，食欲差，腹脹，大便可，小便不暢。雙下肢凹陷性水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。中醫辨證：少陽證合并血瘀證；處方：小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡20 g、黃芩10 g、生曬參9 g、法半夏20 g、炙甘草10 g、干姜10 g、細辛5 g、五味子10 g、肉桂10 g、茯苓20 g、桃仁15 g、牡丹皮15 g、赤芍15 g、姜厚樸30 g、苦杏仁10 g。4劑，水煎服，3次/d，每次150 mL。

2018年10月15日復查血常規：WBC：7.89×109/L，N%：82.8%；CRP：31.83 mg/L，PCT正常；N末端腦鈉肽：894.86 pg/mL。2018年10月16日患者咳嗽較前好轉，咳黃白色黏痰，喘累、氣促較前好轉，口干、口苦較前好轉，食欲好轉，腹脹，大便可，小便不暢好轉。雙下肢無水腫，舌暗紅，有齒痕，苔白膩，脈弦。繼續前方治療，5劑，水煎服，3次/d，每次150 mL。2018年10月21日患者咳嗽較前明顯好轉，咳少量白色泡沫痰，喘累、氣促較前明顯緩解，口干、口苦消失，食欲可，大小便正常。復查血常規、CRP正常，痰細菌培養無異常。

2 討論

慢阻肺(COPD)是臨床常見，可預防、可治療的一種疾病[4]。我國COPD患者人數約有1億[1]，居我國疾病負擔第2位[3]。COPD患者一般每年約發生0.5～3.5次急性加重，急性加重是CODP患者死亡的重要因素[8]。預計至2060年，每年將有超過540萬人死于慢阻肺及其相關疾病[2]。多種誘因可導致慢阻肺急性加重，其中50%～70%由感染所致，呼吸道感染是COPD發病及加劇的重要因素之一，細菌感染是COPD急性加重的常見原因[5]。有研究納入318例AECOPD患者，其中109例患者病原學檢測陽性，AB為11.29%[6]。AB是臨床常見的革蘭陰性非發酵菌，屬于條件致病菌，可導致發生院內感染，如呼吸道感染、血液感染、傷口感染等[9]。隨著臨床上廣譜抗菌藥物的大量使用，AB耐藥性相關問題日趨嚴重，CRAB也呈現出日益增長的趨勢，給臨床工作及院感工作帶來了嚴峻考驗[7]。2014-2019年中國細菌耐藥監測網(China antimicrobial surveillance network，CHINET)細菌耐藥監測數據顯示我國臨床分離菌株中鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率約為56%～60%，對亞胺培南的耐藥率約為54.5%～59.2%，對美羅培南的耐藥率約為56.3%～59.8%[10-13]。有研究納入1 173例AECOPD患者，痰培養檢出病原菌231株，鮑曼和瓊氏不動桿菌27株(11.7%)，對碳青霉烯類耐藥率為70.4%[14]。有研究納入391例AECOPD患者，痰標本共培養出病原菌455株，鮑曼不動桿菌77株(16.92%)，對美羅培南耐藥率為31.17%，對亞胺培南耐藥率為32.47%[15]。有研究納入221例AECOPD患者，共培養出289株病原菌，鮑曼不動桿菌60株(20.76%)，對美羅培南耐藥率為81.67%，對亞胺培南耐藥率為83.33%[16]。與碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(carbapenems sensitive Acinetobacter bau-mannii，CSAB)比較，CRAB感染會導致患者住院時間延長、經濟負擔增加，不僅給臨床工作帶來極大考驗，還會嚴重威脅患者生命安全[17]。

本案患者為老年男性，基礎疾病多，病程長，久病肺脾腎三臟虛損，而復感受外邪，正邪交爭，導致少陽樞機不利，引起氣機升降失常以及氣血運行不暢，患者表現出喘累、氣促，咳嗽、咳痰，發熱，胸悶、心悸，飲食、睡眠變差，小便不利等癥狀。慢阻肺病程長，《臨證指南醫案》言其“久病入絡……瘀血”，本案患者亦有瘀血病機，如出現舌暗紅等，故辨證為少陽證合并血瘀證，治以解少陽、溫肺散寒、活血化瘀，給予處方小柴胡湯合桂枝茯苓丸加減。小柴胡湯出自于《傷寒論》，主治少陽證。《傷寒論》言：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。”故在臨床治療中可以但見一證，便運用小柴胡湯加減治療呼吸系統相關疾病。《傷寒論》言：“咳者，小柴胡湯去生姜、大棗、人參，加干姜、五味子。”慢阻肺患者久病肺脾腎三臟虛損為本，加以生曬參、炙甘草扶正。桂枝茯苓丸出自《金匱要略》，功效為健脾祛痰、活血化瘀，是婦科疾病圣藥，后世經醫家不斷探索總結，目前已廣泛用于治療呼吸系統、心血管系統疾病。

本研究運用傷寒論六經辨證，做到了方證相應、藥癥相對、隨證加減，中西醫結合治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD，治療多重耐藥、危重癥，其臨床療效肯定。不過本研究亦有不足之處，如觀察治療例數較少，其作用機制尚不明確，應在此基礎上加大觀察例數，力爭早日開展經方治療耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌AECOPD的機制研究。