邵瑛教授推拿治療小兒非感染性腹瀉經(jīng)驗擷萃

楊 浩，邵 瑛

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510080)

非感染性腹瀉是指非生物致病因素所致的腹瀉，發(fā)病機制主要在于各種非感染性病因使胃腸道正常的分泌、消化、吸收和運動功能受到破壞，該病是嬰幼兒常見的消化系統(tǒng)疾病之一，其臨床上以大便次數(shù)增加及性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。針對小兒非感染性腹瀉，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前以運用抗生素、飲食調(diào)整以及微生態(tài)制劑為主要治療手段[1]，雖然見效較快，但存在復(fù)發(fā)率高、病因根除不徹底的問題。中醫(yī)治療小兒腹瀉具有一定優(yōu)勢，尤其在整體改善和減少病情反復(fù)等方面優(yōu)勢明顯。其中，推拿手法療效確切，其可能與以下機制有關(guān)：①推拿手法通過對穴位的刺激，升高體內(nèi)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-17(IL-17)、IgA水平，上述內(nèi)環(huán)境物質(zhì)水平升高有利于調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境和抑制嗜酸性粒細(xì)胞介導(dǎo)腹瀉癥狀[2]；②推拿通過穴位刺激產(chǎn)生對內(nèi)臟神經(jīng)的相關(guān)作用，可對胃腸蠕動進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)，在減少胃腸物質(zhì)排泄的同時，促進(jìn)其消化與吸收[3]。

邵瑛教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、中國中醫(yī)科學(xué)院博士后研究學(xué)者，擅長運用小兒推拿治療小兒各類疾病，臨床療效顯著。邵老師在把握陰陽平衡的基礎(chǔ)上，認(rèn)為腎臟主水不利為本病關(guān)鍵病機，臨床應(yīng)用特色推拿手法治療，療效顯著。現(xiàn)將邵瑛教授采用推拿手法診治小兒非感染性腹瀉的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因認(rèn)識

1.1 諸病同理，以平為期

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，人體正常生理活動的實現(xiàn)離不開陰陽平衡的狀態(tài)，一旦打破就會產(chǎn)生各種病理表現(xiàn)，并就此提出“平人”概念。《素問·調(diào)經(jīng)論》就指出：“夫陰與陽皆有俞會，陽注于陰，陰滿之外，陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”古代醫(yī)家認(rèn)為，要解決人體的各種疾患，必須使其回復(fù)“平人”的穩(wěn)態(tài)環(huán)境中，故此“以平為期”的治療原則應(yīng)運而生。《素問·至真要大論》有言：“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”；又有“皆隨勝氣，安其屈伏，無問其數(shù)，以平為期，此其道也”的論述。邵瑛教授謹(jǐn)遵古訓(xùn)，并結(jié)合小兒“稚陰稚陽”的生理特點，認(rèn)為小兒機體陰陽平衡機制尚未完善，在臨床診療小兒各種疾病中，立“以平為期”為治則核心，注重小兒機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)整。

非感染性腹瀉為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無特定對應(yīng)疾病名稱，統(tǒng)歸于“泄瀉”范疇，其致病因素多樣而復(fù)雜。結(jié)合西醫(yī)病理機制解釋以及歷代中醫(yī)醫(yī)家泄瀉之病機認(rèn)識，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為非感染性腹瀉以寒濕困脾、濕熱傷中、肝郁乘脾、脾胃虛弱、脾腎陽虛為其主要證型[4]。在“以平為期”的指導(dǎo)思想下，邵瑛教授認(rèn)為非感染性腹瀉雖有上述多種證型表現(xiàn)，但其本質(zhì)不離陰陽失衡之“不平”狀態(tài)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“寒極生熱，熱極生寒，寒氣生濁，熱氣生清。清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”加之小兒本為“稚陰稚陽”之體，小兒機體陰陽平衡機制尚未完善，腹瀉實質(zhì)上為小兒內(nèi)在寒熱陰陽失衡，以致機體分清別濁之功能下降。清濁不分，濕濁穢物無從調(diào)疏，其無節(jié)而下以成泄瀉。

1.2 濕溫之邪，小兒非感染性腹瀉之重要助推

非感染性腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“濕盛則濡瀉。”后世歷代醫(yī)家均遵內(nèi)經(jīng)之言，認(rèn)為濕濁中盛是泄瀉的重要病理因素。邵瑛教授認(rèn)為“以平為期”的“中和”思想不僅體現(xiàn)在人體內(nèi)部自身環(huán)境上，還應(yīng)體現(xiàn)在人與自然界環(huán)境的關(guān)系當(dāng)中，因此小兒腹瀉之“濕”不僅要考慮患兒自身之“濕”，還應(yīng)考慮其周圍環(huán)境之“濕”。清·何夢瑤在《醫(yī)碥》中述：“嶺南地卑土薄，土薄則陽氣易泄，人居其地，腠理汗生，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕。” 周福生等醫(yī)家認(rèn)為嶺南氣候地域特點致使粵人多為脾虛濕蘊之體質(zhì)，易生浮火又易生內(nèi)里寒濕[5]。邵老師深耕嶺南地區(qū)小兒臨床診療多年，結(jié)合小兒“脾常不足”致運化水濕不及、“腎常虛”致其主水無功的特點，認(rèn)為本地區(qū)小兒受嶺南地區(qū)氣候環(huán)境影響，體質(zhì)多為典型之濕邪偏勝。非感染性腹瀉中，患兒多有大便稀黏且病程長久纏綿易復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，正是“濕性重濁”“濕性黏滯”等濕邪致病特點的體現(xiàn)。

1.3 “腎主水”，小兒非感染性泄瀉病機內(nèi)核

邵瑛教授認(rèn)同上述古今論點，認(rèn)為小兒非感染性腹瀉實質(zhì)上為其內(nèi)在寒熱陰陽失衡，在該病診治中將“以平為期”作為治則核心，注重小兒機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的調(diào)整；同時亦重視水濕通道的梳理調(diào)節(jié)，使邪有出路。而在核心病位病機的認(rèn)識上，邵老師則異于前人看法，認(rèn)為小兒非感染性腹瀉病機核心為腎臟陰陽失調(diào)。

腎為人體先天之本，其陰陽為臟腑陰陽之根，小兒尤其是嬰幼兒“腎常虛”的生理特點表現(xiàn)較為突出，如因其母孕間調(diào)養(yǎng)失當(dāng)、遺損胎元，而致先天不足，或因早產(chǎn)、產(chǎn)傷及乳食不節(jié)、喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致后天不足，腎失所養(yǎng)，或他臟之病及腎，均可傷及腎之陰陽，致腎主水的功能失常。《素問·水熱穴論》中有“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”之論述，腎若主水不利，脾胃腸腑水濕亦會泛聚。水濕泛聚，致機體分清別濁之功能下降，濕濁穢物無從調(diào)疏，則無節(jié)而下成泄瀉。

國醫(yī)大師鄧鐵濤教授曾于20世紀(jì)60年代提出“五臟相關(guān)”理論，意在從理論指導(dǎo)臨床、臨床升華理論的角度，探討具體病種五臟之間的關(guān)系[6]。“脾腎相關(guān)”是“五臟相關(guān)”學(xué)說的子系統(tǒng)，歸屬于中醫(yī)“五臟相關(guān)”理論[7]。明·李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“腎為先天之本，脾為后天之本。”《景岳全書·脾胃論》有“水谷之海本賴先天為之主，而精血之海又必賴后天為之資”的論述。“五臟相關(guān)”是探討臟腑間關(guān)系及其對人體機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)影響的理論[6]，而脾腎各自作為先后天之根本，二者又是互資互用、密不可分的關(guān)系。邵瑛教授結(jié)合“脾腎相關(guān)”理論，進(jìn)一步認(rèn)為腎臟陰陽失衡致脾腎兩者先后天互資互用“雙循環(huán)”失效是非感染性腹瀉形成的核心病理；脾胃失運、水濕內(nèi)生等均為腎臟功能失調(diào)衍生發(fā)展之必然結(jié)果。

2 分時分型，靈活施治

2.1 病中——以腎為先，脾腎同調(diào)

在對非感染性腹瀉病機病因認(rèn)識的基礎(chǔ)上，邵瑛教授進(jìn)一步提出，治療小兒非感染性腹瀉亦應(yīng)貫徹“以平為期”的核心治則，重視“以腎為先，脾腎同調(diào)”的治則，且需化解患兒中焦?jié)駶帷＝Y(jié)合小兒推拿相關(guān)特定穴，邵老師創(chuàng)立治療小兒非感染性腹瀉的推拿基礎(chǔ)方，并隨證靈活加減。該處方主要通過推拿刺激調(diào)整患兒內(nèi)環(huán)境，兼以安補脾腎、和中化濕，使陰陽相和、清濁各從其道，最終達(dá)到腹瀉自止，有效根除相關(guān)病因的目的。

邵老師創(chuàng)立的推拿基本方主要內(nèi)容包括：①點筋分陰陽24次。②三六合元150次。三六合元手法：三關(guān)位于手前臂橈側(cè)從腕橫紋到肘橫紋連線，操作時一手握持住小兒手腕部，另一手食中二指從下往上推。六腑位于前臂尺側(cè)，從肘橫紋到腕橫紋處，操作時左手握持住小兒手腕部，右手食中二指從肘橫紋推向腕橫紋，操作時兩個動作連貫進(jìn)行，完成1次。③調(diào)五經(jīng)3～5遍。調(diào)五經(jīng)手法：操作時，拇、食指分別按住小兒小天心、一窩風(fēng)穴位處，另一手依次搓捻小兒五指末節(jié)五經(jīng)穴處3次，搓捻后五指末端依次輕掐3次，完成1遍。④點揉“腎樞四穴”3～5 min。手法操作：拇指依次點按揉關(guān)元穴、氣海穴、命門穴、雙側(cè)腎俞穴各3～5 min，過程中手法力度由輕至中等，以患兒微覺酸痛或有反應(yīng)表情為佳。⑤補腎經(jīng)、脾經(jīng)各200～300次。補脾經(jīng)手法：醫(yī)者持患兒拇指橈側(cè)緣，用拇指沿患兒拇指螺紋面旋推；補腎經(jīng)手法：醫(yī)者持患兒小指橈側(cè)緣，用拇指指腹沿指根向指尖方向直推。⑥順、逆時針緩摩腹各1～2 min。⑦平推大腸經(jīng)200次。⑧掐推四橫紋50～100次。⑨上推七節(jié)骨200次。⑩拿捏肩井24次。以上手法操作次數(shù)和時間適合 0～3 歲小兒，大于3歲患者應(yīng)酌情增減推拿操作次數(shù)和時間。

在基礎(chǔ)方中，邵瑛教授以點筋分陰陽為起式，激活諸穴、宣發(fā)氣血、調(diào)和陰陽；此外，分陰陽又稱分推手陰陽，強調(diào)從陰引陽、從陽引陰，符合“以平為期”思想中陰陽平調(diào)之義，并達(dá)陰陽貫通之功。三六合元為邵老師獨創(chuàng)手法，推三關(guān)與退六腑次數(shù)比例為 1∶1，以平調(diào)寒熱，調(diào)和陰陽[9]；調(diào)五經(jīng)為和五臟、調(diào)臟腑的重要手段；上述三者合用，總調(diào)小兒一身內(nèi)外陰陽，達(dá)總體調(diào)節(jié)患兒機體內(nèi)環(huán)境之功；益腎手法則主用邵老師臨床中總結(jié)之“腎樞四穴”：關(guān)元穴、氣海穴、命門穴、腎俞穴，此四穴為小兒腰腹部前后位置相對或相近之穴位，且均與腎臟功能密切相關(guān)，穴位特性具備陰陽雙向調(diào)節(jié)作用；加以補腎經(jīng)、補脾經(jīng)，“小兒百脈皆匯于兩掌”，五指臟腑經(jīng)穴為調(diào)節(jié)臟腑重要途徑，二者體現(xiàn)“脾腎同調(diào)”；順逆時針緩摩腹、平推大腸經(jīng)、掐推四橫紋等理中焦之氣，加速水濕運化，在祛除中焦?jié)駶岬耐瑫r，協(xié)助患兒建立正常運化代謝，以免有“閉門留寇”之害；上推七節(jié)骨為兒推中止瀉與通便雙向調(diào)節(jié)之效穴，此處應(yīng)用為“急則治其標(biāo)”，避免急瀉損傷患兒陰液甚至腸系血絡(luò)；最后以拿肩井作為收式，收散氣血，鞏固療效。以上諸穴合用，有陰陽與氣血共調(diào)、祛邪與扶正并舉之妙。

2.2 病后及平素預(yù)防——整體調(diào)理，正氣來復(fù)

邵瑛教授還重視非感染性腹瀉病后患兒調(diào)護(hù)與體質(zhì)恢復(fù)，重視“以平為期”狀態(tài)在患兒病后平素機體內(nèi)的延續(xù)性，以有效降低其慢性遷延及反復(fù)發(fā)作概率。從患兒大便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常狀態(tài)后第3天始，邵老師主張給予患兒健脾助運推拿方作為病后調(diào)護(hù)，擬方如下：①補脾經(jīng)300～500次；②揉足三里3～5 min；③順逆時針摩腹各200次；④捏脊3～5遍。

顧護(hù)方中，補脾經(jīng)以促進(jìn)脾臟病后功能恢復(fù)；足三里為胃經(jīng)下合穴，按揉該穴可改善胃納功能；順逆時針摩腹可推動病后胃腸消化循環(huán)常態(tài)化；捏脊則為整體調(diào)理，恢復(fù)患兒機體陰陽平衡。四法合用，有效顧護(hù)非感染性腹瀉患兒受損之整體陰陽及中焦脾胃。

2.3 寒熱及長幼差異化施治——“以平為期”為原則的動態(tài)化調(diào)整

以上推拿基本方，雖有固定的選穴及運用處方，但邵瑛教授同時認(rèn)為，要使每個患兒都可達(dá)到陰陽和調(diào)的治療效果，還應(yīng)遵循因人而異的原則，根據(jù)個體的機體偏勝狀態(tài)，在手法操作的加減和頻率力度上作出相應(yīng)調(diào)整，以期“以偏糾偏”，達(dá)到動態(tài)平衡中的“以平為期”。小兒非感染性腹瀉臨床上可見寒熱偏勝之辨證差異，具體來看，寒證以大便呈稀水樣，可夾有奶瓣及不消化食物，舌體淡白胖嫩且苔白厚膩為主要表現(xiàn)，甚則兼有面色蒼白、四肢及腹部涼、小便色淡頻數(shù)、指紋淡紅等；熱證則以大便稀水樣兼有酸臭，舌體胖紅且苔黃膩為主要表現(xiàn)，可兼有面紅耳赤、腹部喜寒惡熱，甚者出現(xiàn)發(fā)熱、指紋紫滯。根據(jù)機體寒熱情況“以偏糾偏”，應(yīng)隨證靈活加用溫?zé)峄蚝疀鍪址酥破珓僦埃浩诤撸尤嗤鈩趯m2 min、推三關(guān)100次、上捏脊6行；偏于熱者，加清天河水50次，清大腸、清胃經(jīng)150次；清天河水手法：醫(yī)者左手持患兒左手前臂，右手以食中二指蘸清水，由總筋至洪池(曲澤)。

在寒證甚者的推拿方中加揉外勞宮2 min以顧護(hù)稚陽，外勞宮為溫陽效穴，按揉該穴是治療寒濕型嬰幼兒腹瀉的有效方法之一，姚妍妍等[10]研究發(fā)現(xiàn)其總有效率達(dá)96.7%；推三關(guān)配合外勞宮，共奏溫陽止瀉之功；上捏脊通督引陽，激發(fā)機體正氣；三者相合溫陽散寒，扶正祛邪。

在熱證甚者的推拿方中加清天河水，天河水為滋陰清熱要穴，此處為平衡患兒體內(nèi)陰陽，因小兒“易虛易實”，此法防止溫法過度致使陰陽急轉(zhuǎn)；清胃經(jīng)符合邵瑛教授腹瀉實證治療中“先清后運”的治療思路；清大腸以通腑瀉熱。以上手法相合，共奏清瀉有余、顧護(hù)不足之功。

除寒熱偏勝以外，邵老師還主張在非感染性腹瀉推拿治療當(dāng)中，應(yīng)根據(jù)患兒個體虛實情況以及年齡大小作出相應(yīng)調(diào)整：患兒素體虛弱者，手法從緩從輕，患兒正氣充足者，手法從快從重；0～1歲嬰兒期患兒，手法次數(shù)可在基礎(chǔ)方次數(shù)上減半，手法從緩從輕，余年齡段患兒可酌情增加次數(shù)和調(diào)整手法頻率力度。

3 驗案舉隅

某患兒，男，出生3個月，體質(zhì)量5.9 kg，身高58 cm，2021年3月30日初診。親屬代訴：腹瀉6天，加重1天。現(xiàn)病史：患兒于6日前出現(xiàn)腹瀉，大便日行4～5次，黃棕色、呈稀糊狀、夾有較多奶瓣及食物殘渣，偶伴嘔吐，納眠差。就診前1日起大便日行增至7次，且便中發(fā)現(xiàn)細(xì)絲狀血絲，嘔吐頻次增加，遂到外院就診。外院查大便常規(guī)示：紅細(xì)胞(+)，大便隱血(+)，大便輪狀病毒、腺病毒(-)。治療予磷酸鋁凝膠、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散，服藥后大便血絲未再見，但余癥仍甚，且精神漸差，遂來診。刻下：大便呈稀水樣、量少、色黃、味酸，伴較多白色清稀黏液及少許點狀奶瓣，小便色淡頻數(shù)，面色白，目無精光，四肢及腹部涼，下頜部少量淡紅色斑疹，納一般，寐淺易醒，舌色淡白，舌體胖嫩，苔白膩，指紋淡紅至氣關(guān)，小便清而色淡。查體：心肺(-)，腹部稍脹，無明顯壓痛，腸鳴音1～2次/min；肝觸及、質(zhì)微軟，脾正常，肛周稍紅。其他情況：母乳喂養(yǎng)；低體質(zhì)量小兒(出生體質(zhì)量2.44 kg)，生長發(fā)育欠佳。中醫(yī)診斷：泄瀉，證屬：腎陽不足證，治法：益腎溫脾、祛濕止瀉。推拿處方予基本方加寒證方治療，各項手法次數(shù)減半，手法從輕從緩；囑患兒清淡飲食，適當(dāng)加服乳糖酶及益生菌，保持作息規(guī)律。2021年4月2日二診：大便日行次數(shù)減至1～2次，便質(zhì)變稠，基本無酸臭、奶瓣，色轉(zhuǎn)金黃，小便次數(shù)稍減，但胃納仍欠佳，精神疲倦，夜寐易醒，淡紅色斑疹仍可見，囑患兒續(xù)前方治療2次。2021年4月9日三診：便質(zhì)及便色已基本正常，日行1～2次，納眠均可，四肢及腹部已溫，下頜部紅疹減退；且氣色改善、神氣來復(fù)，據(jù)病情轉(zhuǎn)歸，遂予病后健脾助運方，囑其繼續(xù)堅持3次治療；末次治療后15天及30天各電話隨訪1次，患兒家長均訴病除未復(fù)。

按：本案中，邵老師據(jù)患兒表現(xiàn)辨證為陽虛之證，而病位在腎、脾，且存寒濕內(nèi)盛之病理表現(xiàn)。患兒出生時為低體重兒，生長發(fā)育欠佳，腎陽腎精先天不足，加之后天失養(yǎng)，致面色白、四肢及腹部涼、小便色淡頻數(shù)、完谷不化等，且目無神采，正如《小兒藥證直訣》所言：“腎病，無精光，畏明。”該患兒腎陽后天乏源之象亦顯。同時，患兒舌體淡白胖嫩且苔白厚膩、下頜部淡紅濕疹，且腹部不溫為寒濕內(nèi)蘊之重要表現(xiàn)；大便呈稀水樣且夾有奶瓣及不消化食物，則體現(xiàn)患兒清陽不升、水谷不運。水反為濕，谷反為滯，寒濕下注腸道而成瀉、寒濕泛于膚表則為濕疹。陰平陽秘則腹瀉自止，邵老師以恢復(fù)患兒陰陽平衡為基本治則，推拿治療遂以益腎溫脾為法，兼以祛除中焦寒濕之病理因素。據(jù)患兒年齡較小、素體虛弱的個體特征，邵老師擬基本方次數(shù)減半、手法從輕從緩的個性化治療策略，且在患兒癥狀改善后予健脾調(diào)護(hù)方，力求根本上改善患兒脾虛體質(zhì)。

4 討論

兒童胃腸功能發(fā)育尚未完全，非感染性急慢性腹瀉不僅可造成患兒較嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂，也會使脆弱的腸黏膜完整性受到破壞而發(fā)生炎癥性充血、水腫、滲出，甚至危及生命安全，需及時干預(yù)[11]。小兒推拿療法作為一種中醫(yī)特色外治法，可有效避免藥物的毒副作用，且操作簡便，在法證得宜之基礎(chǔ)上，其療效可立竿見影，具有“簡、便、靈、廉”的特點，可為該病的治療提供一種新思路。總的來看，邵瑛教授推拿法治療小兒非感染性腹瀉具有以下特點：①“以平為期”的中和思想。邵老師以古為師，重視“以平為期”的中醫(yī)治療思想，并將其融合于對非感染性腹瀉的病機、病位、病理因素之認(rèn)識當(dāng)中，以平衡陰陽為基礎(chǔ)，追求脾腎調(diào)補為目標(biāo)，兼以化濕和中、證歸病本、法從證出、治法得宜。②“以腎為先”的治則。邵瑛教授在認(rèn)同前人寒熱陰陽失衡、水濕中阻的致病機理認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出核心病位病機應(yīng)為腎臟陰陽失調(diào)的觀點，并在治療中對應(yīng)采取“以腎為先、脾腎同調(diào)”的法則，收效甚佳。③覆蓋預(yù)防、病中及病后三階段以療護(hù)并施的全面性。邵教授臨床診治非感染性腹瀉時著眼于寒熱陰陽平調(diào)，創(chuàng)立基礎(chǔ)方，通治該病。并根據(jù)該病易于反復(fù)、耗傷正氣等特點，創(chuàng)立相應(yīng)病后調(diào)護(hù)方，診治與顧護(hù)相結(jié)合，有效延續(xù)病后“以平為期”的治則和機體狀態(tài)，診療方案完備而詳細(xì)。④理論與實踐相得益彰。在目前非感染性腹瀉的中醫(yī)治療研究中，臨床研究及臨床療效觀察較多，但對其中醫(yī)治法等基礎(chǔ)理論的研究較為缺乏[12]；且對該疾病的中醫(yī)認(rèn)識中，各項研究對各證型病因病機及相應(yīng)外界影響因素缺乏綜合考慮與本質(zhì)性總結(jié)。邵瑛教授對該疾患的病因病機及治療進(jìn)行了全方位總結(jié)和設(shè)計，用理論指導(dǎo)臨床，再通過臨床驗證理論，使理論與臨床相得益彰。