李應存運用敦煌大瀉肝湯治療乳腺癌術后化療不良反應經驗舉隅*

田云夢 李應存△ 梁永瑞 李春杰 劉馨遙 殷甜甜

乳腺癌是乳腺上皮細胞在多種致癌因子的作用下，發生增殖失控的現象。疾病早期常表現為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，晚期可因癌細胞發生遠處轉移，出現多器官病變，直接威脅患者生命。乳腺癌發病率居于女性惡性腫瘤的首位。目前臨床上的治療主要有藥物治療、手術治療、放射性治療。

李應存教授現為世界中醫藥學會聯合會扁鵲醫學與文化研究會副會長，國家中醫藥管理局十二五重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人，為國內敦煌醫學研究著名專家，甘肅省高校重點研究基地“敦煌醫學文獻整理與應用研究中心”負責人，甘肅中醫藥大學基礎醫學院副院長，甘肅中醫藥大學中醫醫史文獻學科帶頭人，博士生導師，敦煌醫派代表人物，長期專注于敦煌醫學文獻與臨床應用研究，致力于將古老的敦煌醫方重新應用于臨床，讓敦煌醫學造福人類健康事業。筆者有幸侍診左右，受益匪淺，現將李教授化裁敦煌大瀉肝湯治療乳腺惡性腫瘤術后化療不良反應的經驗總結如下。

1 病因病機及治療

乳腺惡性腫瘤在中醫文獻中屬于“乳巖”“石癰”范疇,其臨床特點是乳房部出現無痛、無熱、皮色不變而質地堅硬的腫塊，推之不移，表面光滑，凹凸不平，邊界不清，或乳頭溢血，晚期潰爛，凸如泛蓮，并伴有其他癥狀者[1]。是女性最常見的惡性腫瘤之一。乳巖病名首見于《婦人大全良方》，同時還記載了初起、晚期癥狀和病因。其說“若初起，內結小核，或如鱉、棋子，不赤不痛，積之歲月漸大，巉巖崩破如熟石榴，或內潰深洞，此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖”[2]。本病主要是由外感、情志、飲食或先天稟賦不足等因素引起機體陰陽平衡失調、臟腑失和，一步步入里加重，凝結于乳房部的痰凝瘀血等病理產物不斷堆積，最后成膿破潰發為乳巖。《外科正宗·乳癰論》指出乳巖的病因乃“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀”[3]。

在治療上清代晚期名醫余聽鴻《外科醫案匯編》中記載：“治乳癥，不出一氣字定之矣。脾胃士氣壅則為癰；肝膽木氣郁則為疽；正氣虛則為巖，氣虛不攝為漏，氣散不收為懸，痰氣凝結則為癖，為核，為痞。氣阻絡脈，乳汁不行，或氣滯血少，澀而不行。若治乳，從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，挾理氣疏絡之品，使其乳絡疏通”[4]。乳巖為痰凝瘀血的病理產物，李教授認為治乳病第一要義是氣血絡脈通暢，氣行則血行。現代醫學目前采用最多也是最有效的方法便是手術，化療，而隨之而來的便是化療后的不良反應。

李教授認為，雖然乳腺癌術后化療不良反應的病因病機復雜，但總的病因病機與手術化療后素體氣血虛弱狀態密不可分。乳房為陽明經所過，是屬于胃；乳頭，厥陰之氣所貫，是屬于肝。要從肝胃論證，故選方上要疏泄肝氣，調暢氣血，根據臨床癥狀隨證加減。李教授在研究敦煌經卷過程中發現，敦煌大瀉肝湯的適應證與乳巖術后化療不良反應的病理狀態相仿，值得發掘運用于臨床，供廣大同仁借鑒。

2 敦煌大瀉肝湯

敦煌醫學卷子主要來源于我國甘肅敦煌出土的古卷子醫書，另外還包括西域其他地區的個別醫學殘卷。敦煌醫學研究開始于20世紀初，是敦煌學的重要分支，是關于整理研究敦煌遺書、敦煌壁畫以及其他敦煌文物中醫藥史料的一門學科。敦煌醫學豐富了隋唐前后醫學典籍，為古醫籍校勘和輯佚提供依據，補充了漢代以前醫方、解決醫史研究爭論的問題及反映以隋唐時期為主醫藥學術的輝煌成就等方面有非常重要的學術價值[5]。

敦煌大瀉肝湯出自敦煌醫理類《輔行訣臟腑用藥法要》無編號，原卷子藏于敦煌藏經洞。原卷子在“文革”時被毀，后經張大昌先生回憶而成。原文為:“大瀉肝湯，治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩。右(上)六味，以水五升，煮二升，溫分再服”[6]。本方用治肝氣郁結，郁而化火之癥，方中枳實疏肝理氣止痛，芍藥柔肝緩急，生姜和胃降逆，黃芩、大黃合用，清肝利膽瀉火，甘草補脾調中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效；另一方面，可防止黃芩、大黃之苦寒傷脾。

3 典型醫案

案1 患者，女，58歲。2021年3月10日來中醫科初診，主訴：失眠2個月余。現癥見：半年前左乳腺惡性腫瘤術后化療6次，眠差，多夢易醒，畏寒怕冷，手背微有水腫，精神狀態較差，時有情緒煩躁易怒并伴有腋窩淋巴結痛，食欲不振，二便調，舌紅苔嫩，脈細弱。方用敦煌大瀉肝湯加減：麩炒枳殼10 g，炒白芍12 g，黃芩10 g，柏子仁15 g，酸棗仁10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草15 g，龍骨20 g，牡蠣20 g，橘核15 g，鹽荔枝核15 g，合歡皮15 g，炒雞內金20 g，紫蘇梗20 g，炙甘草15 g，當歸15 g，川芎12 g，防風10 g，醋香附15 g，炙淫羊藿15 g，生姜6 g，大棗6 g。6劑，水煎服，每日1劑，3次/d。囑其：清淡飲食，舒暢情志，切勿過度勞累，注意休息。2021年3月31日二診：諸癥減輕，患者自覺食后胃脹不消化，守方去掉紫蘇梗，加藤梨根12 g，鹽小茴香15 g，蜂房15 g，調炒白芍15 g，龍骨15 g，牡蠣15 g，炒雞內金15 g，炙甘草12 g。6劑，水煎服，每日1劑，3次/d。2021年4月7日三診：胃脹不消化癥狀好轉，諸癥減輕，睡眠得到了很大的改善，二便調，去掉上方鹽小茴香，調橘核18 g，鹽荔枝核18 g，藤梨根15 g，蜂房3 g。繼服6劑以鞏固療效。

按：本案為惡性乳腺腫瘤術后化療不良反應，主要癥狀為眠差、胃脹不消化。乳腺惡性腫瘤主要病因為情志不暢，肝氣橫逆犯脾胃，致肝郁脾虛，氣血不暢，氣滯痰阻，與肝、心、脾、腎關系密切，故術后化療會出現一系列的不良反應。李教授強調肝主疏泄，調節全身氣機，推動血液津布，促進脾胃消化，調暢情志活動。肝氣的疏瀉功能正常，則氣機調暢，氣血和調，臟腑組織功能正常。患者眠差，脾胃虛弱，治以在瀉肝的基礎上兼調氣血。方選大瀉肝湯加減疏肝理氣止痛，行氣散結。柏子仁性平，味甘，歸心、腎、大腸經，主入心經，藥性平和，具有養心安神之功效，多用于心陰不足，心血虧虛，心神失養之虛煩不眠、頭暈健忘。現代藥理學研究，柏子仁單方注射可使貓的慢波睡眠深睡期明顯延長，并具有顯著的恢復體力作用。柏子仁與酸棗仁同用，甘潤滋養，滋養心肝，益陰養血安神。龍骨味甘澀，性平，歸心、肝、腎經，為重鎮安神之要藥，《神農本草經》云：“龍骨味甘平，主……咳逆，泄痢膿血，女子漏下，癥瘕堅結，小兒熱氣驚癇。齒主小兒大人驚癇癲疾狂走”[7]。在中醫的記載中，乳巖屬于“癥瘕”范疇。與牡蠣合用重鎮安神，軟堅散結，《海藥本草》：“主男子遺精，虛勞乏損，補腎正氣，止盜汗，去煩熱，治傷寒熱痰，能補養安神，治孩子驚癇”[8]；橘核、鹽荔枝核、藤梨根理氣散結止痛；白花蛇舌草、半枝蓮利水消腫；合歡皮、醋香附行氣解郁；雞內金、小茴香和胃以助化源。諸藥協作，標本兼治，故效如桴鼓。

案2 患者，女，47歲。2017年11月4日初診，主訴：乏力，少氣懶言。現癥見：2個月前行乳腺惡性腫瘤左側術后化療，化療2次，乏力，面色白，頭暈，納呆，時有食后吐下，易感冒，舌紅苔薄白，脈細。方用大瀉肝湯合敦煌療風虛瘦弱方化裁：麩炒枳殼15 g，炒白芍12 g，黃芩10 g，干姜5 g，小茴香10 g，當歸15 g，川芎15 g，大棗6 g，生姜6 g，炙甘草15 g，黃芪10 g，羌活10 g，醋香附15 g，合歡15 g，酸棗仁10 g，肉蓯蓉5 g。6劑，水煎服，3次/d。2017年11月11日二診：諸癥減輕，守方去掉小茴香、干姜，當歸、川芎改為10 g，加茯苓10 g，炒白術10 g。繼服5劑以鞏固療效。

按：本案屬氣血虛弱，宜益氣補血，扶正培元，從而扶助正氣，調整陰陽，增強體質。氣血虧虛不能濡養頭目，故會出現頭暈，面色白。氣對人體臟腑、經絡等組織器官及精神活動具有營養作用。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，精則養神，柔則養肝”[9]。血充足則面色紅潤，感覺靈敏，運動自如。方選擇大瀉肝湯與敦煌療風虛瘦弱方疏肝散結止痛兼益氣養血，扶正培元。合歡味甘，性平，入心、肝二經，善解肝郁，為悅心安神之要藥，常與酸棗仁配伍合用。醋香附，香附醋炙以增止痛之力，主入肝經氣分，芳香辛行，善散肝氣之郁結，味苦疏瀉以平肝氣之橫逆，故為疏肝解郁，行氣止痛之要藥，多與小茴香同用。小茴香、干姜和胃止嘔。

敦煌療風虛瘦弱方出自法藏敦煌醫學，原方為：“治產后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方。取當歸、生姜各二兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚，擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即(差)”[6]。本方為黃芪桂枝五物湯合四物湯加減而成。生姜、大棗升騰脾胃升發之氣，使氣血化源充足。當歸甘溫質潤，長于補血，為補血之圣藥，常配黃芪補氣生血；川芎、白芍合用，養血調血；甘草益氣調中；羊精肉乃血肉有情之品大補精血。

4 小結

乳腺癌屬中醫學乳巖的范疇，現代醫學常應用的治療方法為手術化療，患者術后化療，素體虛弱，虛邪賊風乘虛而入，易出現各種化療后的不良反應，李教授強調要整體考慮病情，在瀉肝行氣的同時要兼調氣血，以敦煌大瀉肝湯為基礎方隨癥加減取得了令患者滿意的療效。