基于LBL-FCL交叉培訓(xùn)法的臨床藥師培養(yǎng)方法探索

管 鴿 榮春蕾 董 劍,2

公眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求隨著社會(huì)服務(wù)體系的日漸完善與公眾經(jīng)濟(jì)能力的提升而日趨提高。醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展理念伴隨著公眾需求的改變而改變，逐步由過(guò)往的藥品供應(yīng)向醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，以此迎合公眾需求并謀求自身的發(fā)展。隨著新醫(yī)改方案穩(wěn)步有序地推進(jìn)，一系列保障藥學(xué)服務(wù)工作有序開(kāi)展的相關(guān)政策逐步出臺(tái)，如《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)任務(wù)分工方案的通知》[1]、《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》[2]等等政策的落實(shí)，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)藥學(xué)服務(wù)體系的逐步完善和長(zhǎng)足發(fā)展，而作為藥學(xué)服務(wù)中充當(dāng)排頭兵的臨床藥師隊(duì)伍伴隨著醫(yī)改工作的大力推進(jìn)而逐步發(fā)展壯大了起來(lái)。2005年和2007年原衛(wèi)生部科教司先后啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)和臨床藥師制試點(diǎn)，2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)批準(zhǔn)了首批10家中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，至此，中國(guó)臨床藥師培訓(xùn)工作在政策扶持、中西藥并舉的形勢(shì)下達(dá)到了空前繁榮。

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2010年被批準(zhǔn)為中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)西藥臨床藥師培訓(xùn)基地，2016年被批準(zhǔn)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，迄今已面向全國(guó)招收并培養(yǎng)了70余名西藥臨床藥師和100余名中藥臨床藥師。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床藥師培訓(xùn)工作經(jīng)過(guò)多年的嘗試與探索，逐漸走出了一條帶教老師“干教結(jié)合”、培訓(xùn)基地“考教分離”、培訓(xùn)學(xué)員“考核淘汰”的臨床藥師培養(yǎng)新模式，該模式有效地調(diào)動(dòng)了臨床藥師學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，同時(shí)，也迫使帶教老師為培養(yǎng)出高素質(zhì)的臨床藥師學(xué)員嘗試教學(xué)方法的改進(jìn)與突破，進(jìn)而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的培訓(xùn)教學(xué)效果。通過(guò)多年帶教工作的開(kāi)展，培訓(xùn)教學(xué)方法的嘗試，各個(gè)培訓(xùn)專業(yè)均形成了適合本專業(yè)特點(diǎn)的臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)方法，心血管內(nèi)科專業(yè)也根據(jù)自身專業(yè)疾病發(fā)病危重、患者年齡大、合并疾病多、合并用藥多、用藥時(shí)程長(zhǎng)、專家共識(shí)多、更新迭代快等特點(diǎn)，形成了一套高效、犀利、實(shí)用的心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法的特點(diǎn)及作用

授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Lecture-based Learning，LBL)是沿用至今的授課方式，也是傳統(tǒng)意義的授課方法，傳統(tǒng)的教學(xué)學(xué)習(xí)方法是以教師為主體采用灌輸式教學(xué)，此方法的弊端是難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和發(fā)散性思維，故在現(xiàn)代教育中常常遭受抨擊[3]。但不可否認(rèn)這種教學(xué)法能給予學(xué)生系統(tǒng)、整體和全面的知識(shí)，對(duì)基礎(chǔ)不同的學(xué)員均適用，且更有利于基礎(chǔ)薄弱學(xué)員。LBL 法在臨床藥師培訓(xùn)模式中有不可或缺的地位[4],對(duì)于學(xué)歷層級(jí)稍低以及偏于基層選派進(jìn)修的學(xué)員來(lái)說(shuō)，此方法仍然是最直接有效，系統(tǒng)學(xué)習(xí)的培訓(xùn)方式。

翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)法(Flipped classroom learning，F(xiàn)CL)是相對(duì)于傳統(tǒng)課堂而言的一種教學(xué)學(xué)習(xí)方法，以學(xué)生課前進(jìn)行自主學(xué)習(xí)、觀看視頻等線上模式學(xué)習(xí)后，在課堂教學(xué)過(guò)程中采用小組討論的協(xié)作方式進(jìn)行學(xué)習(xí)的一種教學(xué)學(xué)習(xí)方法[5]。2013年皮爾遜(Pearson)明確了翻轉(zhuǎn)課堂的4個(gè)支點(diǎn)：靈活的環(huán)境(Flexible Environment，F(xiàn))，學(xué)習(xí)文化(Learning Culture，L)，課程內(nèi)容(Intentional Content，I)和專業(yè)教師(Professional educator，P)，即F-L-I-PTM[6]。翻轉(zhuǎn)課堂可以理解為課堂上教師不再講授新知識(shí)，教師的作用是組織課堂活動(dòng)、維持課堂秩序、提供個(gè)別輔導(dǎo)。課堂是學(xué)生展示的舞臺(tái)，學(xué)生是課堂的主角和表演者，通過(guò)一系列的交互活動(dòng)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，從而達(dá)到內(nèi)化知識(shí)的目的[5]。

LBL-FCL兩種培訓(xùn)方法的有機(jī)結(jié)合交叉進(jìn)行，既能保障在所有培訓(xùn)學(xué)員均能學(xué)習(xí)到應(yīng)知應(yīng)會(huì)固有知識(shí)的，又能在臨床藥學(xué)培訓(xùn)學(xué)員素質(zhì)需求的情況中激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)動(dòng)力提高個(gè)人專業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)需求，是一種目前較為契合社會(huì)需求的培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)模式。從培訓(xùn)學(xué)員的角度來(lái)看，既滿足了學(xué)員們渴求基礎(chǔ)知識(shí)的強(qiáng)烈愿望，又能在學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中激發(fā)學(xué)員對(duì)于個(gè)人能力素養(yǎng)的提高，不但夯實(shí)了理論知識(shí)，又鍛煉了學(xué)員將來(lái)成為一名放之四海而皆準(zhǔn)的優(yōu)秀人才。從帶教老師的角度來(lái)看，傳統(tǒng)知識(shí)的教授是自身知識(shí)體系的重修與完善，為了能夠圓滿完成帶教任務(wù)，考教分離模式下的學(xué)員與老師雙重考核，又激勵(lì)著帶教老師探索新方法、新思路、新技術(shù)、新方向的創(chuàng)新意識(shí)，迎合了日益提高的社會(huì)需求。

2 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在學(xué)員培養(yǎng)過(guò)程中的應(yīng)用

2.1 在理論知識(shí)體系構(gòu)建方面的應(yīng)用理論知識(shí)體系的構(gòu)建對(duì)于臨床藥師學(xué)員的培養(yǎng)十分關(guān)鍵，堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)對(duì)于應(yīng)對(duì)即將參與的科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐以及應(yīng)對(duì)考核而需完成的培訓(xùn)作業(yè)是十分必要的。理論知識(shí)體系的構(gòu)建在整個(gè)學(xué)員培養(yǎng)的全過(guò)程交叉開(kāi)展LBL-FCL培訓(xùn)法。

培訓(xùn)初期：采用灌輸式的LBL教學(xué)法對(duì)培訓(xùn)學(xué)員開(kāi)展理論知識(shí)體系的構(gòu)架，建立完整的理論知識(shí)體系框架和認(rèn)知，對(duì)整個(gè)培養(yǎng)過(guò)程以及將來(lái)的職業(yè)生涯進(jìn)行框架式的建立。例如：院內(nèi)臨床藥師培訓(xùn)基地在學(xué)員入學(xué)后的1～2個(gè)月內(nèi)采用集中授課的形式，對(duì)學(xué)員進(jìn)行知識(shí)轟炸式的教授灌輸，知識(shí)體系內(nèi)容包含：內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)理論基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)輔以教學(xué)藥歷的撰寫(xiě)、病例分析的撰寫(xiě)、病例討論的撰寫(xiě)與開(kāi)展、文獻(xiàn)閱讀報(bào)告的撰寫(xiě)與開(kāi)展、不良反應(yīng)填寫(xiě)與上報(bào)、處方點(diǎn)評(píng)、病例分析等臨床藥學(xué)培訓(xùn)知識(shí)。

培訓(xùn)過(guò)程：采用LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在整個(gè)臨床藥師培養(yǎng)過(guò)程進(jìn)行理論知識(shí)體系的填充與鞏固，憑借豐富堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)體系內(nèi)容，應(yīng)對(duì)未來(lái)的職業(yè)生涯。例如：學(xué)員進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，為了保證學(xué)員知識(shí)體系的完善與知識(shí)儲(chǔ)備的豐富，由老師演示指定及學(xué)員指定相應(yīng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，如：專業(yè)知識(shí)分析、文獻(xiàn)閱讀匯報(bào)、病例分析、病例討論等內(nèi)容，學(xué)員在整個(gè)過(guò)程中充當(dāng)老師的角色，將知識(shí)傳授給其他學(xué)員，整個(gè)過(guò)程中帶教老師充當(dāng)學(xué)習(xí)思路的引導(dǎo)者和教學(xué)學(xué)習(xí)討論的主持者，學(xué)員們?cè)谂嘤?xùn)過(guò)程中輪流開(kāi)展理論知識(shí)交流并在整個(gè)過(guò)程中完成學(xué)員-老師-學(xué)員的身份轉(zhuǎn)換，即翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)。

2.2 在科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐方面的應(yīng)用科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐對(duì)于臨床藥師學(xué)員的培養(yǎng)至關(guān)重要，堅(jiān)實(shí)的理論知識(shí)若不能在臨床實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用自如，將會(huì)成為臨床藥師培養(yǎng)的缺憾。臨床藥師培養(yǎng)的目標(biāo)是培養(yǎng)一大批具有臨床合理用藥能力、具有臨床勝任力的專業(yè)的臨床藥師[7]，充分發(fā)揮藥師在處方審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、精準(zhǔn)用藥中的作用，對(duì)于保障安全合理用藥、維護(hù)患者用藥權(quán)益、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，參與臨床合理用藥的全面管理，為患者架起一座安全用藥橋梁[7]。美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)(AmericanSociety of Hospital Pharmacists，ASHP) 藥學(xué)實(shí)踐模式在2011 年峰會(huì)上聲明: “藥師應(yīng)負(fù)責(zé)為醫(yī)院和整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)患者提供安全、高效和負(fù)責(zé)任的用藥相關(guān)服務(wù)”[8]。傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)如藥物咨詢和患者用藥教育、健康篩查和藥物重整等工作對(duì)于患者治療具有重要價(jià)值。而新的臨床藥學(xué)實(shí)踐模式，藥師直接參與患者臨床治療，提供直接的患者治療服務(wù)，在藥物選擇、藥物治療方案調(diào)整以及監(jiān)測(cè)患者藥物治療方面發(fā)揮自己的專業(yè)作用[8]。中國(guó)臨床藥師培訓(xùn)與美國(guó)的臨床藥師理念吻合，臨床藥師培訓(xùn)大綱中對(duì)于臨床藥師學(xué)員進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)實(shí)踐根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)不同有明確的規(guī)定，例如心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)≥160個(gè)工作日，通科臨床實(shí)踐時(shí)間≥80個(gè)工作日等，以此保障學(xué)員參與臨床科室開(kāi)展藥學(xué)實(shí)踐的時(shí)間。在整個(gè)學(xué)員科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐過(guò)程交叉開(kāi)展LBL-FCL培訓(xùn)法既能有效引導(dǎo)學(xué)員迅速介入臨床科室又能鍛煉學(xué)員獨(dú)立開(kāi)展臨床藥學(xué)工作建立臨床藥學(xué)思維。

科室輪轉(zhuǎn)初期：學(xué)員進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后，藥學(xué)帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱有計(jì)劃地開(kāi)展系列教學(xué)活動(dòng)，如床旁問(wèn)診、病例匯報(bào)、病例分析、用藥教育等，采用LBL教學(xué)法讓學(xué)員學(xué)習(xí)相應(yīng)內(nèi)容的流程、構(gòu)架、注意事項(xiàng)、關(guān)注點(diǎn)等。臨床帶教老師通過(guò)每日查房的臨床帶教，通過(guò)床旁診療的方式采用LBL教學(xué)法讓學(xué)員學(xué)習(xí)問(wèn)診、疾病診斷、鑒別診斷、輔檢結(jié)果解讀、治療方案擬定、治療方案調(diào)整等臨床實(shí)踐具體知識(shí)。通過(guò)臨床帶教老師和藥學(xué)帶教老師的知識(shí)灌輸，讓學(xué)員構(gòu)建臨床思維模式、臨床藥學(xué)思維模式，逐步進(jìn)入臨床并樹(shù)立心理定位。

科室輪轉(zhuǎn)后期：學(xué)員進(jìn)入臨床科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)一段時(shí)間后，藥學(xué)帶教老師采用FCL教學(xué)法讓學(xué)員開(kāi)展相應(yīng)的臨床實(shí)踐鍛煉，例如：藥學(xué)帶教老師指定1例冠心病的患者后，由其中一名學(xué)員作為帶教老師，帶領(lǐng)其他學(xué)員與帶教老師進(jìn)行床旁問(wèn)診、藥學(xué)查房、用藥教育等，科室藥學(xué)查房教學(xué)環(huán)節(jié)結(jié)束后由帶教老師引導(dǎo)，其他學(xué)員討論并互為補(bǔ)充，探討在整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中優(yōu)秀的亮點(diǎn)、存在的問(wèn)題、解決方案等并達(dá)成共識(shí)，教學(xué)相長(zhǎng)。通過(guò)老師-老師、老師-學(xué)生、學(xué)生-老師、學(xué)生-學(xué)生的逐步演示過(guò)程，所有的學(xué)員均參與帶教過(guò)程并開(kāi)展帶教工作，整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中，學(xué)員交叉成為學(xué)員-老師-學(xué)員的身份，既能督促學(xué)員努力學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)，掌握并運(yùn)用相關(guān)知識(shí)成為有臨床勝任力的專科臨床藥師，又能敦促帶教老師多思考、多鉆研、多學(xué)習(xí)，掌握相應(yīng)的臨床、藥學(xué)等知識(shí)，熟練運(yùn)用教學(xué)方法促使師生共同進(jìn)步。

3 討論

3.1 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師學(xué)員培訓(xùn)中的優(yōu)勢(shì)就專業(yè)特色而言，心血管內(nèi)科專業(yè)在眾多臨床藥師培訓(xùn)專業(yè)中因具有患者病情復(fù)雜、合并疾病多、病情危重、用藥種類繁多、藥物間相互作用多、指南共識(shí)等更新迭代快、專業(yè)知識(shí)難度大等特點(diǎn)，因此心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥學(xué)專科培訓(xùn)學(xué)習(xí)較其他專業(yè)更難招生、更難學(xué)習(xí)、培訓(xùn)要求更高，學(xué)員壓力更大、付出辛勞更多。為了應(yīng)對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的各種困難，保障學(xué)員培訓(xùn)過(guò)程中能夠多學(xué)知識(shí)，培訓(xùn)結(jié)束后能夠成為一名具有勝任力的專科臨床藥師，在學(xué)習(xí)過(guò)程中臨床藥師學(xué)員通過(guò)與帶教老師配合，開(kāi)展具有本專業(yè)特色的臨床藥學(xué)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過(guò)程。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)初期采用LBL教學(xué)學(xué)習(xí)法，通過(guò)灌輸式的教授方式為學(xué)員構(gòu)架完善的理論知識(shí)體系框架。學(xué)員進(jìn)入科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐過(guò)程后，臨床帶教老師與藥學(xué)帶教老師采用LBL教學(xué)學(xué)習(xí)法傳授給學(xué)員開(kāi)展臨床藥學(xué)工作的具體實(shí)踐內(nèi)容、實(shí)踐方法、實(shí)踐技巧，逐步構(gòu)建臨床藥學(xué)思維；到了科室輪轉(zhuǎn)臨床實(shí)踐的中后期輔以FCL教學(xué)學(xué)習(xí)法，通過(guò)老師-老師、老師-學(xué)生、學(xué)生-老師、學(xué)生-學(xué)生的逐步鍛煉，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)探索、主動(dòng)回應(yīng)、主動(dòng)反思，逐步成長(zhǎng)為一名理論知識(shí)扎實(shí)、具有勝任力的合格臨床藥師；一位回歸本單位能順利切入工作、積極開(kāi)展工作、逐步壯大團(tuán)隊(duì)建設(shè)的優(yōu)秀人才。

3.2 LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在心血管內(nèi)科專業(yè)臨床藥師帶教工作應(yīng)用的探索臨床藥師培訓(xùn)工作已持續(xù)開(kāi)展了十幾年，各培訓(xùn)基地及各專業(yè)帶教老師在工作中總結(jié)了許多帶教方法與經(jīng)驗(yàn)，如：LBL-CBL/PBL/RISE交叉教學(xué)法[3]、LBL-PBL-CBL教學(xué)法[9]、基于研究生導(dǎo)師制培養(yǎng)模式[10]、培養(yǎng)臨床思維為導(dǎo)向的培養(yǎng)方法[11]等等，以提高臨床藥師培訓(xùn)教學(xué)工作的水平并取得了可喜的成績(jī)。通覽這些文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，這些教學(xué)方法與培訓(xùn)理念在調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性的同時(shí)，也對(duì)帶教老師的帶教工作起到了一定的督促作用，但是這些教學(xué)方法仍然側(cè)重于教授和灌輸，對(duì)于學(xué)員的能力培養(yǎng)和未來(lái)學(xué)員回歸本單位后開(kāi)展工作的勝任力沒(méi)有得到相應(yīng)的鍛煉和提高。LBL-FCL交叉培訓(xùn)法在培訓(xùn)教學(xué)初期通過(guò)帶教老師灌輸?shù)姆绞饺妗⑾到y(tǒng)地構(gòu)建學(xué)員的理論知識(shí)體系框架，這需要帶教老師對(duì)本專業(yè)有一個(gè)系統(tǒng)、全面的認(rèn)知，以保證灌輸給學(xué)員知識(shí)的系統(tǒng)性和全面性；在培訓(xùn)教學(xué)中后期對(duì)帶教老師的個(gè)人素養(yǎng)、個(gè)人能力要求較高，需要帶教老師通過(guò)教學(xué)設(shè)計(jì)、教學(xué)引導(dǎo)、教學(xué)把控、教學(xué)反思等方法提高個(gè)人教學(xué)能力、專業(yè)水平，以此來(lái)應(yīng)對(duì)日漸繁難的教學(xué)工作。

4 小結(jié)

LBL-FCL交叉培訓(xùn)法通過(guò)將LBL和FCL兩種理念完全不同的教學(xué)學(xué)習(xí)方法有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，形成一種新型的更適合醫(yī)療相關(guān)行業(yè)的培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)模式，既能兼顧學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)的理論知識(shí)體系，培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)勝任力，又能對(duì)帶教老師的個(gè)人能力提升、職業(yè)素養(yǎng)蛻變起到督促作用，一舉兩得，是既適用于心血管內(nèi)科專業(yè)又可推廣至各個(gè)專業(yè)的新型培訓(xùn)教學(xué)學(xué)習(xí)方法。