國內(nèi)外譫妄量表的應用現(xiàn)狀分析

肖婷婷

（首都醫(yī)科大學附屬北京潞河醫(yī)院ICU，北京，101101）

譫妄是急性或亞急性起病的注意力障礙（即指向、聚焦、維持和轉(zhuǎn)移注意的能力減弱）和意識障礙（即對環(huán)境的定向力減弱），在1 天內(nèi)癥狀波動，伴其他認知障礙，可影響睡眠覺醒周期［1］。近年來，譫妄發(fā)生率高達16%～89%，但識別率低，遠期不良后果嚴重，臨床欠缺規(guī)范化譫妄護理方案［2］。臨床中關于譫妄的治療方案尚未有明確規(guī)定，護理評估的依從性差，易被視為低優(yōu)先級護理問題［3］，但其對患者造成的長遠危害不容忽視。本研究就目前國內(nèi)外譫妄工具的使用情況進行總結(jié)和分析，以期為標準化、精準化譫妄的評估和治療提供依據(jù)。

1 量表的靈敏度及特異度

目前，國內(nèi)外使用的評估工具常見的有譫妄評定方法（CAM）、重癥監(jiān)護意識模糊評估法（CAM-ICU）、重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）、護理譫妄篩選量表（NU-DESC）、3min 譫妄診斷量表（3D-CAM）。荷蘭、澳大利亞、蘇格蘭、加拿大、蘭州、德國、丹麥、馬來西亞、意大利、印度、美國等國研究者廣泛采用翻譯后的CAM-ICU［4-14］；英國有研究者應用DEMS 進行評估［15］；德國采用4AT 評估，其敏感性95.5%，特異性99.2%［16］；瑞士、澳大利亞、瑞典的研究者應用NU-DESC 評估譫妄［17-19］；加拿大的研究者基于ICDSC 及CAMICU 兩種量表開發(fā)了CHART-DEL-ICU 圖表檢測，其敏感性為66%，特異性為82.1%［20］；瑞士、阿拉伯的研究檢驗了ICDSC 的敏感性為70%，特異性為99%［21-22］；美國有研究應用譫妄觀察篩查量表（DOS）進行評估，敏感性為90%，特異性91%［23］。部分研究者認為單一的量表很難準確評估譫妄，往往會將兩種量表結(jié)合對比，芬蘭的研究比較了意識模糊量表（Neecham）及NU-DESC，Neecham 可對譫妄嚴重度分級，以識別早期譫妄［24］；印第安納有研究者比較了DRS-R-98 與ICU-7［25］；澳大利亞報告了SQeec 與SQiD 間的差異，SQeec 的敏感性83%、特異性81%，SQiD 敏感性為80%、特異性為71%［26］。不同的研究對同一評估工具的敏感性及特異性也存在明顯差異，對于插管和ICU 的患者，推薦應用CAM-ICU，其增加了對注意力、意識思維的客觀評估標準，即使未被培訓的評估者在多次評估后，也能撲獲到譫妄的波動和變化［27］。研究［4］表明，NDSC 對焦慮、混合型譫妄識別有高度敏感性，對安靜型譫妄識別較差。譫妄早期檢測系統(tǒng)（DEMS），是基于改進DEMS-CAM 和DEMS-DOSS 的描述，研究中未評估其敏感性及特異性［28］。譫妄的評估差異與研究所選擇的量表及其特異度與靈敏度有關。

2 評估者及研究對象

國內(nèi)外譫妄的研究中評估者主要是床旁護士、醫(yī)生、研究助理、精神科醫(yī)生，上述人員有培訓過譫妄相關知識的，也有未參與培訓的，每個評估者對譫妄的理解參次不齊。研究對象大部分為ICU 患者、心臟術后患者、骨科術后患者、神經(jīng)外科患者及老年患者。澳大利亞的研究者針對某姑息治療單元的患者進行過譫妄評估［18］。國內(nèi)外研究中人員分配上有明顯差異，荷蘭調(diào)查了6 個ICU 的360名醫(yī)護人員［4］，英國的研究中由醫(yī)療保健助理和支持人員對20 個床位的老年病房進行評估［15］，德國某麻醉中心由臨床醫(yī)生評估了53 例患者［16］，澳大利亞某ICU 醫(yī)護人員分開評估了26張床位上的患者［5］，瑞士某麻醉中心的1000 名患者是由8 名護理團隊進行篩查［17］。蘇格蘭一家綜合醫(yī)院ICU 通過78 名護士調(diào)查了1354 名患者［6］，加拿大某兩個ICU 共55 張床位患者，由8 名ICU護士去評估［7］。加拿大某醫(yī)療中心ICU 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師助理和高級研究助理評估了628 名患者［20］。瑞士某大學醫(yī)院心臟循環(huán)手術后656 例患者，由護理人員評估［21］。芬蘭某大學醫(yī)院外科112 名患者由18 名護士評估［24］。印第安納三家醫(yī)院ICU518名患者均由研究助理評估［25］。阿拉伯兩家醫(yī)院300 名ICU 患者由2 名檢查者和1 名精神科醫(yī)生評估［22］。中國蘭州某大學醫(yī)院3 個ICU 中681 例患者由培訓過的醫(yī)生及護士評估［8］。譫妄評估結(jié)果的差異性與研究所選擇的評估者對譫妄知識的了解程度、研究對象所患疾病有關。

3 評估時間及頻次

研究中關于評估時間及頻率的詳細描述較好，評估時間的描述以時間段居多。因為臨床工作的復雜性及患者病情變化的不確定性，難以以固定的時間進行評估。譫妄的波動性難以被觀察到，研究間的差異不可避免。阿拉伯的研究中對觀察者只進行1 次評估［22］。意大利、加拿大、澳大利亞、新西蘭臨床實踐指南均指出：入院時需對患者進行譫妄評估，至少每天或病情發(fā)生變化時要隨時評估［29-31］。土耳其、印度的研究報告中每天評估1 次譫妄［13，32］，意大利的研究也描述為每天1次，在上午11 點到下午7 點間［12］。芬蘭在術后第1、2、3天上午8點到下午2點間，每天評估1次［24］。瑞士的研究選擇工作日9 點到20 點，篩查時間比較模糊，可能存在重復評估，共計6 個月［17］。美國愛荷華的研究中護士每12小時評估1次［23］。英國某研究記錄譫妄每天2 次：上午10 點到12 點間，下午4 點到6 點間，共評估3 周［15］。馬來西亞報告提到每天2 次，分別在早8 點和晚8 點［11］。加拿大的研究中應用ICDSC 每天評估2 次：早上6 點和下午6 點；應用CAM-ICU 評估每天2 次：上午9到11 點，下午2 到4 點［20］。中國蘭州的研究中選擇上午9 點、下午5 點進行評估［8］。中國天津某醫(yī)院研究心臟術后患者譫妄應用CAM-ICU 每天評估2 次：上午8 點和晚上8 點［33］。瑞士、瑞典的報告中每天進行3 次評估［19，21］。德國的麻醉師大部分推薦每8 小時評估1 次［9］。每種量表的評估頻次不同、時間點不同、持續(xù)時間也不等。大部分研究中應用CAM-ICU 每8小時評估1次，而ICDSC至少每日1 次［1］。澳大利亞的研究中護士對100名患者連續(xù)評估了3 個月［26］。美國愛荷華某醫(yī)院護士對54 名65 歲以上老人評估了10 周［23］。目前，譫妄相關指南中未對評估頻次、具體評估時間、準確的評估持續(xù)時間做描述，今后仍需要在大數(shù)據(jù)、多中心研究中繼續(xù)深入探討。

4 小結(jié)

2014年中華醫(yī)學會麻醉分會發(fā)布了成人術后譫妄防治中國專家共識，2016年中華醫(yī)學會老年分會發(fā)布了老年患者術后譫妄防治中國專家共識，但仍缺乏科學、系統(tǒng)、標準化的預防措施［34］。荷蘭的研究中發(fā)現(xiàn)篩查量表很少使用，對工具缺乏信任，評估人員缺乏相關知識，醫(yī)護之間缺乏合作是影響因素［4］。英國的研究報道中反應評估比較耗時，有些專業(yè)術語無法理解，沒有評估量表的敏感性及特異性［15］。澳大利亞醫(yī)療和護理并不是同一時間進行評估，而譫妄具有波動性，評估結(jié)果之間存在差異，醫(yī)生對用量表進行評估的必要性表現(xiàn)不積極［5］。蘇格蘭、加拿大的研究者總結(jié)了評估過程中三大障礙：對插管和鎮(zhèn)靜患者無法評估，醫(yī)生對評估結(jié)果未進一步處理［6，20］。加拿大的研究中護士反饋照顧譫妄患者壓力和工作量均較大［7］。印第安納的研究中描述ICU-7無法捕獲譫妄嚴重程度的所有癥狀［25］。目前，國內(nèi)外關于譫妄的診斷尚未達成共識，缺乏客觀統(tǒng)一的測試，僅依賴于觀察、詢問，而且各自評估方式也不一致［35］。

譫妄評估量表制定與各國國情、護士對譫妄知識的了解、患者疾病種類、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、評估時機等多因素相關。臨床具體實施時，應針對譫妄不同的風險等級進行評估，以采取不同措施的分層護理。標準化、精準化的譫妄評估和治療流程，對進一步降低譫妄發(fā)生率，減輕護士及家屬的心理負擔有著重要意義。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。