食管癌術后腸內營養患者喂養不耐受防治進展

吳巧梅，彭 婭，朱莉芳

（復旦大學附屬中山醫院廈門醫院胸外科，福建 廈門，361015）

食管癌是全球第八大常見惡性腫瘤，也是癌癥死亡的第六大常見原因［1］，是我國高發且預后較差的惡性腫瘤。近年來，我國食管癌診治取得了明顯的成效，但5年生存率仍不足30%［2］。營養狀況是影響食管癌術后5年生存率的重要因素之一，由于食管癌患者腫瘤部位的特殊性，導致食管癌患者術后經常需要給予腸內營養以提供營養支持［3-4］。腸內營養是一種較為安全、方便的營養支持方式［5-6］。食管癌術后形成管狀胃，術后腸內營養實施過程中患者易發生腸內營養喂養不耐受，主要表現為發生腹痛、腹脹、腹瀉、惡心嘔吐、胃殘余量升高等各種胃腸道不良反應［7-8］。腸內營養喂養不耐受會影響食管癌術后營養支持治療的順利實施，甚至部分患者因此被迫終止營養治療，進而對患者的生存質量及預后造成不利影響［9］。

腹瀉及腹脹是食管癌術后最常見的腸內營養喂養不耐受的癥狀。周晶晶等［10］研究表明食管癌術后腸內營養期間，發生喂養不耐受的癥狀最常見的是腹瀉及腹瀉，這與牟婉蘭等［11］研究結果一致，該研究中腹瀉發生率6.67%，腹脹發生率為3.33%。韓超等［12］研究表明食管癌術后腸內營養過程中出現腹瀉不耐受的情況高達27.1%，而出現腹脹不耐受的情況高達25.2%。因此，采取有效措施防治腸內營養喂養不耐受現象，對促進患者康復有著重要的臨床意義。本文就腹瀉及腹脹常見腸內營養喂養不耐受癥狀的防治進展進行總結，以期為臨床提高腸內營養支持治療的效果提供參考。

1 腸內營養不耐受定義與評價方法

1.1 腸內營養不耐受定義

2012年相關指南［13］推薦腸內營養喂養不耐受（FI）的定義，包括：①發生胃腸道不良反應癥狀；②經72 h腸內營養嘗試，不能由腸內營養途徑實現20 kcal/（kg·d）的能量供給目標；③因臨床原因需停止腸內營養。其中胃腸道不良反應癥狀指惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失、便秘、胃殘余量（GRV）≥500 mL/d，該定義是目前國際上對腸內營養不耐受的唯一標準定義。2016 的ASPEN 指南［14］提出推薦意見：GRV不再作為腸內營養患者過程中的常規監測指標。

1.2 評價方法

目前，臨床常用的耐受性評估方法包括：胃腸道不適癥狀觀察、體征監測、胃腸動力功能檢查、胃腸激素檢測及腸屏障功能檢測等［15］。胃腸道不適癥狀是臨床醫護人員評估患者是否發生腸內營養不耐受最常見、直觀的指標［16］。目前國內外關于腸道不耐受評估量表較少見，且適用對象主要集中在危重癥，對于食管癌患者的專用量表則更為少有。葉向紅等［17］自行設計了腸內營養耐受性評估與管理工具應用于腸瘺患者早期腸內營養的耐受性評估。朱麗等［18］針對胃癌術后實施早期腸內營養的患者，自制了腸內營養耐受性評估表，該評分表對患者腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、腸鳴音、腹脹5 個癥狀進行評估，其不耐受程度分為5 個等級，根據評估結果采取相應等級的干預措施。蘇觀富等［19］針對重癥監護患者指定腸內營養評估量表，該量表對患者腹脹腹痛、惡心嘔吐、腹瀉三大癥狀進行評估，此量表因內容簡便、操作方便被廣泛應用。但是，目前國內尚缺乏統一的食管癌術后腸內營養不耐受癥狀的評估量表，且各研究者對腸道不耐受評估所采用的具體癥狀不同，相關指南也并未給出明確建議。目前針對食管癌患者腸道不耐受評價指標的臨床研究，主要以胃腸道不適癥狀為主，多方位體征監測為輔的多元評價方式［20］。食管癌術后形成管狀胃，誤吸、反酸、嘔吐等胃腸道不良反應癥狀不顯著，因此在建立癥狀評估時，應結合食管癌患者術后生理結構的改變科學評估。此外，胃腸道不適癥狀只能表明患者已經發生了腸道不耐受，并不能作為預防及評估腸道不耐受的最佳方法。因此，如何針對食管癌術后腸內營養患者選取合理的喂養不耐受評價方法還有待進一步探討。

2 喂養不耐受的防治

2.1 腹瀉的防治

2.1.1 腹瀉發生的影響因素：患者因素，如患者高齡、住院時間、腸內營養持續時間、高血糖、病情嚴重程度等；藥物因素主要包括抗生素、K制劑、質子泵抑制、山梨糖醇等；營養液的因素，如一次性注入營養液過多或過快、營養液未能保持合適溫度、營養液滲透壓過高或膳食纖維含量高、營養液儲存不規范等［21-23］。

2.1.2 規范實施腸內營養：從腸內營養的“六度”（溫度、速度、濃度、角度、清潔度、適應度）出發，規范執行腸內營養喂養。腸內營養輸注時應使用營養泵，營養泵有自動加溫保溫功能，可保證腸內營養制劑的溫度在38～40 ℃［24］，同時保障輸注的速度以及劑量。腸內營養應連續輸入，不宜一次性灌注［23］。腸內營養液宜使用含纖維素的營養液，腸內營養裝置應每24 h 更換1 次，已配制好的鼻飼營養液不宜稀釋［25］。另外，臨床護士執行腸內營養水平參差不齊，是影響腸內營養執行的規范性重要因素［23］，未來研究應提高醫護人員腸內營養使用的規范性，準確評估腸內營養不耐受癥狀，促進腸內營養的順利實施。

2.1.3 應用益生菌：周晶晶等［10］研究通過對食管癌術后患者實施腸內營養期間給予益生菌干預，減少腸內營養腹瀉的發生，防治腸道菌群失調。施賽磊［26］的研究也表明，微生態制劑（益生菌）聯合腸內營養能改善食管癌患者術后的腸道功能，降低腸內營養不耐受的發生率，有利于腸內營養的實施，促進患者康復。益生菌干預，可在腸內營養開始前30 min 經鼻腸管給予。此方法簡便，易于操作，經濟實用，不僅能提高患者的胃腸耐受性，增加腸內營養的成功率，而且也為臨床預防腹瀉提供一個新的方法。

2.1.4 構建風險評估模型：劉麗梅等［27］采用基于最佳證據的護理，包括制定《腸內營養并發腹瀉的最佳實踐工作冊》、設計《腸內營養并發腹瀉的調查問卷》、培訓方案的制定、實施結果的評估等，對ICU 患者腸內營養支持并發腹瀉進行干預研究，基于最佳證據的一系列措施降低了腹瀉發生率，提升了護理質量，另一方面促進了ICU 內護理人員對于腸內營養支持并發腹瀉的相關知識的認知。黃歡歡等［28］調查114 例急性腦梗死行鼻飼患者，發現使用抗生素是急性腦梗死鼻飼患者腹瀉風險的危險因素（OR=2.643，95%CI：1.144-6.289），使用含纖維素的營養液為急性腦梗死鼻飼患者腹瀉風險的保護因素。這說明通過構建風險模型進行護理干預一定程度上可以預防腹瀉的發生［27-28］，然而目前能直接預測相關因素與食管癌腸內營養患者腹瀉發生風險的研究較少，因此可以通過擬調查食管癌住院患者腸內營養相關性腹瀉的影響因素，構建風險預測模型并驗證模型效能，以期為臨床食管癌腸內營養患者的病情評估、護理干預及治療提供依據，防治腹瀉的發生。

2.2 腹脹的防治

2.2.1 腹脹發生的影響因素：食管癌術后腹脹的影響因素有手術因素、患者因素、其他因素。現代醫學認為食管癌手術損傷迷走神經、胃壁受到牽拉使胃蠕動減慢。患者焦慮可引起植物神經功能紊亂，導致胃腸排空延遲。術后活動減少，胃腸蠕動遲緩、胃腸壁張力降低，產生排氣障礙而發生腹脹，同時結腸遠端發生痙攣及糞便干燥，積氣難于通過，常引起腸道脹氣［23，29-30］。臨床上腸內營養患者常因腹脹而減慢滴速，使滴入的劑量達不到治療量，從而影響康復進度。常用方法是督促患者多活動，但由于術后活動時間和強度受到限制，實際效果并不理想。

2.2.2 促胃腸道動力藥物的應用：促胃腸道動力藥物能促進患者胃腸道蠕動，加速胃排空。姚威［31］在研究中指出，對開展腸內營養的重癥患者早期應用多潘立酮、莫沙必利等促胃腸動力藥物后，患者喂養不耐受的發生率僅為25.0%，低于未使用患者的57.14%，說明早期使用促胃腸動力藥物可降低重癥患者腸內營養喂養不耐受的發生概率。腸內營養耐受性差的患者，應根據患者的病情和個體差異選擇胃動力藥，應用促胃腸道動力藥物時應密切關注患者，一旦發生腹瀉應立即停藥。

2.2.3 咀嚼口香糖：蔡恒［32］在研究中指出，咀嚼口香糖可以增加胃液分泌，不僅有利于患者術后胃腸道功能的恢復，同時可以降低食管癌腸內營養患者術后腹痛、腹脹的發生率。建議術后患者第1 天起，給予口香糖咀嚼，4 次/d，15～20 min/次，直至恢復進食為止［33］。該方法操作簡單，方便可行，既可以避免不必要的并發癥，又可以刺激胃腸運動，反射性地引起胃液分泌，防止腹脹的發生。

2.2.4 腹部按摩：丁琰俊等［34］在研究中發現，食管癌患者術后早期腸內營養期間，腹部按摩聯合使用促胃動力藥，可以促進患者胃腸功能恢復，降低喂養不耐受發生率。Uysal 等［35］將接受經鼻胃管進行間歇腸內營養所致高度胃潴留患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組進行腹部按摩（3 次/d，15 min/次），對照組給予常規護理，結果顯示，試驗組胃內殘留及腹脹發生率均為2.5%，對照組分別為30%及20%，說明腹部按摩可有效減少經鼻胃管腸內營養胃腸道不耐受現象。因此，腸內營養患者可適當進行腹部按摩，預防胃潴留、腹脹的發生。

3 小結

醫護人員可通過構建風險模型、采取有效措施、規范實施腸內營養降低腸內營養不耐受的發生率，提高患者生存率。食管癌病人術后喂養不耐受現狀差異較大，影響因素眾多，包括年齡、疾病本身、低蛋白血癥、高血糖、手術導致腸道缺血再灌注損傷、藥物及腸內營養實施流程、護理方法等［23］。醫護人員要了解腸內營養胃腸道不耐受現象的具體原因，結合患者病情及個體差異采取綜合防治措施減輕患者胃腸道不耐受現象。