李應存教授用敦煌瀉肝實脾調氣血法治療內異癥經驗*

陳 旭 李應存,2△ 季文達 吳新鳳 章天明

李應存教授是中國著名敦煌醫學專家，敦煌醫派代表人物。長期致力于敦煌醫學文獻的發掘、整理、研究工作，且臨床善用敦煌古醫方治療疾病。提出了敦煌醫學理法新用觀，如敦煌瀉肝實脾法、瀉肝宣肺法、瀉肝補腎法等。敦煌醫學是敦煌學的重要組成部分之一，包括醫理、診法、本草、方劑、針灸等，隨著研究的逐步深入，在內科、婦科等疾病的治療上有諸多優勢，將敦煌醫學廣泛地應用在教學、科研、臨床等領域，對于發揚特色以及促進醫療保健有重大意義[1]。筆者有幸跟師侍診，現將李應存教授用敦煌瀉肝實脾調氣血法治療內異癥經驗介紹如下。

1 內異癥概述

子宮內膜異位癥(簡稱內異癥)，指具有生長功能的子宮內膜組織(腺體和間質)出現在子宮內膜腔被覆內膜以及子宮肌層以外的部位。不同病變部位有不同的癥狀，痛經、慢性盆腔痛等疼痛是內異癥最主要的癥狀，常見還有結節包塊、月經異常、不孕等臨床表現[2]。

近年來，隨著家庭和事業的建立，女性生活壓力驟增，情緒急躁易怒，或心情抑郁不暢，內異癥的發病率呈上升趨勢。據報道，此病多發于育齡期婦女，可達25%，急性盆腔痛者超過33%伴發內異癥[3,4]。根據臨床表現，內異癥歸屬中醫學“痛經”“癥瘕”“少腹痛”等范疇。李應存教授認為女子以血為本，以肝為先天。肝經循行少腹，怒氣傷肝，肝失疏泄，氣機郁結，氣滯則血瘀，下阻沖任胞宮，不通則痛。故認為肝實脾虛、沖任失調、脾胃氣血不暢是重要發病原因。因此瀉肝實脾調暢氣血是治療關鍵所在。故以敦煌大瀉肝湯、大補脾湯以求疏泄肝氣、通達氣機，合用療風虛瘦弱方兼以扶正調暢氣血。李教授稱之為“敦煌瀉肝實脾調氣血法”。

2 敦煌瀉肝實脾調氣血法

瀉肝實脾法的思想源于《難經·七十七難》：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”[5]。李應存教授謹守此理，臨床診病尤為重視瀉肝實脾法的應用，見肝之病必佐實脾，肝脾同調[6]。同時結合《輔行訣臟腑用藥法要》中敦煌大瀉肝湯和敦煌大補脾湯，治療肝實脾虛類證候的疾病。理法新用，古方今用，創制敦煌瀉肝實脾法。同時，李教授強調扶助正氣、注重氣血運行暢通，故臨床常用療風虛瘦弱方益氣養血。三方合用，以達疏泄肝氣，通達氣機，扶正調暢氣血之意，稱為“敦煌瀉肝實脾調氣血法”。

大瀉肝湯和大補脾湯均來自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》。該卷內容較為完整，以臟腑學說為基礎，論述疾病的治療與方法、古經方主治及配伍方藥，不僅有很高的學術價值，而且具有臨床實用意義。該卷子展示了辨治五臟病證的古方原方：其中“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切，各一兩”[1]。同時《輔行訣臟腑用藥法要》闡述了肝病的補瀉原則：“肝德在散，故經云：以辛補之，酸瀉之；肝苦急，急食甘以緩之，適其行而衰之也”[7]，意為順其性則為補，逆其性則為瀉。方中白芍味酸收斂，益陰柔肝瀉肝實，緩急止痛；枳實消積破氣不傷陰，疏泄肝氣，兩藥合用，使得肝郁疏、肝陽平，氣機暢；生姜味辛，溫胃止嘔、降逆調中，以防肝氣犯胃，脾胃氣機升降失常胃氣上逆；黃芩苦寒清肝經郁火；大黃清熱瀉火，推導積滯下行，使邪有出路；炙甘草味甘補脾益氣，防黃芩、大黃苦寒傷脾、肝木乘土，又合芍藥酸甘化陰，緩急而能止痛。

大補脾湯治療脾氣虛弱兼陰液亦虧的證候。原卷記載：“大補脾湯。治脾氣大疲，飲食不化，嘔吐下利，其人枯瘦如柴，立不可動轉，口中苦干渴，氣急，脈微而時結者方，人參、炙甘草，各三兩，干姜三兩術，麥門冬、五味子、旋覆花一方作牡丹皮，當從，各一兩。右(上)七味，以水一斗，煮取四升，溫分四服，日三，夜一服”。李應存教授指出，敦煌大補脾湯系遵循《素問·藏氣法時論》：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，全方以甘味藥為主，緩急止痛，補益脾氣。

療風虛瘦弱方在敦煌醫學卷子中原為治療產后病而設，該方原件藏于法國國家圖書館，法國編號為P.3930，其原文為“治產后風虛瘦弱，不能立、無力、短氣方[8,9]。取當歸、生姜各四兩，黃芪、芍藥、芎藭各三兩，桂心、甘草各二兩，羌活一兩，干棗三十枚、擘破，羊精肉三斤。右(上)已(以)上并切，以水二升，先煮肉，取汁一斗。去肉下諸藥。復煎取汁二升半，即去滓，分作三服。服別如人行十里，進一服即(差)”[1]。經早期或與同時代的傳世文獻進行對比，此方是由《金匱要略》當歸生姜羊肉湯、黃芪桂枝五物湯、黃芪建中湯化裁而成[10,11]。方中當歸、川芎、芍藥合用，養血調血；黃芪、甘草益氣調中；桂心、羌活解表散寒，溫通陽氣治療風虛在表，陽氣不足；羊精肉乃血肉有情之品大補精血；生姜、大棗升騰脾胃升發之氣，使氣血化源充足。全方共奏益氣養血、解表散寒之功。此方原無方名，為了便于應用，李應存教授根據治療主癥，定名為療風虛瘦弱方。

3 驗案舉隅

裴某，女，40歲，青海人。2020年9月30日初診。反復腹痛半年，痛如刀割。月經淋漓不盡，面蒼白，情緒低落，乏力，惡心欲吐，乏力，納差眠可，大便2～3日一行，質干。舌淡苔黃邊齒痕，舌下靜脈迂曲，脈沉緩。2020年8月于青海紅十字醫院診斷為子宮內膜異位癥，并行腹腔鏡下宮腔粘連松解術+子宮內膜異位癥灶電灼術。2020年9月9日復因腹痛于青海紅十字醫院CT示：子宮內膜良性增殖性病變(內膜增生可能性大)；腹膜后區(肛管后方)良性囊性占位病變(囊性畸胎瘤)。2020年9月15日同院病理示：(子宮內膜)增生期子宮內膜。診斷為：子宮內膜異位癥；骶尾部囊腫。中醫診斷：少腹痛。證型：肝實脾虛證。治以瀉肝實脾，兼調氣血。方予大瀉肝湯，大補脾湯合療風虛瘦弱方加減：炒枳實15 g，炒白芍18 g，炙甘草20 g，酒黃芩15 g，酒大黃1 g，紅參6 g，干姜9 g，麥冬12 g，五味子6 g，蜜旋覆花(包煎)12 g，黨參25 g，黃芪30 g，當歸20 g，白芷15 g，川芎6 g，桂枝3 g，羌活3 g，熟地黃18 g，地榆15 g，血余炭20 g，炒雞內金20 g，醋香附15 g，鹽小茴香15 g，桑椹25 g，仙鶴草20 g，醋延胡索18 g，紫蘇梗20 g，土茯苓18 g。姜棗引，5劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

2020年10月7日二診。藥后腹痛減輕，疼痛次數減少，白帶褐色，未有惡心嘔吐。仍乏力，畏寒，偶有腰痛，納好轉，眠可，大便2～3日一行，質稍干。舌淡苔薄黃，脈沉緩。守方去鹽小茴香，減炒枳實為12 g，增桑椹為30 g，仙鶴草25 g，當歸25 g，烏藥10 g，淫羊藿15 g，桂枝6 g。5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

10月14日三診。月經來潮，經前腹痛止，經后復腹痛。納眠可，二便調，大便日行1次，質可。舌紅苔黃厚，舌下靜脈迂曲，脈沉細。守方去酒大黃、蘇梗，增烏藥12 g，香附18 g，川芎10 g，白芷18 g，炒枳實15 g，廣藿香6 g。姜棗引，5劑。日1劑，水煎服，早晚分服。

10月21日四診。藥后偶有腹痛，經血淋漓不盡，色暗，乏力緩。胃脹、偶泛酸，納眠可，二便調。改炒枳實為炒枳殼18 g，減當歸為15 g，延胡索15 g，炒白芍9 g，仙鶴草15 g，熟地黃15 g，黨參15 g，炒雞內金9 g，炒白術10 g，川芎6 g，麥冬3 g，黃芪15 g，蜜旋覆花(包煎)10 g，易黃芩為黃芩炭9，易紅參為人參葉10 g。姜棗引，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

10月28日五診。藥后未出現腹痛，出血止，面色紅潤有光。余無不適，納眠可，二便調。守方增鴨跖草6 g，石上柏6 g，炙甘草12 g，桑椹9 g，合歡皮6 g，臘梅花6 g，地錦草6 g，藤梨根6 g，烏藥9 g，佛手9 g，香櫞9 g。姜棗引，5劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

11月4日六診。藥后癥狀平穩，余無不適，納眠可，二便調。舌紅苔薄，脈緩。黃芩炭6 g，炒白術9 g，蜜旋覆花(包煎)9 g，熟地黃12 g，當歸18 g。5劑鞏固療效，服法同前。囑患者：若無不適可停藥，定期復查即可。

按：李教授認為此病的發生是因肝實氣滯，脾胃氣血運行不暢，致“離經之血”蓄于少腹，瘀血阻滯沖任胞宮；患者腹腔鏡下治療又使脈絡、沖任受到損傷，故而患者少腹疼痛，痛如刀割。治療遵循瀉肝實脾調氣血法，合用大瀉肝湯、大補脾湯、療風虛瘦弱方。一診方中炒枳實疏肝理氣止疼痛，白芍柔肝緩急。方中“當歸-白芷”為張仲景《五臟論》重要藥對，“當歸有止痛之能，相使還須白芷”，臨床可治痛經、腹痛等多種疼痛。酒大黃、黃芩合用清肝利膽瀉火，同時通腑氣導積滯；當歸、川芎、白芍三藥相伍可增強養血活血化瘀之功；患者二診腹痛減輕，畏寒腰痛明顯，故李教授守方增淫羊藿、桂枝、仙鶴草劑量，加強溫腎陽，止血補虛勞之效。李教授認為月經周期的陰陽消長可引起內異癥反復發生，故在三診治療中加強疏肝行氣止痛；四診易枳實為枳殼，取其理氣寬胸、行滯消積之意，使患者胃氣得舒。五診患者諸癥息減，疼痛已止，因其骶尾部囊腫，方中新增鴨跖草、臘梅花、地錦草、藤梨根四藥，意在通絡止痛，解毒散結止血。患者六診時趨于病愈，李教授減少藥量，繼服5劑鞏固療效，若無不適方可停藥。

子宮內膜異位癥具有極高的復發率，應用中藥干預能夠減少復發，從根本上預防疾病術后復發[12]。李應存教授從肝實脾虛，沖任失調，脾胃氣血不暢入手，治療以瀉肝實脾止痛為主，兼以調暢氣血。活用敦煌古方方證對應，終使患者得以康復。