邵正斌教授辨治心悸臨床經驗介紹

劉 拓 邵正斌

1 心悸的概念

心悸是一種患者自覺心中悸動不安甚則不能自主的病證[1]，臨床多呈發作性，常因焦慮、緊張等情緒波動或勞累過度而誘發，輕者常伴有氣促、乏力、胸悶、眩暈、健忘、失眠、記憶力減退，重者常伴有胸痛、黑矇、暈厥、水腫及運動耐量下降等心衰的表現。根據心悸的臨床表現，現代醫學中各種原因引起的心律失常以及心肌炎、心肌病、心臟神經官能癥等屬于中醫學中“心悸”的范疇，其中以心律失常最為多見。心律失常是指心臟起搏或傳導功能紊亂而發生的心臟節律、頻率、激動順序異常，主要表現為心動過速、心動過緩、心律不齊和停搏[2]。邵正斌教授認為，臨床診治心悸，要明確其是屬現代西醫何病，因為器質性和功能性的改變都可以引起患者自覺心中跳動不安，雖然中藥是在中醫基礎理論的指導下，通過整體調理體內氣血陰陽，達到陰平陽秘狀態，恢復臟腑功能，具有效果確切，復發率低，毒副作用小的優勢，但有些情況確是中醫藥力不能達的，尤其是器質性心臟病所致的以心悸為主要臨床表現者，應及時予以現代醫學方法解決，切不可厚此薄彼，盲目孤行，如病態竇房結綜合征、Ⅲ度房室傳導阻滯宜選擇心臟起搏器治療，房性心動過速宜選擇射頻消融治療等。

2 心悸的病機

心悸病機不外乎虛、實2個方面，虛者常責之于心脾腎三臟，表現為氣血陰陽不足，導致心神失養，發為心悸。邵正斌教授認為，因虛致悸者尤其與脾關系最大：脾運化飲食水谷，是全身氣血生化的來源，為心維持正常生理活動提供物質基礎；脾在志為思，思慮與心神密切相關，“思出于心，而脾應之”，思慮太過或不遂，皆可使心神受擾。

實者常責之于肝脾心三臟，表現為臟腑功能失調，產生痰飲、瘀血、痰火等病理產物，實邪擾亂心神，導致心神不寧，發為心悸。邵正斌教授認為，因實致悸者尤其與肝關系最大：肝主疏泄，暢達全身氣機，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，心氣和則心搏正常，心悸得止[3]；肝藏血，為人體之“血海”，肝血充足，既可濡養肝氣，使之疏泄正常，又可布血于心，濡養心神。

虛實之間又可相互轉化，虛證日久可因虛致實，兼見實證表現，而實證日久也可見病久體虛，傷及正氣，兼見氣血陰陽不足表現。故臨床上心悸以虛實夾雜多見，且虛實主次緩急各有不同，應具體兼顧，在補虛、祛邪的同時，更要注重寧心安神、精神調護、避免心悸誘發因素，方才能取得事半功倍之效。

3 心悸的臨床辨治思想

3.1 重視虛實辨證經過多年臨床實踐，邵正斌教授總結出中醫藥治療心悸，首先要明確患者現階段是屬邪盛還是正虛，亦或是虛實夾雜，也要分出主次，有的放矢。清代醫家張璐在《傷寒纘論》中詮釋總結張仲景治療心悸時論述“心悸者其證有三：“一者氣虛而悸，一者汗下后悸，一者停飲而悸”，氣虛者屬正虛，陽氣不足，心中空虛而為悸；停飲者屬邪盛，飲水過多，運化不及，停于心下，心為火，水火不能相安而為悸；汗下后悸者屬虛實夾雜，汗下不當，損傷正氣，邪氣乘機內入交搏而為悸。邵正斌教授認為，雖然臨床上心悸病的發生機制復雜多樣，遠不止上述情況，但為后人明確了心悸須辨虛實、勿犯虛虛實實之戒的指向。

3.2 強調多虛而發“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內，邪不可干”。邵正斌教授從中醫經典理論出發，并結合臨床多年切身實踐，總結出心悸一病多由虛而發，因虛致實。正如《黃帝內經》云：“心藏神”“心主血脈”“血者，神氣也”“諸血者，皆屬于心”；心為神舍，神明能安有賴于血之濡養，當心血虧損，心中神明則易不能自主而發心悸。醫家朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中同樣指明：“人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。血為氣之母，氣為血之帥，血虛必有氣虛，氣虛必有血瘀，邵正斌教授認為血瘀是心悸發病的重要病理環節，所以在治療因虛致悸的患者，即使瘀血表現不甚明顯，也常佐以適量化瘀藥物，未變先防，常用中藥有丹參、紅花、桃仁、當歸、川芎。其中丹參、紅花、桃仁專入心經血分，當歸既活血又補血，川芎既活血又行氣，一舉兩得。

3.3 重視脾胃致悸心悸病位在心，但與肝、脾、腎等臟密切相關，邵正斌教授尤其重視脾胃致悸論。李東垣在《脾胃論·安養心神調治脾胃論》中說：“火陰(心火)太盛，經營之氣不能頤養于神”“火與元氣不兩立, 火勝則乘其土位”，脾胃功能受影響，心火乘虛上凌，更易引起心火暴甚，心神不安。脾胃為元氣生發的根本，又是制伏陰火上乘的關鍵，所以李東垣安養心神，重在調和脾胃[4]。脾胃調和既使氣血生化有源、心神得養，又使氣機調暢、升降有序。此外邵正斌教授認為，現代人們日常生活多飲食不節制，致使心悸很多由飲食因素導致脾胃受損。正如《脾胃論·脾胃盛衰論》所言“皆先由喜怒悲憂恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞欲飲食不節繼之，則元氣乃傷”“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾胃受損不僅使氣血乏源，心神失養，而且脾失健運，不能運化水濕，聚濕生痰，產生痰飲實邪，進則又可阻遏氣機，郁而生熱，產生瘀血等擾亂心神，出現心悸。

3.4 強調怡情安神情志因素是心悸常見的致病因素，邵正斌教授認為，現代人生活節奏快，壓力大，臨床患者十有八九或多或少可見情志問題。肝主疏泄，暢達氣機，氣機暢達，則能“血脈和利，精神乃居”[5]。一旦抑郁，悶悶不樂，或是亢奮，急躁易怒，就會導致肝氣郁結或肝氣亢逆，進而影響氣血調和，影響心神，則表現為心中悸動不安。由于肝心五行中屬母子關系，母病及子，亦可影響心神。正如吳昆《黃帝內經素問吳注》云：“肝為心之母，肝病則心失養，心失養則神不守舍”。針對這種情況，邵正斌教授在臨床上常用中藥柴胡、郁金、當歸、白芍、川芎、枳殼等疏肝解郁、調暢氣機，茯神、遠志、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣等安神定悸治療；重視心理開導。每遇有情志不遂患者，邵正斌教授都會面帶笑容鼓勵其心態放平，多外出結友，積極參加文體活動，不要把疾病想象得多么嚴重。

4 驗案舉隅

梅某，女，55歲。2020年11月29日初診。主訴：反復心悸1年，加重伴胸悶1周?；颊?年前常無明顯誘因出現心悸，每次發作持續幾秒鐘至幾分鐘不等，后可漸行緩解，伴有氣短乏力，無胸悶胸痛，無頭暈黑矇暈厥，當時未予診治。1周前，患者再次出現上述癥狀，自覺較前加重，伴有胸悶，長嘆氣后則舒，無胸痛。門診查心電圖提示：①竇性心律，②室性早搏(單源)，ST-T改變。現癥見：心悸胸悶時有發作，伴有乏力，寐差，納谷不香，時覺口苦，大便時溏，小便正常。既往體健。體格檢查:BP：132/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa), HR：92 bpm, 律不齊，無雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。舌紅，苔白膩微黃，脈弦數。西醫診斷:心律失常，室性早搏(單源)。中醫診斷：心悸，肝郁脾虛證。治法:疏肝清熱，健脾祛痰，佐以安神定悸。處方：當歸10 g,白芍10 g,陳皮6 g,茯苓10 g,茯神10 g,炒白術10 g,炒蒼術10 g,柴胡6 g,炒梔子 10 g,牡丹皮10 g,炒酸棗仁20 g,澤瀉10 g,蜜遠志 6 g,炒枳殼6 g,木香6 g,柏子仁10 g,法半夏9 g,竹茹10 g。7劑，水煎服，早晚2次。

2020年12月9日二診?；颊咴V心悸胸悶較前好轉，仍有寐差，舌淡紅，苔薄膩，脈弦細。處方：當歸10 g,白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g,茯神10 g，炒白術10 g，葛根30 g,蜜遠志6 g,木香6 g,柏子仁10 g,川芎6 g,竹茹20 g,蒲公英20 g,生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各20 g。7劑，水煎服，早晚2次。

12月16日三診?；颊咝募滦貝灠Y狀已無明顯再發，睡眠改善，但仍有乏力感，舌淡，苔薄白，脈細。處方：黨參15 g,茯苓15 g,茯神15 g,炒白術12 g,山藥15 g,木香10 g,葛根25 g,蜜遠志12 g,炒酸棗仁15 g,川芎10 g,薏苡仁25 g,砂仁(后下)3 g,合歡皮15 g,蒲公英15 g。7劑，水煎服，早晚2次。服藥后，患者再診，訴乏力飲食較前明顯好轉，囑患者暢情志，節飲食善后。

按語：該患者系中老年女性,起病緩,病程長,根據初診癥狀及舌脈表現可知,患者既有肝氣郁結化熱，又有脾虛釀生痰濕，虛實夾雜，故祛邪與補虛兼顧，以祛邪為主，選方以丹梔逍遙散合六君子湯加減。二診患者熱象不明顯，痰濕之邪也漸去，治療當予以疏肝健脾、祛痰安神之法，減少清熱藥，加重安神藥使用。三診患者肝郁化熱之象皆去，尚留脾虛運化功能未完全恢復，改方為參苓白術散加減，佐以安神藥，和一味寒性藥蒲公英，平和全方藥性，相反相成。由此可見，邵正斌教授臨床診治心悸病穩抓患者病機，重視虛實辨證，針對用藥，往往能取得滿意的療效。