陳新宇教授謹守陰陽 以平為期論治郁證并發睡眠障礙經驗采擷*

龔志婷 蔡虎志 陳新宇

陳新宇教授，湖南省名中醫，博士生導師，首批全國優秀中醫臨床人才，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫30余年，在運用張仲景經方加減治療心腦血管疾病、肺系疾病、脾胃疾病及疑難危急重癥等有獨到經驗之處。筆者有幸師從陳教授，現闡析陳教授診療郁證并發睡眠障礙經驗。

1 歷史沿革

“郁證”的概念最早出現在《黃帝內經》，《素問·六元正紀大論》中提出“五郁”，并載其治法：“木郁達之，火郁發之……水郁折之”[1]表述為自然氣候作為外因對人體五臟之氣的影響。至金元時期，“郁”被歸為內傷雜病。醫家對 “郁”認識從《黃帝內經》的 “五氣之邪”到朱丹溪的“六郁論”得到了升華。明代虞摶在《醫學正傳·卷之二·郁證》將“郁證”作為一個獨立的病名提出。張介賓在《景岳全書·郁證》提出了對郁證“因郁而病、因病而郁、郁總由乎心”的三大觀點。大量情志致郁的醫案治法在清代葉天士《臨證指南醫案·郁》被記載，如益氣養陰、疏肝理氣、清心瀉火等多種治法是明清醫家不斷認識郁證的佐證。綜上，郁證的來源、升華與不斷發展是從春秋戰國時期到明清時期諸位醫家不斷探索與實踐的勞動成果。

2 病因病機

《中醫內科學》[2]郁證是由肝旺或體弱，復加情志所傷引起的一種以心情抑郁或胸脅悶脹或易哭易怒或咽中如有異物梗阻等為主要臨床癥狀的病癥。睡眠障礙指異常的發作性事件是由于器質性或非器質性因素導致的質、量或時序的變化而引起，影響患者日?；顒拥囊环N睡眠綜合征，包括嗜睡、失眠、覺醒節律障礙等癥狀[3]。國外的研究證實睡眠障礙的危險因素包括泛濫用藥、不良生活習慣(飲酒、吸煙、飲食等)及抑郁、焦慮的心理狀態等[4,5]。睡眠障礙可歸屬于中醫“不寐”范疇，不寐是一類不能經常獲得正常睡眠質量狀態的疾病，機體各種病理變化擾動心神而引起的睡眠深度或睡眠時間不足與匱乏是導致陽盛陰衰、陰陽失交之不寐的根本原因。人—自然(環境)—社會(心理)是中醫學注重整體觀念醫學模式的體現，具體表現在：人是一個有機的整體、人與自然環境的統一性、人與社會環境的統一性。陳教授認為人體的情緒與睡眠的平衡與紊亂是天人相應的產物，臟腑功能失調、氣機郁滯是郁證的基本病機，而“陽不入陰、陰陽失交”是郁證與睡眠障礙共同的病機本質，治病必求于本，“平人者，不病也”“氣血正平，常有天命”“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。陳教授在臨床上常以《黃帝內經》“凡陰陽之要、陽密乃固”為指導思想，故以溫補陽氣為主線，輔以潛陽養陰之法來順應疾病之四時達到陰陽調和的狀態[6]。

3 論治特色

陳教授是以《黃帝內經》“陰陽之要、陽秘乃固”為指導思想，順應天人相應的理念，構建了以四時調陽理念為核心的治未病防治新體系。萬物之生長收藏變化以陽為要，人與天地相參，疾病的變化趨勢亦遵守生長收藏，故陳教授根據十二辟卦將疾病動態化而分為人之四時和病之四時，即順應人、病之四時重視陽氣調護，同時兼顧陰液，而達到“陽和”的狀態，以態命名實為重視陰陽的動態及盛衰程度變化，隨四時周期變化調整治療之法。四時調陽體系之九態(陽虛態、陽亢態、陽郁態、氣虛態、陰虛態、血虛態、痰濕態、血瘀態、濕熱態)[7]，其中包括評測陽氣狀態變化之一的陽郁態，陽郁態以扶陽散邪、通陽化滯為治療大法。陳教授常用柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減治療郁證?！督饏T要略》：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤……”“不經吐下發汗，病形如初者……”細讀原文，看出百合病類似于精神癥狀，且文中“如寒無寒，如熱無熱，口苦”等與小柴胡湯提綱條文有殊途同歸之意。文中“吐下發汗，病形如初者”可知百合病患者未經吐下發汗，即內熱瘀塞?！翱诳唷⑿”愠唷⑵涿}微數”，四診合參，以方測證表明百合地黃湯是治療疾病之虛熱癥狀表現，熱邪內擾，而心主神明，即可出現精神癥狀，百合地黃湯組成：“百合七枚，生地黃汁一升”。百合可清百脈之熱，生地黃蕩滌瘀熱，百合7枚加上大劑量的生地黃汁起到了滋陰潤燥的作用。柴胡加龍骨牡蠣湯加減，此方由小柴胡湯加煅龍骨、煅牡蠣而成，陳教授認為郁證患者因情志不舒而致陽氣郁滯，歸屬于上文提及到的陳教授“四時調陽”治未病防治體系之陽郁證。故陳教授常以溫補陽氣為主，輔以養陰潛陽之法使機體趨于陰陽平衡之態。病入少陽實為脾胃不振、血氣已虛，氣機不暢為橫逆失常，而少陽在表里之間，故方中巧用柴胡疏肝解郁、升舉陽氣，佐以黃芩除熱止煩，半夏、生姜驅邪止嘔，復以人參、甘草、大棗補益脾胃以滋氣血，全方共奏和解少陽、樞利氣機之功。對于兼有睡眠障礙的患者，陳教授常加以酸棗仁湯養血安神、清熱除煩，煅龍骨、煅牡蠣重鎮安神，合歡皮、柏子仁解郁寧心、養心安神。

4 治驗舉隅

4.1 肝郁血虛證屠某，女，34歲。2020年3月4日初診。因情緒低落、失眠2年，加重半個月就診。患者訴2年前因工作壓力大出現情緒低落，睡眠質量不佳，多次就診求醫未見明顯改善，訴服用安眠藥方可入睡，停藥后癥狀反復。為求系統診治前來就診。一診癥見：夜間失眠，徹夜難眠，多夢，易醒，醒后難入睡，服安眠藥方可入睡3 h/晚。畏冷，怕熱，口干，無口苦。平素情緒低落，易流淚，喜太息。納可，二便調，精神欠佳易疲乏無力。舌暗紅，苔薄白，脈沉弦細。診斷：辨病為郁證，辨證為肝郁血虛證。治法為疏肝解郁、養血安神、潛陽養陰。方用酸棗仁湯合柴胡加龍骨牡蠣湯合百合地黃湯加減：黃芪15 g，桂枝3 g，白芍10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，法半夏10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，炒酸棗仁25 g，柏子仁15 g，合歡皮15 g，生地黃25 g，百合15 g，巴戟天5 g，石菖蒲10 g，干姜5 g，甘草10 g，大棗10 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2020年4月8日復診?；颊咴V服15劑中藥后，癥狀較前明顯緩解,入睡仍較困難，寐4～5 h/晚。納可，腹脹，大便秘結，3～4 d一次，小便色黃。處理:繼服上方，加郁金10 g，浮小麥15 g。15劑，水煎服，日1劑，早晚分服。并聯合瀉心膠囊，每次3 g,每日1次。第3次復診，患者失眠癥狀基本緩解。

按：患者以“情緒低落、失眠2年，加重半個月”為主訴，此病主癥為情緒低落、失眠，結合舌脈，辨病為郁證，辨證為肝郁血虛證，為肝氣郁滯、心失所養所致?；颊邭鈾C不暢為橫逆失常，而少陽在表里之間，故須柴胡類和解少陽樞機?！鞍俨〗陨谟?，而木郁是五郁之首，氣郁乃六郁之始，肝郁為諸郁之主”。患者長期情緒低落情志內傷，氣機郁滯，臟腑功能失調，發為此病，其病位主要在肝，以肝郁病變為基礎，可涉及心脾腎等臟。善治郁者，必善調肝，故方用柴胡龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯合百合地黃湯加減，此方以溫扶陽氣為主，①解郁，疏解樞機不利之偏滯；②養血除煩治療失眠；③引陽入陰，兼顧護陰，酌情配伍寧心、化痰之品恢復陰陽平衡。三診患者失眠等癥狀改善，即陰陽逐漸趨于平衡。

4.2 肝郁氣滯證方某，男，33歲。2021年3月31日初診。因反復失眠1個月就診。患者訴1個月前因家庭問題致精神壓力大，情緒不佳，反復出現睡眠差，口服安眠藥及中藥方能入睡，規律服用佐匹克隆片 1片，每天1次；米氮平片，每天1次。停藥后反復出現睡眠質量差，為求系統診治前來就診。一診癥見：睡眠質量差，眠淺易醒，寐3 h/晚。畏冷，易感冒。時有脅部不適感，活動后可緩解，口苦，無口干、怕熱等癥狀。納可，大便質稀，每日1次，小便色黃，精神欠佳，易疲乏無力。舌暗紅，苔白厚膩，脈弦細數。辨病為郁證，辨證為肝郁氣滯證。治法為疏肝解郁、理氣止痛、潛陽養陰。方用柴胡龍骨牡蠣湯合百合地黃湯合金鈴子散加減：黃芪15 g，桂枝 5 g，白芍10 g，煅龍骨25 g，煅牡蠣25 g，炒酸棗仁 25 g，柏子仁15 g，茯神15 g，百合 15 g，生地黃25 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，延胡索10 g，川楝子10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

4月21日復診?；颊咴V服14劑中藥后腰背部、脅部不適感緩解，寐差較前好轉。仍有入睡困難、眠淺易醒，寐5 h/晚，睡眠質量欠佳。平素多思慮，喜太息?？诳啵瑹o口干，無明顯畏冷怕熱。納可，二便可。精神欠佳易疲勞。舌紫暗，苔白膩，舌下絡脈青黑，脈弦澀細。處理:繼服上方，加黃連5 g，葛根15 g，丹參15 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1個月后隨診，患者失眠癥狀基本緩解。

按：患者以反復失眠1個月為主訴，此病主癥為情緒不佳、失眠，結合癥狀及舌脈，辨病為郁證，辨證為肝郁氣滯證，為肝氣瘀滯、心肝失養所致。清代葉天士“郁證全在病者能移情別勝”。說明了情緒治療在郁證的治療中有著重要作用，郁證的治療以疏肝理氣為先，理氣藥久用則傷氣血，本例患者久病導致氣病及血，而致氣郁血瘀，方用柴胡龍骨牡蠣湯合百合地黃湯合金鈴子散加減，因此本方遵循《黃帝內經》“木郁達之”的思想，以溫補陽氣為主，疏肝理氣，在重視疏肝、養肝的基礎上，配合活血祛瘀之品，用藥行氣不耗氣、活血不破血、補益心脾而不燥，以達到調和陰陽、陽密乃固的目的。

5 小結

陳新宇教授常言“疾病不是單一靜止不變的，而是一個隨時間推移而變化的動態演變過程，其整個周期遵循四時變化規律”。故在治療郁證并發睡眠障礙時，強調整體觀念，注重謹守陰陽、以平為期、順應疾病之四時變化，隨證加減、調和陰陽。陳教授認為人體的情緒與睡眠的平衡與紊亂是天人相應的產物，臟腑功能失調、氣機郁滯是郁證的基本病機，而“陽不入陰、陰陽失交”是郁證與睡眠障礙共同的病機本質，陳教授在臨床上常以《黃帝內經》“陰陽之要、陽密乃固”為指導思想，以四時調陽理念為核心，根據患者四診所得臨床資料劃分疾病，重視溫補陽氣，故主以溫補陽氣的方法，輔以潛陽養陰之法來順應疾病之四時達到陰平陽秘的狀態[7]。然陳教授治病過程中不拘泥于此法，常曰“讀仲景之方，而不常守仲景之法，會其意而通之”[8]。每次看病必在謹守陰陽，審證求因，在結合舌脈及理法方藥的基礎上靈活加減化裁以達到切實的臨床療效的目的，而夯實基礎，活學靈用于臨床是陳教授之心悟，亦是吾輩孜孜不倦向往之旨。