腸易激綜合征從心肝論治

聶光榮

腸易激綜合征(Irritable bowetl syndrome IBS)是一種常見的以腹痛或腹部不適伴排便異常的胃腸道身心疾病之一，無任何器質性或生化指征的異常[1]，診斷前癥狀出現至少6個月，且近3個月持續存在[2]，在中國發病率約為10%，發病者以中青年居多，男女比例約為1∶2[3]，占胃腸道門診患者的23.6%～28.0%[4]。羅馬Ⅳ診斷標準將其分為4個亞型，分別為IBS便秘型(IBS-C)、IBS腹瀉型(IBS-D)、IBS混合型(IBS-M)、IBS不定型(IBS-U)[5]。其病因及發病機制被認為是多種因素共同作用的結果，涉及胃腸動力學異常、內臟高敏感性、腦-腸軸調節異常、精神心理障礙等。中醫多將此病歸于“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，發病系感受外邪、飲食所傷、情志失調、脾胃虛弱等引起，主要病位在脾、胃、小腸、大腸，治療多以健脾和胃為法。因50%～90%的就診患者存在焦慮、抑郁等精神心理障礙[6]，故可以從疏肝理氣、滋養心神等著手辨證施治。

1 從心肝論治IBS的理論依據

1.1 心與脾胃的生理病理關系心主血而行血，脾主生血統血，故心與脾的關系，主要是主血與生血、行血與統血的關系，其主要表現為血的生成和運行，以及心主神明和脾主運化之間的相互影響。《素問·靈蘭秘典論》稱心為君主之官，主血脈、主神明，全身血液依賴于心的搏動而輸送全身，發揮其滋養作用，而脾的運化功能則依賴心血的不斷滋養和心陽的推動。清代名醫何夢瑤著《醫碥·五臟生克論》曰：“脾之所以能運行水谷者，氣也。氣虛則凝滯而不行，得心火以溫之，乃健運而不息，是為心火生脾土。心藏神，在志為喜，脾藏意，在志為思”。中醫學中將人的精神、意識、思維活動主要歸屬于心的生理功能，張介賓在《類經·臟象類》中指出：“心為臟腑之主，而總統魂魄，并賅意志……思動于心則脾應……”。脾胃為氣血生化之源，生血而又統血，血為水谷之精氣，總統于心而生化于脾。血與氣，一陰一陽，兩相維系。心脾兩臟互為影響，如思慮過度，不僅耗傷心血，還能影響脾的運化功能，脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化乏源而致心無所主，均可致心脾兩虛的病理變化。

1.2 心與小腸的生理病理關系“心與小腸相表里”理論一直以來都因缺乏確鑿的理論依據而備受爭議，在臨床應用方面也少有報道[7]，《難經》曰：“五臟各有所腑皆相近，而心、肺獨去大腸、小腸遠者，何也？然經言心營、肺衛，通行陽氣故居在上；大腸、小腸，傳陰氣而下，故居在下，所以相去而遠也”。說明了心與小腸雖相去甚遠，但相互表里的原因。一般認為，心經屬于心而絡于小腸，小腸經屬于小腸而絡于心，如心有實火，可移熱于小腸，引起尿少、尿熱赤等癥；小腸經有熱亦可循經上炎于心。而《醫碥》“泄瀉”一章說：“飲食入胃下小腸，得氣營運則清濁以分，水滲膀胱，谷趨大腸，二便調矣，何泄之有？若氣運不化，水谷不分，歸并大腸一路，則泄矣”。故心火下移小腸，致小腸受病，其泌別清濁功能失調，可引起清氣在下的便溏、泄瀉等癥。《素問·靈蘭秘典論》小腸主受盛和化物、泌別清濁的功能，在水谷化為精微的過程中非常重要，也是脾胃升清降濁功能的具體表現。張介賓在注釋《黃帝內經》時認為“蓋胃為六腑之長，而大腸小腸皆與胃連，居胃之下，氣本一貫，故皆屬于胃”。現代研究表明，小腸上端的H.D細胞分泌血管活性肽，可以使小腸和胰液分泌增加，以利于小腸的消化、吸收，同時血管活性肽可增強心肌收縮力，腸道分泌的多肽激素也能對心血管產生生理效應。可作為“心與小腸相表里”理論的現代研究證據[8]。

1.3 肝與脾胃的生理病理關系肝與脾胃的生理病理關系體現在兩者對消化吸收的協調及對血液的調控。肝主疏泄，脾主運化而為氣血生化之源。肝的疏泄功能和脾的運化功能之間相互影響。從“五行學說”來看，肝脾之間存在“相克”關系，這種“相克”是生理性制約，不發生任何的病理性反應和表現，肝主升，脾主降，脾得肝之疏泄，則升降協調，運化功能健旺。故若肝失疏泄，致脾失健運，形成肝脾不和證，可出現精神抑郁或急躁易怒、腹脹、便溏等癥[9]。故《醫碥·五臟生克說》云：“木能疏土而脾滯以行”。肝主藏血，脾主生血統血，肝血有賴于脾的滋生，脾氣功能健旺，生血有源則肝有藏，如果脾氣虛弱，生化乏源，或脾不統血，均可致肝不藏血，以致肝脾兩虛。李東垣《脾胃論》曰：“所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故令脾胃先受之”。說明肝木實又挾心火，首先累及脾胃。而肝氣郁結，郁而化火，亦可使脾胃功能減弱而致便秘、溏泄等癥。

1.4 肝與大腸的生理病理關系在大多數的文獻中，并未明確闡述肝與大腸的生理病理關系，但在臨床實踐中，肝與大腸不僅有生理上的聯系，更有病理上的關聯。明代著名醫家李梴著《醫學入門·臟腑》曰：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通”。此合一之妙也。肝主疏泄，包括對氣機的影響、對脾胃運化功能的影響及對情志的影響，大腸為傳導之官，變化出焉，主要功能是將水谷糟粕化為糞便排出體外，故大腸的傳導作用可以看作是脾降濁功能的延續，故大腸的降濁功能需要肝的疏泄功能輔助，肝的疏泄功能同樣需要大腸的降濁功能輔助，二者一升一降，相輔相成。肝的功能異常對大腸的功能產生影響。《素問·至真要大論》云：”厥陰司天，風淫所勝，則……腹脹水閉，冷瘕溏泄……得后與氣則快然如衰”。明確指出肝厥陰主氣時，寒多則大便溏泄，熱多則大便秘結。《素問·生氣通天論》：“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣流連，乃為洞泄”。《素問·調經論》云：“志有余則腹脹飱泄”。說明情志不暢可導致大腸不運。宋代陳無擇在《三因極一病證方論》中指出：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[10]。《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時挾食，致作脾胃，故但有所犯，即隨觸而發，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然”。

2 西醫理論基礎

現代醫學認為腸易激綜合征是多種因素共同作用的結果，主要有以下理論因素：①胃腸道動力學異常；②內臟高敏感性；③中樞神經系統對腸道刺激的感知異常和腦-腸軸調節異常；④腸道感染；⑤腸道微生態失衡；⑥精神心理障礙。尤其是IBS患者焦慮、抑郁積分明顯高于常人，應激事件發生頻率亦高于常人，對應激反應更敏感和強烈[3]。在腸易激綜合征的發病過程中，心理、精神因素發揮著重要的作用，調查顯示腸易激綜合征患者，有焦慮癥狀者占83.3%，有抑郁癥狀者占76.7%[11]。消化系統的運動和分泌功能主要受植物神經系統和內分泌系統的調節，而這2個系統的中樞與情感中樞的皮層下整合中心位于同一解剖部位，故其易受內外環境刺激及情緒因素的影響，是身心相關最敏感的器官[12]。便秘患者在抑郁、焦慮和綜合心理痛苦等方面有密切相關性，提示心理障礙可能通過外周自主神經對結腸的支配而引起便秘。

3 腸易激綜合征從心肝論治的臨床應用

3.1 肝脾氣滯癥見大便干燥或不甚干結，胸脅痞滿，口苦口干，常因情緒改變而加重，舌苔薄膩，脈弦。治則：疏肝解郁，方用六磨湯加減。常用藥物：木香調氣，烏藥順氣，沉香降氣，大黃、檳榔、炒枳實破氣行滯、通腑瀉泄。現代藥理研究表明大黃的主要成分是蒽醌甙，被吸收后形成多元苷元，具有刺激腸道肌肉和黏膜下神經叢的作用，增強胃腸蠕動；檳榔通過興奮腸道的M樣膽堿受體從而提高胃腸平滑肌張胃，加強了腸道蠕動；木香有刺激胃黏膜產生胃動素等作用，從而加速胃腸排空[13]。

3.2 肝氣乘脾癥見腸鳴腹痛，腹痛即瀉，瀉后痛減，每因抑郁、惱怒或情緒緊張誘發，舌苔薄白或膩，脈細弦。因肝失條達，橫逆侮脾，氣滯于腹中則腹痛，脾運無權，水谷下趨則泄瀉，舌苔薄白或膩，脈細弦，是肝旺脾虛夾濕之象。治宜抑肝扶脾，方選痛瀉要方。常用藥物：白芍養陰柔肝，防風勝濕散肝，白術化濕健脾，陳皮理氣和中。若肝體過虛，可加當歸、枸杞子柔肝；若肝用不足，可加柴胡、青皮疏肝。其中白術為君藥，以不同劑量、不同配伍用于不同證候可有不同的效果。藥理試驗證實防風對腸道蠕動有興奮作用，而陳皮有抑制作用，但兩者合用卻對腸道平滑肌起抑制作用，有理氣止痛的效果[14]。

3.3 心脾兩虛癥見腹脹便溏，神疲食少，頭暈目眩，四肢倦怠，面色少華，多夢易醒，心悸健忘，舌淡苔薄，脈細無力。治宜補益心脾、養血安神、治則補益心脾、養心安神，方用歸脾湯。常用藥物：人參、白術、甘草益氣健脾，當歸、黃芪補氣生血，遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾安神，木香行氣舒脾。心血不足者加熟地黃、芍藥、阿膠以養心血或加柏子仁、合歡皮以養心安神。諸藥配伍，共同起到健脾養心、調暢氣機、升清降濁之功效，能明顯提高臟器功能，改善腸道的傳化能力，使IBS從根本上得到治療[15]。

4 總結

腸易激綜合征的發病機制、發展變化與患者的精神、心理因素密切相關。其病位除了脾、胃、腸之外，與心、肝關系最為緊密。故其治療原則除健脾益氣外，還應注意調心、調肝，從心、肝著手，采用疏肝、抑肝、養心、安神、解郁等治療方法，研究顯示，疏肝健脾法可調節胃腸激素、腦腸肽分泌紊亂及異常的免疫狀態，使之恢復正常，改善胃腸道的分泌和運動，進而改善臨床癥狀[16]。調心安神和胃法不僅可以改善腸易激綜合征患者的臨床癥狀，提高患者的生存及生活質量，并可以調整患者的結腸動力學及內臟敏感性[17]。由于中醫目前對腸易激合征沒有統一的疾病名稱，對其辨證的研究不能形成一套系統，缺乏統一的療效評價標準，有專家提出將腸易激綜合征分為“痛瀉”“便秘”“腸郁(相當于未定型)”3個疾病，對其病因病機進行系統的分析總結，為進一步提高療效打下堅實的基礎[18]。總之，在西醫常規治療腸易激綜合征的基礎上，中醫從心、肝著手治療此病，取得了良好的效果。