關刺法針刺腰骶部經筋治療腰椎間盤突出癥臨床觀察

宋毛毛 馬紅煒 桑 濤 楊振江 王 媛 馬 亮

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見多發病，在椎管疾病中的發病率居首位[1]，且在青少年中呈上升趨勢[2]，男性高于女性[3]，因本病具有易反復的特點，給患者帶來了巨大的影響，嚴重影響患者的生活，因此尋找一種治療本病安全有效的方法對于臨床具有重要意義。

1 腰椎間盤突出的病因病機

腰椎間盤突出癥屬于中醫腰痛病、經筋病變的范疇，病因分為內因、外因，外因主由風寒濕邪侵襲人體經絡，導致經脈阻滯不通，從而引起肌肉攣縮或活動無力，導致關節活動欠利，腰部俯仰功能受限；內因主要是因先天腎氣稟賦不足加之后天長期勞損，津液消耗，引起人體經絡失于津液濡潤滋養，從而導致筋脈虧虛，腰腑失養，加之容易反復被寒邪、濕邪和風邪侵襲，出現腰部痿痹，攣縮不伸，日久導致筋骨錯縫而發此病。

2 經筋的中醫理論及現代實質

經筋是筋肉骨節體系的總稱，《黃帝內經》提出“宗筋主束骨而利關節也”，十二經筋均起于四肢末端，結聚于骨骼和關節部，作用是約束骨骼，活動關節，維持人體的正常姿勢。經筋的分布以結、聚、布、散為主要特點，《靈樞·經筋》提出的經筋的發病“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋脈弛縱不收，陰痿不用。陽急則反折，陰極則俯不伸”，皮膚為陽，筋骨為陰，主因風寒濕邪侵襲肌表、筋骨，導致局部筋脈不通，無以濡養肢體，日久傷及筋骨，出現筋不順，骨出槽，或者先天不足，導致津液乏源，無以濡養筋骨，或兩者相互影響，從而出現經筋病變，筋以柔為順，筋不柔，則骨不順，從而出現一系列的臨床癥狀如肢體屈伸不能、疼痛、麻木、肌肉無力、運動遲緩無力等。

現代學者根據《素問》“宗筋主束骨而利機關也”和結合現代解剖學的知識來進行論述。趙勇等[4]認為經筋的分布與神經、肌肉、肌腱、筋膜的走形相似。且經筋具有聯絡關節和負責關節活動的作用，關節活動需要神經支配肌腱利用肌肉的收縮來帶動，肌腱的附著點在骨面上，肌腱作為肌肉的兩端，而筋膜在外面將肌腱、肌肉進行包繞，即筋附著在骨面上，通過筋來帶動關節來進行生理活動，因而經筋高度總結了人體的肌肉及其附屬組織和神經。筋肉骨節體系都包含在經筋的范疇之內，十二經筋的起點在四肢末端，在骨骼和關節等部位有所依附，生理作用是用來約束骨骼，連接人體的四肢百骸，使人體運動，因此經筋能夠維持人體平衡，人體的平衡主要是由肌肉系統及其附屬部分來維持，因此肌肉及其附屬部分屬于筋的范疇[5]。參照《中醫筋傷學》將肌腱、椎間盤、神經、關節軟骨盤等軟組織歸為經筋的范圍。因而經筋包含椎間盤、韌帶、神經、肌腱等。

3 經筋與腰椎間盤突出的關系

經筋病變的發生主要是由于風寒濕邪外襲或筋脈失于濡養均可導致筋脈拘急而引起的酸困疼痛、功能活動障礙、麻木等癥狀,腰椎間盤突出癥主要以腰部酸困疼痛、下肢的疼痛、麻木等為主要臨床表現，因而腰椎間盤突出癥屬于中醫腰痛、經筋病變的范疇。從經筋在人體的循行上看，足陽明經筋“屬脊”、足太陰經筋“其內著于脊”、足少陰經筋“循脊內挾膂足太陽經筋“上結于臀，挾脊上項”，因而將脊柱及其附屬組織屬于經筋的范疇。當足部經筋發生病變時有：足太陽經筋“其病小指支……脊反折……”，足少陽之筋“……前引髀，后引尻…”，足陽明之筋“其病足中指支，腘轉筋，腳跳堅，伏兔轉筋，股前腫”，從上述我們可以看出腰椎間盤突出發病主要與腰骶部經筋病變有關。

4 關刺法

關刺法首見于《靈樞·官針》，關于關刺的操作和所治疾病的論述為“關刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血……”，現代學者對關刺的操作解釋不同，主要在對“左右”和“盡筋”兩字的理解。對“左右”的論述，《太素》理解為“身之左右 ”；《內經評文》中意為多向刺，五臟刺中的豹紋刺和合谷刺都有“左右”，豹紋刺的針刺方法采用左右前后4個方向，合谷刺的針刺像雞爪一樣，他們都為多向刺，因而“左右”為多向刺。二對“盡筋”的解釋，《類經》中的解釋為其在關節部位；《太素》和《內經評文》中的理解為針刺的深度達到筋病變所處之位，故《內經評文》認為關刺是一針多向刺的刺法, 操作為先直刺后向周圍斜刺,要求在針刺時應達到筋的病變部位,適用于治療經筋病變[6]。筆者贊同《內經評文》的解釋，認為關刺是一針多向，用于治療經筋病變的方法。綜合上述，關刺法在操作時先直刺由淺入深直至筋痹的病灶之處，后將針提至皮下左右斜刺，從而達到松解肌肉、肌腱、韌帶、筋膜及軟組織的粘連而緩解疼痛。

導師從事骨傷科疾病多年，認為腰椎間盤突出癥其病本在筋，病標在骨，治療腰椎間盤突出癥當筋骨并重，剛柔相濟，筋柔則骨順，故骨病而治筋，關刺法通過調節針刺的角度、方向、深度，對腰部經筋的筋結點及周圍組織進行刺激，可以解筋結，迫橫絡，促進局部的氣血運行，使筋脈通暢、通絡止痛,且現代醫學研究表明針刺可以抑制中樞對疼痛刺激做出的神經沖動的傳導，使其興奮性降低[7]；減少炎性因子的濃度和類型，以降低炎性因子對神經根的刺激[8]；同時改善神經根的微循環而緩解疼痛。關刺是普通針刺的傳承與發展，與普通針刺相比，具有刺激量大、針刺面積廣，能夠更好地促進受損組織和神經的恢復。

5 臨床醫案

王某，男，40歲，農民。出診時間為2020年5月20日，患者于2個月前因抬重物后出現腰部酸困疼痛伴左下肢疼痛，無間歇性跛行，無潮熱盜汗，自行貼敷膏藥后上述癥狀略緩解，后患者感上述癥狀逐漸加重，彎腰后仰活動受限，起床翻身困難，遂就診于寧廈回族自治區中醫醫院門診，刻下癥見：患者神清，精神一般，腰部酸困疼痛，疼痛性質為刺痛，夜間尤甚，彎腰后仰活動受限，起床翻身困難，左下肢疼痛，以大腿外側疼痛為主，久行久立后上述癥狀加重，飲食一般，食納可，睡眠差，二便調。舌質暗，苔薄白，脈澀。查體：腰椎居中無側彎，脊柱生理曲度存在，前屈60°、后伸30°，左側彎20°、右側彎20°、左旋10°、右旋10°，坐骨神經徑路壓痛左(+)、右(+)，股神經牽拉試驗左(-)、右(-)，直腿抬高試驗左40°(+)、右80°(-)，加強試驗左(+)、右(-)，4字試驗左(-)、右(-)，雙下肢肌力及皮膚感覺未見明顯減退，巴彬斯基征陰性。腰椎CT示：①腰3～4椎間盤膨出。②腰4～5、腰5～骶1(中央型)椎間盤突出。③腰椎退行性病變。中醫診斷：筋痹(血瘀證)，西醫診斷：腰椎間盤突出癥。治則：活血化瘀、通絡止痛。治療：采用關刺法針刺腰骶部經筋和下肢常規取穴。操作方法：選穴以“以痛為腧”“以灶為腧”的取穴原則，用手循按去尋找腰骶部的壓痛點、條索狀物或結節后，進行常規消毒，然后利用0.45 mm×40 mm和0.45 mm×50 mm的華佗牌不銹鋼毫針左手固定病灶，右手持針刺入，針尖朝向病灶，行提插捻轉瀉法，使其得氣，要求氣至病所，出現局部酸、脹感后，將針提至皮下朝左右方向進行斜刺，當患者明顯的酸脹、抽掣等痛感，并向周圍面部擴散時留針30 min；遠端取穴選用委中、后溪、陽陵泉、陰陵泉、足三里，常規直刺法，行平補平瀉，留針30 min。每天1次，治療5次后患者腰部及下肢疼痛明顯減輕，腰部彎腰活動、起床翻身活動基本正常，休息2 d后繼續下一個療程，治療后患者活動自如，腰部無疼痛，下肢疼痛明顯緩解；后期隨訪3個月患者病情無復發。

按：本案患者為青年男性，主因長期勞累后致腰部局部氣血運行不暢則氣機阻滯，氣滯則血瘀，筋脈失養，故出現腰部疼痛伴左下肢疼痛，結合患者舌脈辨證為氣滯血瘀證。在治療時穴位選擇參照《靈樞·經筋》中經筋病變的選穴“以痛為腧”，經筋的易損部位，多有壓痛的陽性反應，因而選擇“以痛為腧”。經筋主聯絡骨節，司關節運動，人體運動是由神經支配肌腱利用局部肌肉的收縮來帶動，當人體發生損傷時，易損點是肌肉的兩端，與骨的結合部位。當同一運動力線的一側受損時，另一端代償，引起保護性痙攣，反復勞損，局部筋肉組織血液循環受阻，炎性滲出，即“迫切為沫”“津液澀滯”，日久形成“橫絡”“筋結點”，影響氣血的運行，故出現疼痛。查體時局部體表壓痛陽性、肌張力增高、有時可以觸摸到條索狀的解結、攣縮的肌肉，選用針刺來“解橫絡”“排分肉”。選用下肢患側委中是足太陽膀胱經的合穴，合主逆氣而泄，且腰背委中求；膈俞穴屬于足太陽膀胱，且為八會穴之血會，有活血化瘀、通絡止痛的作用；后溪為手太陽小腸經的輸穴，輸主體重節痛，其分支與足太陽膀胱經的相連，同氣相求，且后溪痛督脈，督脈為陽脈之海，因而可以疏通通導陽氣，通督利氣，起到調經活血止痛的作用。陽陵泉為足少陽膽經的合穴、下合穴，且為八會穴筋會，主治筋脈拘急，足三里、陰陵泉各自為胃經、脾經之合穴、下合穴，因脾胃為氣血生化之源，陽明經多氣多血，兩者相配可以健脾益氣，筋脈柔順依靠脾經運化津液的濡養，且氣行則血行，故利用關刺法針刺腰骶部經筋和下肢穴具有活血化瘀、通絡止痛的作用。

6 小結

隨著社會的發展，生活方式的改變、不良生活習慣等原因，隨處可見頸肩腰腿痛的患者，給人們生理和心理帶來了困擾，我們應該重視，這些疾病都可以歸屬于經筋痹證的范疇，可以考慮利用關刺法針刺來解決這些問題，關刺法針刺經筋治療腰椎間盤突出是一種新型的治療思路，具有刺激強度大、范圍大、易操作等優勢，值得我們在臨床應用推廣。