《傷寒雜病論》理法方藥定量思想初探*

張雨璇 趙紅玉

《傷寒雜病論》[1]作為中醫(yī)藥歷史發(fā)展上具有重要價(jià)值的經(jīng)典著作，其總結(jié)了東漢之前的醫(yī)學(xué)成就，將理論和臨床緊密結(jié)合。中醫(yī)的臨證思維，作為區(qū)別于西醫(yī)的一大優(yōu)勢(shì)，被部分文獻(xiàn)報(bào)道為定性醫(yī)學(xué)[2]。筆者有幸在趙紅玉老師帶領(lǐng)下，在學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》過(guò)程中，了解到定量辨證思想概念，老師指出張仲景精妙地多次運(yùn)用定量詞，生動(dòng)形象地描述了疾病具體環(huán)節(jié)和發(fā)展過(guò)程，更加具體地規(guī)范了臨床治療原則[3]。筆者略有小悟，從理、法、方、藥4個(gè)方面初探《傷寒雜病論》中定量思想。

1 《傷寒雜病論》探“理”的定量思想

《傷寒雜病論》有特色且完善的辨治體系，仲景以八綱辨證、臟腑辨證內(nèi)容為基礎(chǔ)，以六經(jīng)理論為綱領(lǐng)，對(duì)外感疾病的復(fù)雜表現(xiàn)和演變規(guī)律進(jìn)行歸納，創(chuàng)立了六經(jīng)辨證體系。在運(yùn)用六經(jīng)辨證的診療過(guò)程中，辨別“病因、病機(jī)、病性”，精確確立“證型”都屬于“理”的范疇。以下從2個(gè)方面探析《傷寒雜病論》“理”的量化。

1.1 病因病機(jī)的定量《傷寒雜病論》有大量對(duì)病因病機(jī)的描述，就虛實(shí)、寒熱定量來(lái)說(shuō)，大致可概括為三陽(yáng)病病勢(shì)亢奮，多屬正盛邪實(shí)的實(shí)熱證；三陰病病勢(shì)沉靜，多屬正氣虛損的虛寒證。如三陽(yáng)中太陽(yáng)病，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒”，太陽(yáng)病中風(fēng)和傷寒就感受風(fēng)寒的程度不同取桂枝湯、麻黃湯；三陽(yáng)中陽(yáng)明病，“陽(yáng)明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯”“陽(yáng)明病……胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣湯主之……”“陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻……若有燥屎者，宜大承氣湯”，陽(yáng)明病實(shí)證熱與腑中糟粕相結(jié)程度不同，取調(diào)胃承氣、小承氣、大承氣湯；三陽(yáng)中少陽(yáng)病，“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿(mǎn)，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日……柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”，少陽(yáng)病邪郁程度輕重取大、小柴胡湯。再如治療三陰中少陰病，陰盛陽(yáng)衰、陽(yáng)虛較輕之“四逆湯”；少陰病陰盛格陽(yáng)、陽(yáng)虛較重之“通脈四逆湯”；陰盛戴陽(yáng)、病勢(shì)較急之“白通湯”。《傷寒雜病論》對(duì)三陽(yáng)三陰病主要病證的病因病機(jī)進(jìn)行定量描述，便于精準(zhǔn)用方，以達(dá)到最佳療效。

1.2 證型癥狀的定量證，指疾病發(fā)展過(guò)程中某一個(gè)階段的病理屬性的概括。《傷寒雜病論》中證型的定量描述有很多。如由于體質(zhì)、感邪輕重等不同，可有太陽(yáng)傷寒表實(shí)證、太陽(yáng)中風(fēng)表虛證、太陽(yáng)表郁輕證。又如病變范圍廣，水熱互結(jié)程度重的大結(jié)胸證“從心下至少腹硬滿(mǎn)而痛不可近者……”；病變范圍局限，水熱互結(jié)程度輕的小結(jié)胸證“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者……”。

癥，是疾病的外在表現(xiàn)，也是總結(jié)歸納病機(jī)、確立證型的依據(jù)。診察癥狀是臨床診療的落腳點(diǎn)，《傷寒雜病論》中對(duì)于癥狀的定量描述也很多。比如，“熱多寒少，一日二三度法”“一日再發(fā)”，體現(xiàn)了發(fā)熱的輕重定量；“手足寒”“手足厥”“手足厥寒”“四逆”體現(xiàn)了手足冷的輕重程度等等，類(lèi)似此種描述很多，不再贅述。

2 《傷寒雜病論》探“法”的定量思想

《傷寒雜病論》論“法”包括治則和治法2個(gè)方面，治則是總的原則，治法是具體方法。筆者主要從其治療方法論述其中的定量思想。《傷寒雜病論》治法實(shí)際包括汗、吐、下、溫、清、消、補(bǔ)、和等八法。如清法：清宣之“梔子豉湯”，清熱之“白虎湯”“白虎加人參湯”，清利之“豬苓湯”。又如下法：緩下之“小承氣湯”，和下之“調(diào)胃承氣湯”，峻下之“大承氣湯”。用居于中醫(yī)治病八法之首的汗法詳細(xì)舉例，按發(fā)汗程度可分為：大發(fā)汗[4]，如主要用于治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證的解表發(fā)汗逐邪峻劑“麻黃湯”。中發(fā)汗，如治療太陽(yáng)中風(fēng)表虛證的調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方“桂枝湯”和主要用于治療太陽(yáng)傷寒表實(shí)證兼濕熱內(nèi)蘊(yùn)的發(fā)汗兼清利小便“麻黃連軺赤小豆湯”。小發(fā)汗，發(fā)汗強(qiáng)度較之單純衛(wèi)表受邪的表實(shí)證而言要輕緩、柔和，如三小發(fā)汗方，均為太陽(yáng)表證小邪稽留營(yíng)衛(wèi)，宜邪祛而不傷正。而3個(gè)小汗方又有程度上的差異，“麻黃桂枝各半湯”“桂枝二麻黃一湯”“桂枝二越婢一湯”，具體在論“藥”定量中擴(kuò)展。

3 《傷寒雜病論》探“方”的定量思想

《傷寒雜病論》被譽(yù)為“方書(shū)之祖”，其載方113首，仲景對(duì)方劑的組成，均做了嚴(yán)格的規(guī)定，遵循一定的組方原則。探“方”的定量，筆者認(rèn)為可以從方證的命名形式、方證的制劑形式和方證服用形式不同，以體現(xiàn)仲景辨治的獨(dú)特量化思維。

3.1 方證命名形式定量《傷寒雜病論》中仲景采用直觀的“大”“小”來(lái)體現(xiàn)量化思維，比如有“小建中湯”“小青龍湯證”“大青龍湯證”“小陷胸湯證”“大陷胸湯證”“小柴胡湯證”“大柴胡湯證”等。如治療結(jié)胸證的“大陷胸湯”和“小陷胸湯”，對(duì)應(yīng)即是大結(jié)胸證和小結(jié)胸證。又如“小柴胡湯”為治療少陽(yáng)病基礎(chǔ)方，“大柴胡湯”為治療少陽(yáng)陽(yáng)明同病方劑。再如陽(yáng)明腑實(shí)證的三承氣湯：陽(yáng)明腑實(shí)初結(jié)，選方“調(diào)胃承氣湯”治療；陽(yáng)明腑實(shí)輕，選方“小承氣湯”治療；陽(yáng)明腑實(shí)重，選方“大承氣湯”治療。仲景也采用直觀數(shù)字命名，如“桂枝麻黃各半湯證”小發(fā)其汗，“桂枝二麻黃一湯”微發(fā)其汗等等。方有大小、癥有緩急，仲景通過(guò)方證命名形式不同，直觀體現(xiàn)其量化思維。

3.2 方證制劑形式定量湯者蕩也，丸者緩也，《傷寒雜病論》中仲景通過(guò)對(duì)選擇同種藥物不同劑型來(lái)量化病變大小、治療范圍。如“人參湯證”“理中丸證”，分別治療太陰脾虛濕停的重、輕癥；“大陷胸湯”“大陷胸丸”，分別治療大結(jié)胸證的急、緩癥；“抵擋湯證”“抵擋丸證”，分別治療蓄血重證和蓄血病勢(shì)較緩的證候等。

3.3 方劑服用形式定量方劑選擇不同服用頻度的量化應(yīng)用。如因病勢(shì)危重急迫：“桂枝甘草湯”方藥頓服，治療心陽(yáng)不足。因病情急重，需維持藥力：“當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯”方藥一日5服[6]，治療血虛寒厥；“柴胡加龍骨牡蠣湯”方藥一日4服，治療熱邪彌漫全身。如服用方法中多用于解表、和解、攻下、溫里，“麻黃湯”“葛根湯”“小柴胡湯”方藥一日3服；“四逆湯”“梔子豉湯”“通脈四逆湯”方藥一日2服。如因藥力峻猛故，“抵當(dāng)丸”方藥一日1服，治療太陽(yáng)蓄血輕證。又如《傷寒雜病論》服藥法中，仲景對(duì)時(shí)間進(jìn)行量化，強(qiáng)調(diào)服法中的“須叟”“一時(shí)許”“半日”“周時(shí)”等，指出藥物作用人體后，效力時(shí)間有長(zhǎng)短，表現(xiàn)癥狀有不同，很大程度上體現(xiàn)了《傷寒雜病論》定量辨證的思想。

4 《傷寒雜病論》探“藥”的定量思想

《傷寒雜病論》藥劑量定量主要體現(xiàn)在選擇藥物劑量的量化。如治療寒熱錯(cuò)雜痞的三瀉心湯的應(yīng)用，三者治法均以和胃消痞、寒溫雙解、辛開(kāi)苦降為主，“半夏瀉心湯”為其代表方劑；“生姜瀉心湯”在代表方的基礎(chǔ)上減干姜二兩加生姜四兩，重在宣散水氣；“甘草瀉心湯”也在代表方的基礎(chǔ)上加用炙甘草，重在補(bǔ)中和胃。又如“四逆湯證”“通脈四逆湯證”中運(yùn)用不同劑量的生附片、干姜，治療陽(yáng)衰陰盛之不同。再以辛溫解表之麻黃與辛寒清熱之生石膏的用量為例：“麻黃湯”“大青龍湯”，麻黃大于石膏，重在發(fā)散郁熱。“麻黃杏仁甘草石膏湯”，麻黃小于石膏，則主清瀉肺熱。“桂枝二越婢一湯”，麻黃石膏等量，乃為發(fā)越水氣。《傷寒雜病論》的組方用藥亦揭示了從量變到質(zhì)變的過(guò)程，仲景善于把握疾病轉(zhuǎn)化過(guò)程中藥量的動(dòng)態(tài)運(yùn)用，審證立法、隨證治之，落實(shí)到量質(zhì)的差別，具體運(yùn)用定量辨證思想。

5 小結(jié)

《傷寒雜病論》作為一部偉大的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)著作，理法方藥貫穿于仲景的整個(gè)思維體系中，蘊(yùn)含了豐富的定量思想，具有深刻的醫(yī)學(xué)研究意義。本文主要從理、法、方、藥4個(gè)方面，結(jié)合對(duì)原文和方證的分析，對(duì)其辨治過(guò)程的定量思想進(jìn)行初探，以不同角度了解中醫(yī)理法方藥和臨床辨治思路，激發(fā)思維，探求經(jīng)典文化的魅力，以加深對(duì)《傷寒雜病論》的認(rèn)識(shí)。