漫談原發不明腫瘤診斷

劉淑霞

癌癥屬于世界衛生組織公認的五大絕癥之一。隨著醫療技術的不斷發展，通過相應的方式明確腫瘤的原發部位，屬于給予患者實施標準化治療的前提。但是，有些腫瘤患者已經出現轉移現象，且經過檢測后一直沒有辦法找到原發灶，因此就沒有辦法實施針對性治療。這類腫瘤患者生存期一般比較短，生存率較低，這在臨床中稱為“原發不明腫瘤”。本文主要對此開展相應闡述，希望在一定程度上幫助大家認識該病。

原發不明腫瘤簡析

原發不明腫瘤（CUP）指一類經過病理學診斷確認為轉移性腫瘤，通過更為詳細的檢查以及診斷后，依然沒有辦法明確其原發部位的一種癌癥。依照美國對癌癥統計預估數據，美國CUP新發病例數量占總癌癥患者的2%上下，死亡率大概在7.2%～7.4%，屬于死亡率非常高的惡性腫瘤。原發腫瘤可以在機體內部通過循環系統一直擴散到其他相應組織器官內，這個過程就是臨床所說的轉移。腫瘤細胞經過轉移后，一般與原發腫瘤細胞相似，比如乳腺癌細胞轉移到肺部，但是轉移后的肺部癌細胞與乳腺癌細胞相似，并不是典型的肺癌細胞。

CUP存在一個或者多個原發灶

很多CUP患者在去世之后，經過尸檢便可以找到原發灶，而且原發灶一般都不超過1 cm。以下這些情況被認為是導致CUP患者不能夠通過臨床一般手段找到原發灶的原因：第一，原發病灶出現自發消退，或者是被自身免疫系統所清除。第二，原發灶比較小，不能夠通過臨床醫療手段所檢測到，比如患者體內的微小結節。第三，原發灶的位置十分特殊，當前檢查手段不能夠覆蓋。第四，腫瘤細胞自身的分化較低，免疫組化結果不夠典型。第五，在實施其他相應治療后，被清除了，比如子宮內膜癌向肺部轉移，原發灶子宮就很有可能在實施子宮治療的過程中被切除。在臨床研究中，對CUP患者實施尸檢的研究結果顯示，原發灶最為常見的位置為肺部、胰腺、肝膽系統和腎臟。CUP的流行病學調查顯示，男性患者要比女性多，鱗癌患者要比胰腺癌患者多等。

原發不明腫瘤的診斷

當前，臨床對CUP實施常規診斷的方式是通過基因表達譜檢測技術來實施。這項技術在近年來發展十分迅速，在一些歐美國家獲得廣泛應用。經研究發現，腫瘤在轉移時候，轉移灶的腫瘤基因表達譜和原發灶位置的組織基因表達譜之間十分相似，但與轉移之后新病灶的組織基本表達譜之間卻具有明顯差異。表明腫瘤在出現、發展以及轉移的過程中，一直保留著原發灶的大部分基本表達特點。

原發不明腫瘤的診斷，要通患者病理學進行評估。依照病理學基本特點，可以將原發不明腫瘤主要分為：第一，高度和中度分化腺癌；第二，低度分化癌；第三鱗狀細胞癌；第四，未分化腫瘤；第五，神經內分泌分化性癌。其中，免疫組織化學可以有效確認患者原發不明腫瘤的發源組織，有效排除化療敏感性以及可以被治愈的腫瘤。在診斷結果出來后，如果確診癌癥，男性患者可以展開前列腺特異性抗原（PSA）免疫學染色；而女性患者則可以實施雌激素和孕激素受體免疫學染色。這樣做可以進一步排除激素敏感性腫瘤，同時可給予患者實施特殊治療。角蛋白CK7與CK20染色能夠為醫生提供患者原發性不明腫瘤的實際位置，嗜鉻粒蛋白 A以及突觸小泡蛋白染色可以被應用在判斷患者神經內分泌分化?，F在，基因表達分析實驗已經真正進入到醫療市場，可以針對原發不明腫瘤的實際起源組織進行確認。上述實驗可以幫助醫生確認原發不明腫瘤在身體中的潛在位置。但是因為現在依然無法確認治療方式對轉移瘤產生的效果，還需要醫生展開深入研究和驗證。通常將原發灶不明癌癥歸類為轉移性腫瘤，該類型癌癥患者一般表現為預后不良。但是，適宜的診斷學檢查能夠篩出一些原發不明腫瘤，進而幫助患者在治療中獲得益處。

CUP診斷原發灶的臨床意義和研究進展

依照美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南建議，CUP患者一般都是經過“紫杉醇/吉西他濱+鉑類”的光譜化療方案對病情進行控制。如果可以在多樣化的檢查與診斷中確認原發灶，依照原發灶的發病情況做出針對性治療，那么對患者而言將具有十分重要的治療意義。在美國，臨床對原發不明腫瘤患者實施研究，進行基本表達譜檢測，具有一定的借鑒作用。但是一些分子檢測的臨床指標依然沒有被確認，缺少更具可靠性的結果數據，因此在借鑒數據的時候需要有選擇性。在日本，針對原發不明腫瘤患者實施研究，預測原發灶并采取位點的特異性治療后，患者實際生存時間為20.3個月；沒有找到原發灶，通過鉑類經驗性化療方案治療干預的患者生存時間只有10.7個月。依照相應調查結果，在不考慮腫瘤原發灶的前提下，只依照DNA突變來實施靶向治療，患者并不會獲得顯著的治療效果，甚至還會帶來一定副作用。所以，建議在對腫瘤患者實施治療前，應明確原發灶。在全球范圍之內，開展合作研究并探索原發不明腫瘤的生物學機制，找到最為科學的治療方案的整體進度及力度都沒有其他實體腫瘤強。因為CUP具有異質性，傳統前瞻性隨機臨床試驗中，關乎免疫組化檢測、生物學基本特征、DGEP以及新治療方法等，在面對這些問題時依然具有局限性。

中國CUP診斷技術研究的進展

在我國，CUP被納入腫瘤疑難雜癥的范圍內?；鶎俞t院會建議患者去更高一級的醫院實施會診。一般一個病例需要在省市級，甚至全國專家進行會診。隨著我國醫療技術水平的進一步提升，很多三級醫療機構和腫瘤?？漆t院都已經建立了院內甚至醫院間多個學科專家進行會診的相關體系。通過腫瘤內科、外科、放療科、核醫科和婦科等多個學科專家定期一起研討會診，可以為CUP患者提供更為完善的解決治療方案。上海復旦大學附屬腫瘤醫院已經成立多原發和不明原發腫瘤（CMUP）治療中心，旨在專門為CUP患者提供針對性的診療服務。在這一基礎上，為了有效解決美國NCCN-CUP臨床研究指南小組對實驗中存在的質疑，上海復旦大學附屬腫瘤醫院已經發起首個具有前瞻性以及隨機對照的臨床試驗。但總體來說，原發不明腫瘤研究力度以及進度對比其他實體腫瘤的研究還是相對落后。

總而言之，相信在不久的將來，隨著醫學技術的進一步發展，可以實現CUP患者臨床診斷，真正找到原發灶的理想目標，進而給予具有針對性的治療干預，實現腫瘤患者受益最大化。