SAPHO綜合征1例報道

高翠靈　宋慶迎　曾建華　楊英　李襯

摘要：SAPHO綜合征（Synovitis Acne Pustulosis Hyperostosis Osteitis Syndrome）是由滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎組成的臨床癥候群，是一種臨床罕見的自身免疫系統疾病。因其臨床癥狀具有高度異質性，臨床診斷難度很大。本研究以我院收治的1例SAPHO綜合征患者為例，查閱相關文獻，總結本病的臨床、影像學等特征；回顧患者診療過程，分析誤診漏診原因，提高臨床醫生對該病的診斷準確性。

關鍵詞：SAPHO綜合征；髖關節疼痛；不典型性皮膚損害；誤診

1臨床資料

患者男21歲，反復左髖關節疼痛4年余，加重伴背部疼痛1周。2016年7月患者無明顯誘因出現左髖關節疼痛，活動輕度受限，期間曾就診于當地多家醫院及北京某三甲醫院，均未明確診斷，予膏藥外用治療后癥狀稍緩解；2017年9月無明顯誘因感上癥加重，并見右側髖關節疼痛，活動受限，間歇性跛行，就診于當地私人診所予消炎止痛藥物治療后癥狀稍緩解，但易反復，左右髖關節疼痛交替發作；2019年1月患者上癥復發，就診于當地三甲醫院行相關檢查診斷為“強直性脊柱炎”，予口服藥物治療后疼痛緩解。2021年1月下旬患者咳嗽后感背部疼痛，呼吸時疼痛加重，此后1周因搬動行李箱疼痛加重，伴僵硬，腰背部活動受限，起坐、翻身困難，疼痛遇寒加重，得溫則減；2021年2月1日至我院門診就診。患者既往體健，家族中無類似病史。查體：腰椎因疼痛活動受限，棘突無壓痛，T3～8棘突旁開1.5～3.0 cm肌肉壓痛明顯。左側坐骨結節下壓痛，左側“4”字試驗（+），左側屈膝屈髖試驗（+），內收、內旋、外展、外旋活動受限，頦胸距增大。

輔助檢查：血常規、凝血功能、生化全套、自身抗體、HLA-B27、腫瘤標志物（男）、骨密度、傳染病四項、尿常規未見異常。紅細胞沉降率（ESR）：53 mm/h（0～25 mm/h）；超敏C反應蛋白（CRP）：56.77 mg/L（0～10 mg/L）。類風濕因子IgM抗體31.23 RU/mL（0～20 RU/ml），類風濕因子Ig-P抗體23.21 RU/ml（0～20RU/ml），余未見異常。25-羥基維生素D 18.54 ng/ml（30～70 ng/ml）。胸椎+骶髂關節X線：T7椎體塌陷變扁，T6～7椎間隙狹窄，L1椎體邊緣及恥骨聯合骨質結構顯示模糊；胸、腰椎序列欠佳；雙側髖關節間隙稍狹窄；雙側骶髂關節面及骨質密度改變，考慮強直性骶髂關節炎。胸椎CT（6個椎體）：T4椎體左上緣及胸骨體部骨質結構改變周圍增生硬化，考慮感染性病變；考慮T12～L1椎體終板炎可能；T7椎體壓縮性改變。胸椎MRI：T7椎體陳舊壓縮性改變，椎體壓縮約1/3個椎體；T4椎體左上份斑片狀各序列低信號影-骨質硬化改變；T12、L1終板炎。腰椎MRI（1T以上）：T12、L1、L5、S1終板炎；L4、L5椎間盤變性；考慮左側坐骨結節骨髓水腫。骶髂關節CT：雙側骶髂關節改變，可符合強直性脊柱炎表現。PET-CT：雙側鎖骨及胸骨、雙側骶髂關節髂骨面及脊柱多發椎體邊緣骨質密度改變，局部代謝輕度增高，考慮炎性病變；雙側頜面部、枕部及頸后部、雙側胸背部、左上臂、左臀部皮膚增厚，代謝增高，考慮炎性病變；綜上，傾向SAPHO綜合征；雙側頸部、雙側鎖骨區及雙側腋窩淋巴結，部分代謝輕度增高，考慮炎性攝??；T7椎體壓縮性改變。

追問患者情況發現：患者面部、頸部、胸背部散在皮疹，表面無明顯皮屑脫落，無瘙癢，出現時間約3年。雙側胸鎖關節壓痛。經風濕免疫科會診后診斷為SAPHO綜合征。

治療：口服甲氨蝶呤片、葉酸片；皮下注射阿達木單抗（Adalimumab，ADA）注射液；靜脈注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉，停藥后予口服甲潑尼龍片治療；住院治療4天后患者即感骨關節疼痛基本緩解，可正常行走，散在皮疹同前。后繼續予阿達木單抗注射液40 mg/次，皮下注射每2周1次（共完成3次治療），2個月后復診骨關節疼痛較前明顯緩解，隨訪半年無再次發作。

2討論

2.1 疾病概況

SAPHO綜合征是一種罕見的慢性免疫介導的自身炎癥性疾病，主要表現以骨關節與皮膚損傷為特征，中青年女性多見。SAPHO綜合征的病因和發病機制目前尚不清楚，有研究者提出此病有一定的遺傳易感性，考慮可能與LPIN2、IL1RN兩個隱性遺傳基因變異相關；亦有學者認為本病可能由細菌、微生物感染等誘發的自身免疫介導的慢性炎癥反應[1]。皮膚損害的發病率為20%-60%，常表現為面部、掌跖部或胸背部的重度痤瘡和膿皰瘡。骨關節病變的發病率約90%，常累及胸鎖關節、脊柱、骨盆、骶髂關節、長骨等多關節，主要表現為滑膜炎、骨肥厚和骨炎，且常使受累部位疼痛、腫脹及活動受限。SAPHO綜合征的實驗室檢查通常無特異性，RF和HLA-B27一般為陰性，部分患者可有CRP、ESR及HLA-B27增高。對于骨關節損害程度的判斷，可行X線、CT和MRI檢查，X線檢查可顯示骨關節的結構及形態，但疾病早期前3個月，X線往往無明顯異常。CT和MRI對骨、骨髓和軟組織病變顯影更清，但CT和MRI檢查骨髓炎和骨惡性腫瘤病變影像表現不易區分[2]。同位素骨掃描對SAPHO綜合征的診斷有很高的特異性，典型的影像表現是雙側胸鎖關節、胸骨、鎖骨附近形成“牛頭征”，是由于同位素示蹤劑在雙側胸鎖關節對稱性濃聚形成的。

2.2 診斷標準

SAPHO綜合征自1987年被Chamot等提出該疾病命名后，國外關于SAPHO綜合征的診斷標準也多次進行修改，目前被廣泛采納的是由Nguyen等在2012年提出的最新診斷標準：①骨關節表現+聚合性痤瘡和爆發性痤瘡或化膿性汗腺炎；②骨關節表現+掌趾膿皰??；③骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；④慢性多灶性復發性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害。滿足以上四個條件之一即可診斷為SAPHO綜合征。雖然明確了診斷標準，但由于其臨床表現有高度異質性和隱匿性，任何年齡均可患病，可表現為骨骼或（和）多關節的損害伴或不伴皮膚損害，涉及皮膚科、風濕免疫科、骨科等多學科，常不易被識別，致使疼痛加劇，延誤診治，甚至導致骨關節畸形、功能喪失。本例患者正值青春期，是面部痤瘡的高發年齡，且無典型皮膚損害，僅面部、胸背部散在皮疹，患者因背痛就診，這對患者早期診斷造成更大的困難，即便是有經驗的高年資醫師也極可能忽略不典型皮膚損害癥狀，造成誤診或漏診。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）與SAPHO綜合征的主要區別是：①AS在男性多發而SAPHO綜合征女性居多。②AS病變常主要累及骶髂關節、全脊柱，SAPHO綜合征患者常會累及胸鎖關節、肢端骨、脊柱等。③AS一般不伴有皮膚損害，SAPHO綜合征常伴有膿皰、痤瘡等皮膚損害。④AS常以骶髂關節和腰背部晨僵、疼痛為主要表現，SAPHO綜合征臨床表現多樣性且差異比較大，伴或不伴皮膚損害。⑤AS患者HLA-B27陽性率達90%，而SAPHO綜合征HLA-B27大多為陰性。⑥AS骶髂關節X線常表現為關節間隙模糊、關節融合，晚期脊柱嚴重損害可呈“竹節樣脊柱”改變，SAPHO綜合征胸部會有“牛頭征”特征性的表現[3]。

2.3.2 類風濕性關節炎

類風濕性關節炎（Rheumatoid arthritis，RA）主要以對稱性腕、掌指或近端指間關節等多關節的晨僵、腫脹為主要表現的自身免疫系統疾病，病久可見類風濕結節，可導致關節呈“紐扣花樣”“天鵝頸樣”畸形。ESR、CRP活動期可升高，RF一般為陽性，X線檢查對RA診斷及分型有重要參考價值[4]。

2.3.3 銀屑病關節炎

銀屑病關節炎（Psoriatic arthritis，PsA）臨床表現比較多樣且個體間差異很大，常表現為骨關節及其周圍組織疼痛、腫脹，嚴重者可伴有晨僵和活動障礙，可見雙手遠節指骨的“鉛筆尖”樣畸形，同時大多數PsA患者伴有銀屑病皮損、指（趾）甲改變，亦有少數患者可見虹膜炎、葡萄膜炎等其他病變。PsA實驗室檢查無特異性，可行X線、CT、MRI等檢查結合臨床表現、查體明確診斷。

2.3.4 其他

SAPHO綜合征臨床表現多樣，常表現多個骨關節損害、皮膚病損，還需與骨感染性病變、骨纖維結構不良、嚴重痤瘡等相鑒別。

2.4 治療

目前國內外對SAPHO綜合征的治療尚無統一治療指南。臨床多以對癥治療及經驗用藥為主，常使用的藥物有非甾體抗炎藥（NSAIDs）、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等。NSAIDs常作為緩解SAPHO綜合征患者疼痛癥狀的一線用藥，但由于患者一般診斷困難、病程遷延較長等原因往往無法取得滿意療效。抗風濕藥物（DMARDs）、糖皮質激素類藥物常作為二線治療藥物，如環磷酰胺、甲氨蝶呤、甲潑尼龍等，但因其副作用多且副作用發生率高，其長期療效尚存在很大爭議。近年來腫瘤壞死因子（TNF-α）受體拮抗劑對常規藥物治療效果仍不滿意的SAPHO綜合征治療方面的報道越來越多，如英夫利昔單抗、依那西普（ETN）、ADA等，均取得不錯的治療效果。

目前有研究表明，雖然TNF-α受體拮抗劑治療SAPHO綜合征后關節疼痛明顯改善，但皮疹、痤瘡等皮膚損害有加重現象，可能與TNF-α受體拮抗劑后痤瘡丙酸桿菌被激活造成皮膚損害加重有關。有文獻報道，臨床使用TNF-α受體拮抗劑治療同時使用抗生素治療可大量減少皮膚損害發生或加重，但扔不能忽視治療過程中潛在的副作用[5]。

2.5 避免誤診防范措施

2.5.1 提高臨床思維

臨床遇到不明原因多關節疼痛經常規治療效果不明顯者，首先要詢問、關注患者是否有皮膚損害，仔細查體、詢問病史。其次要很好運用網絡資源及時查詢、學習相關文獻資料。另外，注意交叉科室疾病的學習、完善影像學檢查、多學科聯合，早期診斷，及時治療，避免畸殘的發生。

2.5.2 積累臨床經驗

SAPHO綜合征由于臨床表現不典型、缺乏對本病認識、實驗室檢查結果無特異性、未行特異性檢查、風濕科首診率低等原因，較難明確診斷，易發生誤診漏診。本例患者主要因背痛來我院就診，胸椎CT、MRI均提示T7椎體陳舊壓縮性改變，25-羥基維生素D低，患者否認外傷史，背痛原因考慮與椎體壓縮骨折相關，也可能與維生素D缺乏、SAPHO綜合征及其他疾病相關。另外本例患者皮膚損害不明顯且正值青春期極易忽略散在皮疹情況。因此，臨床醫生需詳細詢問病史（有無皮膚損害），仔細查體（是否有痤瘡、皮疹、胸鎖關節壓痛等）；此外需熟練掌握本病臨床特點、診斷要點，及時行必要的影像學檢查，仔細鑒別診斷，及早準確診斷；同時對于門診或者不愿行PET-CT檢查的患者注意告知患者可能的診斷，注意隨訪。

參考文獻

[1] 石素雨，劉曉紅，宋來濤，等.SAPHO綜合征的研究進展[J].中國矯形外科雜志，2020，28（19）：1783-1787.

[2] 劉巍峰，宮麗華，黃真，等.SAPHO綜合征的臨床表現與治療[J].中國骨與關節雜志，2018，7（9）：650-656.

[3] 付建斌，魯玉來，朱建忠，等.SAPHO綜合征的臨床與影像學分析（附26例報告）[J].中國矯形外科雜志，2014，22（23）：2149-2155.

[4] 施桂英.強直性脊柱炎診治指南（草案）[J].中華風濕病學雜志，2003（10）：641-644.

[5] 黃燕，王承德，陳偉，等.類風濕性關節炎診療指南[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011，9（11）：150-151.