注重規范化教學查房 培養醫學生沉浸式臨床學習能力

鄒小芳 古銀芳 彭貴霞

摘要：在當前住培醫師規范化培訓工作全面啟動、不斷深入的背景下，作為臨床醫學教育的重要環節，教學查房在住培醫師的正規化培養中具有關鍵意義。文章在分析臨床教學查房現狀、教學查房特點的基礎上，探究規范教學查房的策略：沉浸式學習的參與性、互動貫穿始終、演練是學習的升華、及時總結評價、規范化教學查房的注意事項，以培養住培醫師沉浸式的臨床學習能力。

關鍵詞：住院醫師；規范化；教學查房；沉浸式；能力；臨床

中圖分類號：G642.44文獻標志碼：A文章編號：1008-3561（2022）35-0077-04

住院醫師規范化培養計劃是指醫學專業學生完成基礎醫療課程教育并畢業后，在經認定的培養基地接受培訓，進行更加系統、規范的深入學習，以提升臨床實踐能力，掌握專業臨床醫生的必備技能。目前，住院醫師規范化培訓工作已經全面啟動，并不斷深入。這其中，教學查房是住院醫師規范化培養計劃的主要教學內容，而規范化的臨床教學是輸出優秀醫師的重要途徑。

1.傳統臨床教學查房的概念和特點

臨床教學查房是通過實際典型病例，進行以教培臨床理論知識和開拓臨床診治思維為關鍵目標的臨床教學查房實踐，主要由臨床治療經驗較豐富的醫師或臨床帶教教師培訓住培醫師相關知識，這也是國內規范、科學培訓住培醫師的必要途徑。這其中，臨床教學查房與醫療查房之間看似有較高的相似性，但二者的具體內容相差甚遠。醫療查房以完成治療和促使病人痊愈為主要目的，主要圍繞處理病人的各項醫治問題展開。而臨床教學查房更注重利用實際生動的臨床案例提高住院醫師的診療能力，開拓住培醫師的診治思路，重點關注培訓期間師生的互動情況。

2.傳統臨床教學查房中存在的問題

（1）缺乏科學性和人文性的結合。床邊查房、邊查邊教是臨床上經常使用的方法，不僅會使參與查房的下級醫師得到培訓，事實上，還可以使病房內的病人、護理人員也接收到這一教學內容。對于這種教學方式，各方的評價不一，有人認為不利于保護病人的隱私。而之所以出現這種情況，是查房者缺乏尊重病人的意識。關心、重視、照顧病人的感受，是人文關懷的核心內容，也是現階段臨床治療領域要完善的目標。教學查房是在床邊開展必要的基礎查體，以掌握疾病詳情，討論疾病和提出處理方法是在課堂中開展。這個過程可給予病人心靈上的慰藉、病情上的指導，關愛、維護病人身體和尊嚴，處處體現出對病人的關愛，有利于促使病人配合后續的醫療工作，從而達到預期的教學查房效果。

（2）教學查房規范化程度低。有的教學查房采用的教學方式缺乏規范性、針對性，沒有把患者的病情、疾病特征、處理方法等與課堂主要知識點緊密結合，無法讓住培醫師對教學查房的理論知識形成系統認知，也沒有選取富有教育意義的臨床病例讓住培醫師進行理論實踐，這就導致醫學生在臨床實踐中缺乏應對能力。另外，有的帶教教師和學員對教學查房的事前準備不科學、不合理，問題設計缺少針對性。由此可見，提升教學查房的規范性、重視度是目前要重點解決的問題。

（3）空談理論或不談理論。空談理論是指查房者脫離病人的具體病癥，使查房成為理論課程講授。應當說明的是，教學查房的主要目的是通過了解真實患者的具體疾病情況，使住培醫師將基礎理論知識和臨床實踐問題有機聯系起來，實現理論知識的積累與提升，并用以指導臨床實踐。在反復的教學查房過程中，下級醫師的基礎理論水平與臨床診療技術水平均會提升。但若偏離了具體疾病的診療實踐，搞講座式查房，則無法實現教學查房的預期目標。另外，教學查房和醫療查房混淆不清的情況也時有發生，如教學查房只從治療目的入手，對疾病三言兩語帶過，體格檢查也不完整，缺少必要的鑒別診斷，缺乏對疾病特點細致的總結與分析，只針對疾病給出診療措施，對與該疾病有關的理論問題避而不談，不進行有關領域的研究突破。這種“就事論事”的查房同樣達不到科學教學的目的。

（4）教學查房流于形式。在實踐中，部分科室不注重教學查房，尤其是科室醫生相對較少、日常醫療任務相對較重的科室，對教學查房的積極性并不高，常常將平時的醫療查房時間作為教學查房時間，并存在個別臨床醫師未按時開展教學查房的情況。教學查房流于形式會導致住陪醫師在臨床實踐期間無法提升專業能力，降低醫學教學的開展成效。

教學查房是醫院臨床教學活動的重要組成部分，是根據課堂教學要求，選取典型、疑難或罕見疾病，專門面向住培醫師進行的授課。授課內容是理論基礎知識和具體實踐情景相結合的，不但可使學員開拓視野，還可使其提升臨床思維能力，掌握診斷與鑒別診斷、分析與解決問題的方法。教學查房的特點如下。

1.互動式教學

互動式教學是指在有關學科的專業人員和帶教教師的引導與帶領下，以規范化培養的住培醫師為對象，開展匯報病歷、檢查病患身體、分析檢驗檢查結果以及進行診斷與鑒別診斷、制定治療措施、開展預后評估等工作。在這個過程中，住培醫師可將每一個疑難病例都作為重要的學習資源，提出疑問，了解、探討與該疾病有關的理論知識。專業人員與帶教教師對于住培醫師的問題要及時、正確引導，通過師生間的交流互動，提升住培醫師的臨床思維能力和交流表達能力。互動課堂不僅有利于激發住培醫師的學習興趣，還可使住培醫師經過不斷的積累，了解與疾病有關的知識，從而不斷提升臨床治療能力。

2.啟發式教學

規范化教學查房中的啟發式教學方法是對典型、疑難案例進行示教剖析與技術介紹，通過設置啟發性問題引導住培醫師對疑難疾病診療路徑進行解析，對診斷的基本原理進行分析討論，從而設計出更科學、有效的醫治方案，并探討患者在護理干預后可能出現的并發癥狀。在教師的引導下，住培醫師可對目前國內外前沿的診斷技術進行探討研究，從而進一步夯實醫學知識基礎，并聯系臨床實際問題拓展思維。此外，啟發式教學還可使住培醫師養成嚴謹的臨床思維，進一步提升臨床診斷與治療疾病的能力，即將掌握的醫學基礎知識應用于臨床實踐中。

1.沉浸式學習的參與性

借助典型疾病案例進行教學查房活動可促使住培醫師深入學習針對某類疾病或類似病癥的診斷治療方案。這就要求主查教師（多為教學查房教師）在進行教學查房前確定好查房疾病（經典、常用、適合住培醫師所學病種），并做好教學查房的有關設計工作，確定目標，同時按照教育培訓內容引導不同年級、不同科目的住培醫師分工協作開展資料的查找工作。例如，在內分泌科甲亢病的臨床教學中，可讓管床住培醫師負責查房前的準備工作。然后，教師可簡介查房的疾病類型、病例性質及查房目的，讓住培醫師了解甲亢病人的患病情況并實施精準治療，然后安排一名住培醫師講述患者的現病史及實驗室、影像學檢查結果。教師可在恰當時機向其提問，最后歸納總結疾病特點。教師在進行床旁教學查房（病區中）時，也可安排住培醫師匯總病史情況并問診，其及時復核補充，或安排幾名住培醫師從甲狀腺、眼征、心肌查體入手，監測患者的機體特征。在此期間，教師要及時糾錯，以提升住培醫師的人文關愛及溝通能力，其余住培醫師觀摩。在床旁了解相關情況后，集體返回示教室分析疾病，研究下一步處置措施。最后，總結研討（示教室），教師可對管床住培醫師提交的臨床病歷文案進行指點評價，再以PPT方式進行階段性總結并歸納要點，圍繞教學查房期間的臨床情況設計問題，促使住培醫師提升臨床思維能力。對于床邊查房這部分內容，主查教師也要關注，引導住培醫師盡可能多地學習、掌握臨床醫治方法。在研究總結中，主查教師可創設若干教學情境以及啟發式問題，分級指導住培醫師積極參與問題探討，以訓練住培醫師的邏輯思維能力。在這一過程中，主查教師可適度加入雙語教學，以提升住培醫師的醫學英文能力，也可以講述臨床治療的最新成果，幫助住培醫師掌握先進的醫學專業知識。

2.互動貫穿始終

在教學查房中，住培醫師要“動”起來，向病人說明來意，與病人進行良好溝通，從而讓患者在治療期間積極配合。例如，醫生在甲狀腺查體或觸診時可指導病人進行吞咽，在眼征檢查中，指導病人隨其手指的移動而轉動眼球，期間還可適度展示問診策略與人文關懷，并注意保護病人的個人隱私，以此提升問診技能與意識。二是與教師的互動。在床邊指導查房期間，主查教師可安排一位住培醫師為病人進行重要項目的檢查，但不當場糾偏，而是親自演示正確操作程序，并帶領住培醫師精準開展重點專科體格檢查。研究總結時，可以圍繞教學主題適當提出問題，促使不同學科、不同年級的住培醫師大膽發言，提出質疑，進行探討。主查教師還可進行針對性的指導，以提升住培醫師的主觀能動性并實現教育目標。三是住培醫師間的溝通。在理論與實際互為驗證階段，住培醫師可依據各學科的情況互相詢問，以形成嚴謹的醫學思路。

3.演練是學習的升華

案例的沉浸式訓練，強調所學內容的重復訓練。在與教師共同查房的反饋評估環節，住培醫師要注重教學內容的總結與引申運用，充分發揮主觀能動性，深入學習理論知識并靈活應用于臨床實際問題的解決。針對每一類臨床問題，教師都可以提供一個延伸案例，例如以甲亢患者為探究對象時，可以提供一個伴突眼的甲亢患者或甲亢選擇口服藥物治療的患者等。在指導研究的過程中，教師可靈活應用相關課題、多媒體教培設施，創設對應的案例實景，進行知識點的講解，并指導住培醫師開展臨床思考與剖析，以幫助住培醫師切實了解甲狀腺功能亢進癥這一病癥的臨床表現，提升住培醫師的診療水平和思維能力，達成臨床教學查房的目標。

4.及時總結評價，形成良好工作習慣

在開展教學查房的過程中，相關教學措施、方法的應用固然重要，總結評價的合理性以及及時性也非常關鍵。在教學查房進行到最后時，教師可安排每位住培醫師進行自我總結評價。之所以要設置這一步驟，主要是促使住培醫師在日后工作中養成好習慣，并能夠做到舉一反三，以培養住培醫師的發散性思維。總結評價工作詳細來講，具體包括兩部分內容。第一部分，作為住培醫師，要觀摩教師為病患診斷的全過程，在診斷結束后，歸納知識，并內化。第二部分，住培醫師要總結教師分析處理問題的方式方法，明確其規律特點。這樣的總結講評不僅能夠促進住培醫師的思維水平得到提升，還能使住培醫師將在教學查房中獲得的體會感受以文字的形式記錄下來，從而總結、吸收教師的實踐經驗，形成自己的體會。以兒科教學查房為例，如在查房中發現有感冒癥狀的病患，教師可將其作為實際案例加以判斷推導，讓住培醫師明確是以什么為依據判斷癥狀的，還可引導住培醫師將支氣管炎的相關理論知識（重點關注該病癥的發病規律及特性）作為參考依據，深入分析、推導對患有支氣管炎的實際病例實施檢查時需要用到何種方式以及醫療器械。與此同時，教師還可引導住培醫師觀察并記錄急性腸胃炎的發病狀況和恢復進程，進一步歸納、總結臨床醫治此類疾病時所需藥物、方案和注意事項等。由此可見，教師在日常臨床教學查房中適時開展總結評價工作，有助于提升住培醫師的臨床診療能力。

5.規范化教學查房的注意事項

規范化教學查房是否合理科學，直接關系到學生從醫學生向醫師轉變的速度和水平，對醫院醫師整體素質水平的提升具有關鍵意義。在查房之前，教師要做好教學準備工作，選取具有重要教育價值的經典案例，并編制“教學查房備課方案”，嚴格教學查房的操作規范。住培醫師在查房之前必須復習有關知識，并積極參予教學查房互動。嚴格的教學查房可使住培醫師在步入臨床應用階段時就接受規范化的培訓，有助于提升其在臨床方面的專業技能。目前的教學查房分為三個等級，即由教授、主治醫師、住院醫師這三個級別所組成的團隊。教授級別的教學查房因帶隊教授具備極高的理論教學能力，有助于帶領醫學生學習先進的醫學知識和技術；主治醫師所帶領的隊伍能夠結合理論與實踐充分發揮住培醫師的主觀能動性，從病人患病歷史、醫治方案、溝通等技能方面對住培醫師進行專業性訓練；而住院醫師級別的查房是面向各類臨床實際病例和病癥，設計針對性的醫治方案并進行實踐。“團隊教學”是一種全新的教育理念，即經過嚴格的教學查房實踐和訓練后，通過自主評估和同伴考評，對團隊成員的專業知識、專業技能等進行評比。在教學查房中，帶教教師可與科室人員形成一個團體，并借助團隊提升自身課堂管理水平，提高對“醫學特點”的認知。而教學查房和普通授課之間，無論是在方式上，還是在教學內容層面均不相同。教學查房是將臨床醫學概念與實踐相關聯，是對普通授課的補充和擴展，是對教材內容的全面應用與驗證，是教師指導住培醫師由課堂走進醫院、由書籍走向病例、由理論知識走向臨床實踐的重要途徑。這可為住培醫師提供進行臨床實踐的平臺，以提升住培醫師的實踐能力。在教學查房開展過程中，教師不僅會為住培醫師提供示范，引導其進行系統的理學檢查，還會以有意義的理學檢測問題考查住培醫師的專業知識水平與操作技能，并及時糾正住培醫師在實踐中出現的問題，綜合培養住培醫師的臨床實踐能力。

綜上所述，臨床治療教學要落實教學查房的規范性要求，根據醫學教育改革的新要求，逐步形成規范化的教學查房體系。規范化的教學查房可以增強住培醫師的臨床實踐技能、臨床思維能力，具體策略有：沉浸式學習的參與性、互動貫穿始終、演練是學習的升華、及時總結評價、規范化教學查房的注意事項，以此培養醫學生沉浸式臨床學習能力。

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Focusing on Standardized Teaching Rounds and Cultivate Medical Students’ Immersive Clinical Learning Ability

Zhou Xiaofang1， Gu Yinfang1， Peng Guixia2

（1. Department of Oncology， Meizhou People’s Hospital，Guangdong Province， Meizhou 514031， China；2. Third Department of Critical Care Medicine， Meizhou People’s Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China）

Abstract： In the context of the current standardized training of resident doctors， as an important part of clinical medical education， teaching rounds are of key significance in the standardized training of resident doctors. Based on the analysis of the current situation of clinical teaching rounds and the characteristics of teaching rounds， the article explores the strategies for standardizing teaching rounds： the participation of immersive learning， interaction throughout， exercise is the sublimation of learning， timely summary and evaluation， and the precautions for standardized teaching rounds， so as to cultivate the immersive clinical learning ability of doctors.

Key words： resident； standardization； teachingrounds；immersion； capability； clinical