重度主動脈迂曲患者股動脈入路經導管主動脈瓣植入一例

高建斌，張戈軍，潘家華，楊宏波，唐永研

(云南省阜外心血管病醫院/昆明醫科大學附屬心血管病醫院 結構性心臟病病區，云南 昆明 650102)

1 臨床資料

患者女，84歲，因“勞力性呼吸困難30年，加重1周”為行經導管主動脈瓣植入(transcathe-ter aortic valve implantation，TAVI)于2021年3月12日入住云南省阜外心血管病醫院，既往慢性阻塞性肺病病史。入院查體：身高150 cm，體重35 kg，惡液質，脊柱后凸畸形，雙下肺可聞及少許啰音，心律齊，胸骨左緣第3肋間及胸骨右緣第2肋間可聞及3-4/6級收縮期噴射性雜音，雙下肢輕度浮腫。超聲心動圖檢查示：左心房41 mm，左心室59 mm，左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)57%，收縮期主動脈瓣峰值流速4.5 m/s，峰值壓差81 mmHg，平均跨瓣壓差49 mmHg，少量心包積液。診斷：(1)老年性鈣化性主動脈瓣狹窄；(2)慢性心功能不全急性加重(NYHA Ⅲ級)；(3)慢性阻塞性肺疾病。美國胸外科醫師學會評分(Society of Thoracic Surgeons，STS)11%。完善TAVI術前CT評估：重度鈣化三葉式主動脈瓣，左冠狀動脈開口高度14.2 mm，右冠狀動脈開口高度12.0 mm，升主動脈內徑52 mm，主動脈瓣環與水平面角度73°，降主動脈走形嚴重迂曲，見圖1、2，評估存在TAVI適應癥，無絕對手術禁忌癥。

手術過程：全麻氣管插管，經右頸內靜脈置入臨時起搏導管至右心室，經左股動脈置入PIG導管，在超滑導絲輔助下將PIG導管頭端逆行放至升主動脈，再交換lunderqust超硬導絲及PIG導管至升主動脈，見圖3、圖4，穿刺右股動脈并同樣的方法交換置入另一超硬導絲至升主動脈，在左股動脈入路超硬導絲及PIG導管支撐下沿右股動脈超硬導絲置入24F長鞘管至升主動脈，再撤出左股動脈PIG導管內超硬導絲，并置入Snare圈套器，在圈套器輔助下經大鞘管植入微創24 mm自膨型經皮人工經導管主動脈瓣膜系統，見圖5，確認瓣膜位置、形態、功能良好后，內鞘、導絲保護下緩慢撤出大鞘管，造影確認主動脈無損傷，見圖6，撤出導管、導絲并閉合手術入路。術后即刻超聲示心包積液增多，立即行心包穿刺引流，引流出血性心包積液，術后監測心包積液量未增加，經輸血治療后病情好轉。

圖1 CT示主動脈迂曲(正位)

圖2 CT示主動脈迂曲(側位)

圖3 超滑導絲支撐下PIG導管走形迂曲

圖4 超硬導絲支撐后PIG導管走形

圖5 Sanre圈套器輔助下瓣膜到位

圖6 內鞘、導絲保護下撤出大鞘管并造影確認大動脈無損傷

術后1月隨訪發現中量心包積液，再次穿刺引流后好轉；術后2月隨訪瓣膜功能良好，微量心包積液，術后3月因呼吸循環衰竭死亡。

2 討論

隨著我國人口老齡化進程加快，越來越多的老年性主動脈瓣病變患者需要手術治療，因高齡患者機體功能較弱，常合多種慢性病，常規外科手術風險和并發癥發生率高[1]，近年來隨著技術快速發展，經導管主動脈瓣植入術已成為高危、高齡主動脈瓣狹窄的首選治療方法[2，3]。經導管主動脈瓣植入術又稱經導管主動脈瓣置換術(transcatheter aortic valve Replacement，TAVR)，由于手術創傷小，股動脈成為TAVI的常用入路[4]，因手術需要較粗的大鞘管及輸送系統通過主動脈跨過主動脈弓到主動脈瓣位置，主動脈迂曲患者行TAVI手術血管損傷的風險增加[5]，且手術并發癥發生率和死亡率較高[6]。主動脈迂曲與基因存在相關[7]，且發生率會隨著年齡的增長而增加[8]，很多主動脈瓣病變患者合并主動脈迂曲，進而導致TAVI手術難度和手術風險增加。類似本例患者的嚴重主動脈迂曲，通常采用長鞘管跨過迂曲的血管段，再通過長鞘管植入人工瓣膜，減少輸送系統與血管接觸，以降低動脈損傷風險，但該患者血管嚴重迂曲，常規方法經單一加硬導絲置入長鞘管困難，因此首先通過左股動脈入路PIG導管及超硬導絲跨過迂曲段支撐血管，改善血管順應性，再通過右股動脈入路另一超硬導絲置入長鞘管，通過該病例實踐，此方法可行有效，有一定的臨床借鑒意義。

對于類似主動脈迂曲患者，需要更多優化的方案以減少TAVI手術并發癥。國外研究報道采用可擴張鞘管通過狹窄或迂曲的血管以減少血管并發癥[9]。本例患者采用國產自膨瓣存在輸送系統較粗、順應性欠佳等不足，如有條件可選擇外徑小、順應性良好、可調彎的瓣膜及輸送系統[10]，如Edwards SAPIEN 3瓣膜及新一代輸送系統，以減少并發癥的發生[10]，或者綜合評估其他途徑，避免選擇過度迂曲血管作為手術入路，如：經心尖、頸動脈、鎖骨下動脈或主動脈路徑完成瓣膜植入[11]。

通過該病例總結，對于血管嚴重迂曲的患者行TAVI手術，通過導管及雙超硬導絲支撐置入長鞘管，再經長鞘管植入人工瓣膜方法有一定的臨床借鑒意義，選擇最佳的手術入路、鞘管、瓣膜及輸送系統，以減少并發癥的發生。