點(diǎn)陣CO2激光聯(lián)合PRP或bFGF治療痤瘡瘢痕療效分析

程 雯，可國安，賀冬云

（黃石市第五醫(yī)院 1.皮膚科；2.整形科 湖北 黃石 435000）

尋常痤瘡是一種慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于皮脂溢出部位，如額部或面頰的毛囊皮脂腺。有研究表明[1]，80%的青年人患有痤瘡，其中40%的患者會遺留痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕為痤瘡治療不及時(shí)或不充分，導(dǎo)致皮膚損傷引起炎癥，出現(xiàn)膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等，為膠原蛋白損傷纖維化導(dǎo)致的皮膚紋理永久性變化。痤瘡瘢痕具有損容性，可影響患者的心理和社交[2]。機(jī)械磨削術(shù)、外科切除等為傳統(tǒng)的治療方法，隨著激光技術(shù)的發(fā)展，新治療方法逐漸出現(xiàn)，F(xiàn)CL的高效能使痤瘡瘢痕治療微創(chuàng)化，但存在色素沉著等并發(fā)癥[3]。為增強(qiáng)FCL療效，減輕不良反應(yīng)，臨床常在FCL治療基礎(chǔ)上聯(lián)合某種藥物對痤瘡瘢痕進(jìn)行治療[4]。bFGF能夠促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，可加快組織修復(fù)，具有減輕組織水腫，促進(jìn)血管再生的功效，PRP含有多種生長因子，可加速新組織形成。本研究選取2018年4月-2020年5月于筆者醫(yī)院接受治療的72例面部痤瘡瘢痕患者為研究對象，探究FCL聯(lián)合PRP或bFGF治療痤瘡瘢痕的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年4月-2020年5月于筆者醫(yī)院接受治療的72例面部痤瘡瘢痕患者為研究對象，按治療方式不同分為PRP組（n=36）和bFGF組（n=36）。兩組患者性別、年齡、病程及痤瘡分布比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者均對研究知情且簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料比較 [±s，例（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [±s，例（%）]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病程/年 痤瘡分布 男 女 臉頰 額頭 耳朵PRP組 36 20（55.56） 16（44.44） 24.25±3.56 3.41±2.23 10（27.78） 19（52.78） 7（19.44）bFGF組 36 21（58.33） 15（41.67） 25.16±3.19 3.01±2.36 9（25.00） 18（50.00） 9（25.00）t/χ2值 0.057 1.142 0.739 0.329 P值 0.812 0.257 0.462 0.848

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合痤瘡瘢痕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②近半年未使用痤瘡藥物或行影響面部痤瘡瘢痕的治療；③無凝血功能障礙者；④無嚴(yán)重心肝腎功能疾病者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①活動(dòng)性痤瘡皮損、瘢痕疙瘩及增生性瘢痕患者；②瘢痕體質(zhì)；③面部患有其他皮膚病；④近兩周接受日光暴曬、服用維A酸或光敏藥物者；⑤妊娠、哺乳期女性。

1.4 方法：治療前清潔面部，用復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：每克含丙胺卡因與利多卡因各25 mg）涂抹治療部位行表面麻醉，1 h后擦除乳膏，治療區(qū)域碘伏常規(guī)消毒處理，治療時(shí)使用眼罩保護(hù)患者眼睛。

1.4.1 bFGF組：使用FCL聯(lián)合bFGF治療[6]，應(yīng)用DM-300FCL治療機(jī)（長春迪美）進(jìn)行治療，治療參數(shù)采用點(diǎn)陣模式，波長10 600 nm、脈沖能量10～50 mJ、頻率3～5 Hz，根據(jù)瘢痕外形選擇掃描圖形，共治療3次，每次間隔2個(gè)月。FCL處理結(jié)束后創(chuàng)面涂抹貝復(fù)新[珠海億勝生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20040001，規(guī)格：每支21 000 IU(5 g)]，1次/天，然后用膠原敷貼覆蓋，連續(xù)涂抹1個(gè)月。

1.4.2 PRP組：FCL聯(lián)合PRP治療[7]，將收集的PRP離心，與0.1 ml、10% CaCl2混勻配制成1 ml，微滴注射于痤瘡凹坑皮下真皮淺中層，注射至微高于皮面且效果滿意后，于痤瘡瘢痕處行FCL治療，治療后術(shù)區(qū)覆蓋無菌紗布濕敷PRP，結(jié)束后包扎。共治療3次，每次間隔2個(gè)月。

治療后7 d內(nèi)避免日曬、禁止沾水，脫痂后注意防曬保濕，治療后隨訪6個(gè)月，對兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5 評價(jià)指標(biāo)及檢測方法

1.5.1 創(chuàng)面愈合情況：記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間，Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原含量。每次換藥拍照記錄創(chuàng)面愈合情況，Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原含量測定，PBS中加入創(chuàng)面結(jié)痂組織混勻，離心保留上清，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測定膠原含量。

1.5.2 皮膚狀態(tài)：記錄治療前及治療后6個(gè)月瘢痕ECCA評分、皮膚毛孔值及紋理值。ECCA評分標(biāo)準(zhǔn)[8]：根據(jù)瘢痕性質(zhì)權(quán)重評分，瘢痕點(diǎn)狀、直徑＜2 mm為V型，評分15分；邊緣陡峭、直徑2～4 mm為U型，評分20分；邊緣不規(guī)則、直徑＞4 mm為M型，評分25分。根據(jù)數(shù)量定量分值：少量瘢痕為1分、限量瘢痕為2分、大量瘢痕為3分，總分為瘢痕性質(zhì)與數(shù)量得分乘積。皮膚毛孔值、紋理值使用皮膚檢測儀（廣州綠草電器）測量治療前后面部皮膚紋理值、毛孔值，皮膚狀態(tài)越好分值越小。

1.5.3 療效：治療前及治療后6個(gè)月拍照對比瘢痕修復(fù)情況[9]。顯效：≥80%瘢痕平整，瘢痕凹凸不平程度、顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意；有效：50%～80%瘢痕平整，凹凸瘢痕、顏色不均現(xiàn)象明顯減輕，患者較滿意；無效：瘢痕凹凸、色澤不均無改善，新生瘢痕出現(xiàn)、色素沉著、減退現(xiàn)象加重，患者不滿意。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4 不良反應(yīng)：記錄治療后患者發(fā)生感染、瘢痕增生、色素沉著或色素減退情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較：PRP組傷口愈合用時(shí)較bFGF組短，Ⅰ型膠原、Ⅲ型膠原含量較bFGF組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 傷口愈合用時(shí)/d Ⅰ型膠原/（μg/mg） Ⅲ型膠原/（μg/mg）PRP組 36 7.20±1.24 70.81±10.99 32.87±3.12 bFGF組 36 8.12±1.87 60.82±9.84 28.72±4.68 t值 2.460 4.063 4.427 P值 0.016 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組治療前后皮膚狀態(tài)比較：治療前，兩組瘢痕ECCA評分、皮膚毛孔值及紋理值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組瘢痕ECCA評分、皮膚毛孔值、紋理值較治療前降低，且PRP組低于bFGF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后皮膚狀態(tài)比較 （±s，分）

表3 兩組治療前后皮膚狀態(tài)比較 （±s，分）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) ECCA評分 皮膚毛孔值 皮膚紋理值 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后PRP組 36 67.25±9.45 24.15±6.12* 2.94±0.38 0.69±0.21* 1.48±0.29 0.37±0.16*bFGF組 36 67.88±9.69 29.67±7.12* 2.84±0.36 1.03±0.36* 1.39±0.28 0.46±0.19*t值 0.279 3.528 1.146 4.985 1.340 2.174 P值 0.781 0.001 0.256 ＜0.001 0.185 0.033

2.3 兩組療效比較：治療后6個(gè)月，兩組療效比較，PRP組治療總有效率高于bFGF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較 [例（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較：兩組患者均于治療后1 d、7 d、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，所有患者治療后均會出現(xiàn)不同程度紅斑，均于24 h內(nèi)消退；PRP組出現(xiàn)1例感染，經(jīng)治療恢復(fù)；PRP組出現(xiàn)2例瘢痕增生，bFGF組出現(xiàn)3例瘢痕增生，延長治療間隔期并加強(qiáng)護(hù)理后，增生均消失。兩組各有2例出現(xiàn)色素沉著，觀察2個(gè)月后均恢復(fù)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

FCL作為臨床治療痤瘡瘢痕的新方法，通過形成由高能激光脈沖組成的激光作用點(diǎn)陣，與間隔組成灼燒區(qū)，可在瞬間精確氣化和切除瘢痕處的組織，同時(shí)穿透至真皮層，刺激膠原纖維及彈力纖維產(chǎn)生收縮，拉平細(xì)小皺紋，使深度皺紋變淺變細(xì)，進(jìn)而啟動(dòng)組織修復(fù)、膠原重排等一系列肌膚反應(yīng)，重塑瘢痕[10]。但FCL治療后會形成創(chuàng)面，且易使膚色偏深人群產(chǎn)生紅斑、水腫和色素沉著，需通過藥物治療促進(jìn)創(chuàng)面愈合，因而應(yīng)用受限。

有研究顯示[11]，bFGF可激活局部免疫功能，誘導(dǎo)吞噬細(xì)胞吞噬成熟纖維細(xì)胞，從而減少瘢痕形成，加速上皮化，促進(jìn)傷口愈合。本研究bFGF組將bFGF局部噴灑于創(chuàng)面，可使藥物直接發(fā)揮作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，提高修復(fù)質(zhì)量。bFGF可促進(jìn)神經(jīng)外胚層、血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞增殖，給局部損傷細(xì)胞提供血流灌注，從而提高損傷部修復(fù)過程中的血氧含量，促進(jìn)皮下組織及真皮再生，形成新生血管。bFGF還可在創(chuàng)面與其受體特異性結(jié)合，激活多種蛋白激酶，從而修復(fù)損傷的基底膜細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生成及上皮細(xì)胞增殖[12]。

王卉麗等[13]通過比較PRP微針療法與皮內(nèi)注射治療面部痤瘡瘢痕，發(fā)現(xiàn)微針導(dǎo)入PRP可顯著改善痤瘡瘢痕。PRP含有濃度為全血3～6.4倍的血小板，為全血離心后所得濃縮物，其中含有各種蛋白質(zhì)，如纖維連接蛋白，以及可刺激成纖維細(xì)胞增殖的生長因子，如表皮生長因子等[14]。纖維連接蛋白等細(xì)胞因子和化學(xué)介質(zhì)可激發(fā)炎癥反應(yīng)，加速治療區(qū)愈合，使治療恢復(fù)期縮短，減少色素沉著。生長因子通過調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)合成、血管生成等參與細(xì)胞修復(fù)和再生，促進(jìn)膠原合成，使真皮層厚度增加，進(jìn)而使儲水能力提高，皮膚變得緊致光滑。因此，PRP已被應(yīng)用于面部年輕化、白癜風(fēng)等的治療，且在痤瘡瘢痕的治療中很有前景[15]。

痤瘡瘢痕組織中膠原含量較高，Ⅰ型、Ⅲ型膠原過量合成及沉積是瘢痕形成的特征。使用FCL治療痤瘡瘢痕形成新創(chuàng)面，創(chuàng)面愈合時(shí)纖維連接蛋白（Fibronectin,FN）、Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成增多。FN的合成有利于創(chuàng)面愈合，但過量Ⅰ型和Ⅲ型膠原將導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生瘢痕愈合，因此愈合過程中需抑制其過度合成[16]。本研究結(jié)果顯示，PRP組傷口愈合用時(shí)較bFGF組短，可能因?yàn)镻RP中含有可刺激成纖維細(xì)胞增殖的生長因子，能使傷口愈合時(shí)間減少。有研究證實(shí)[17]，離體實(shí)驗(yàn)中bFGF可抑制Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成。本研究中bFGF組Ⅰ型和Ⅲ型膠原含量低于PRP組，可能與其抑制作用有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組瘢痕ECCA評分、皮膚毛孔值及紋理值較治療前降低，且PRP組低于bFGF組，PRP組治療總有效率較bFGF組高。說明兩種治療方法均可加速治療后創(chuàng)面恢復(fù)，淡化痤瘡瘢痕，較好改善面部毛孔值及紋理值，病情改善效果較好，且使用FCL聯(lián)合PRP效果更好。可能因?yàn)楸驹囼?yàn)中bFGF組進(jìn)行FCL治療后再敷貼bFGF，藥物僅敷貼于皮膚表面吸收緩慢，較難發(fā)揮全部療效。兩組均有較高的治療有效率，分析與FCL治療后可重塑瘢痕，啟動(dòng)組織修復(fù)、膠原重排等一系列肌膚反應(yīng)有關(guān)。但有報(bào)道顯示[18]，外涂PRP與皮下注射效果相同，兩種方式療效相當(dāng)，F(xiàn)CL治療后形成孔道有利于PRP擴(kuò)散，且可減輕皮下注射的痛苦，患者耐受性較好。因此，仍需進(jìn)行高質(zhì)量對照試驗(yàn)驗(yàn)證兩種用藥方式的療效。

大面積消磨瘢痕處組織會產(chǎn)生色素沉著，點(diǎn)陣模式可避免副作用發(fā)生，但單純點(diǎn)陣模式療效慢、會遺漏高低差距大的治療區(qū)，造成重疊、損傷等現(xiàn)象。采用FCL治療，CO2激光效能高、穿透深的優(yōu)點(diǎn)可彌補(bǔ)上述不足，與PRP或bFGF聯(lián)合使用均可修復(fù)瘢痕組織，改善皮損[19]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后均出現(xiàn)不同程度紅斑及數(shù)例不良反應(yīng)，紅斑未經(jīng)特殊處理均自行恢復(fù)，感染經(jīng)換藥治療后恢復(fù)，治療后出現(xiàn)瘢痕增生可能與患者護(hù)理不當(dāng)或體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)延長治療間隔至3個(gè)月并加強(qiáng)護(hù)理后，于治療后12個(gè)月愈合。但兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種治療方式安全性相當(dāng)，患者均可耐受。

綜上，F(xiàn)CL聯(lián)合PRP或bFGF治療痤瘡瘢痕均有較好療效及安全性，F(xiàn)CL聯(lián)合PRP治療見效較快，值得臨床推廣使用。但本研究未對單獨(dú)FCL治療患者進(jìn)行研究，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行后續(xù)研究加以探討，為痤瘡瘢痕的臨床治療提供更多參考。