臨床藥師干預前后外科抗菌藥物使用情況比較

黃茜,陳常鳳,史亦麗（.北京市順義區空港醫院,北京 038;2.北京協和醫院,北京 00730）

細菌耐藥是全球的公共衛生問題，抗菌藥物臨床合理使用也一直是合理用藥的監管難點。2012年國家開展抗菌藥物專項整治活動，經過十年的專項整治我國抗菌藥物合理使用的管理

工作逐年穩步提升，促進了醫院藥師在抗菌藥物合理用藥管理中發揮作用[1]。臨床藥師作為醫療團隊的一員，在新型藥學服務模式下積極參與臨床藥物治療管理，對促進抗菌藥物合理使用，減輕患者的醫療費用負擔均有重要作用[2]。本研究針對我院外科抗菌藥物使用療程長、品種更換頻繁、聯用較多的情況，制定干預方案，由臨床藥師通過查房、病例分析、會診、疑難病例討論等工作，結合患者具體感染情況，協助醫師設計給藥方案，探討干預前后外科抗菌藥物的使用情況，為進一步規范外科抗菌藥物合理使用提供了參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院外科2020年10月-12月（干預前，152例）和2021年10月-12月（干預后，162例）使用抗菌藥物的患者。采用Excel表格統計收集到的抗菌藥物使用情況，其中包括性別、年齡、診斷、抗菌藥物名稱、用法用量、用藥時長、聯用情況、使用金額及微生物送檢率等內容，對其臨床使用進行合理評價。

1.2 干預內容 臨床藥師的干預措施如下：①對外科各項合理用藥指標進行監測，每月將情況反饋至科主任，及時交流溝通。②參與外科查房、會診、疑難病例討論，對其抗菌藥物醫囑進行審核、干預。對不合理醫囑聯系住院藥房拒絕發藥，并與醫師溝通拒發原因，達成共識。③對于不合理現象，由臨床藥師匯總后開展科內抗菌藥物專項培訓。

1.3 方法 根據醫院信息系統和合理用藥系統，統計外科抗菌藥物使用各項指標，利用Excel軟件對數據進行處理，并計算各抗菌藥物的用藥頻度（DDDs）、藥物利用指數（DUI）。DDDs=該藥年銷售量（g）/限定日劑量（defined daily dose，DDD）。DDDs越大，說明該藥臨床選擇傾向性越高。DUI=該藥DDDs/實際使用天數。DUI≤1表示給藥劑量合理，反之代表給藥劑量偏大。

2 結果

2.1 涉及使用抗菌藥物的患者與疾病情況 干預前，男96例（63.16%），女56例（36.84%），平均年齡54.75歲，平均住院天數13.80d，外科出院患者181例，使用抗菌藥物152例（83.98%）；干預后，男120例（74.07%），女42例（25.93%），平均年齡52.9歲，平均住院天數15.37d，外科出院患者199例，使用抗菌藥物162例（81.41%）。干預前后住院患者使用抗菌藥物例數居前3的疾病為骨折、開放性損傷、輸尿管結石。詳見表1。

表1 干預前后使用抗菌藥物住院患者疾病構成比較

2.2 抗菌藥物使用情況 干預前抗菌藥物使用強度為49.74，干預后為43.07；干預前不合理為39例，干預后為21例；干預前聯合用藥為15例，干預后為20例。干預后，抗菌藥物使用強度、不合理使用例數均較干預前大幅減少，聯合用藥未見降低。

干預前后DDDs排名第一的藥物均為注射用拉氧頭孢鈉。干預前注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射劑DUI明顯大于1.00，日劑量偏大；注射用拉氧頭孢鈉、奧硝唑氯化鈉注射劑明顯小于1.00，日劑量偏小，干預后DUI值均有改善，接近1.00，詳見表2。2.3 不合理、藥物聯用情況及微生物樣本送檢率 干預前后，使用限制使用級抗菌藥物例數分別為72例和76例，微生物送檢率分別為61.49%和61.57%；使用特殊使用級抗菌藥物例數分別為12例和10例，微生物送檢率分別為81.48%和90.91%，結果詳見表3。

表2 干預前后抗菌藥物使用情況比較

表3 干預前后微生物樣本送檢率比較

3 討論

我院外科住院患者年齡多在50歲以上，住院天數超過13天，男性多于女性，使用抗菌藥物排名前3的疾病為骨折、開放性損傷、輸尿管結石?；颊呔哂心挲g較大，住院時間長，且伴有手術、留置尿管、開放性傷口等高危風險存在[3]。其發生感染需使用抗菌藥物的情況，除了傷口部位的侵入性感染，還包括入院后的醫院感染，多發在呼吸道、手術切口、泌尿道等部位，其中呼吸道感染考慮與患者長期臥床，痰液不宜排出有關，還有手術切口造成的感染，以及術后留置尿管造成的感染等[4]。

我院臨床藥師在參與外科醫囑審核、查房、會診過程中，通過持續干預，發現如下問題。

用法用量不合理：左氧氟沙星選擇每天2次給藥，判定為不合理用藥。左氧氟沙星屬濃度依賴性抗菌藥物，每日給藥一次即可，只有在治療幽門螺旋桿菌感染時考慮每日給藥兩次。在抗菌藥物使用過程中未關注特殊人員，未根據肌酐清除率調整劑量給藥。如：患者，女，89歲，38kg，肌酐清除率為18.48ml/min，頭孢唑肟2g q12h，判斷不合理問題為單次劑量過大，根據患者腎功能情況，建議調整為頭孢唑肟1g q12h。

藥物聯用不合理：感染治療考慮覆蓋厭氧菌時，選用拉氧頭孢與奧硝唑為不合理聯用，拉氧頭孢本身具有較強的抗厭氧菌作用，單獨給藥即可。在有藥敏結果的情況下，臨床仍然選擇碳青霉烯類與萬古霉素聯用全面覆蓋陰性菌與陽性菌，也被判定為不合理聯用，應根據藥敏結果進行針對選藥，避免耐藥的產生。

手術預防選藥不合理：根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，開放骨折內固定術建議選擇一、二代頭孢±甲硝唑[5]；泌尿外科手術建議選用一、二代頭孢或氟喹諾酮類[6]。我院外科手術抗菌藥物選藥多為頭孢唑肟或拉氧頭孢，抗菌藥物選藥級別過高，判斷為手術預防選藥不合理。此外，I類切口預防給藥中，術前0.5-1h給藥，萬古霉素或喹諾酮類術前1-2小時給藥，抗菌藥物使用療程不超過24h，污染手術必要時延長48小時[7]，我院術前給藥時機存在不適宜，整個抗菌藥物使用療程也大多長于48h，預防給藥至72h才停藥。

針對發現的問題，我院臨床藥師作為治療團隊的一員，通過查房、會診、疑難病例討論等，就用藥過程中的不合理問題及時與醫師進行溝通，使問題得到及時糾正。同時也要求醫師在選用抗菌藥物時，根據患者的具體感染情況臨床經驗性抗感染治療，在此過程中要考慮感染嚴重程度、既往用藥情況、細菌耐藥及患者的特殊生理狀態，如：肝、腎損傷等，如有藥敏結果應參照藥敏結果進行選藥[8]。

為避免抗菌藥物使用不當而造成的細菌耐藥，并對患者個體化用藥，病原微生物標本的及時取樣送檢成為了醫師藥師合理選藥的有效手段，微生物送檢率的提升也是需要關注的科室重要監管指標之一[9]。我院外科限制使用級抗菌藥物微生物送檢率由61.49%變為61.57%；特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率由81.48%變為90.91%，較干預前（81.48%）有所提高。

本研究的不足之處在于由于送檢微生物檢出樣本較少，并未對外科細菌耐藥情況進行統計分析，在此方面有待進一步完善。

4 結論

抗菌藥物在臨床合理使用的過程中能有效地治愈感染性疾病，但其不合理使用不僅會影響患者的治療效果，還會增加醫療費用，嚴重的話會導致細菌耐藥的產生，所以抗菌藥物的合理使用尤為重要，也是各醫院及臨床科室監管的重要內容[10]。臨床藥師在參與臨床藥物治療的過程中，要用自己的藥學知識，結合病例的具體感染情況，與醫師溝通并提出合理化的用藥建議，才能做到真正規范臨床抗菌藥物的合理使用，為有效遏制細菌耐藥，減少患者醫療費用，保障其用藥安全，貢獻自己的一份力量。通過臨床藥學干預，我院外科抗菌藥物使用較前有明顯改善，也為醫院抗菌藥物的合理使用提供經驗參考。