lCU導尿管相關尿路感染的護理策略

周茜（天津市紅橋醫院,天津 300131）

重癥加強護理病房（ICU）是為重癥或昏迷患者提供治療、護理和康復的科室。一般情況下，ICU患者的病情往往較為嚴重，且患者的神經系統、循環系統通常會受到一定程度的損傷，無法自行或在家屬協助下前往衛生間進行排尿。加之排尿量是ICU患者每日監測的重要指標[1]。因此，為ICU患者使用留置導尿管以幫助患者排尿，準確監測患者尿液信息是臨床上較為常用的醫療措施[2]。但在為ICU患者實施導尿管留置或拔除過程中，往往會損傷患者尿道或造成細菌侵入，進而引發尿路感染等并發癥，從而給患者帶來不必要的機體損害，進而影響患者的康復進程[3]。研究表明，導尿管使用是引起尿路感染的重要原因，所感染的細菌以革蘭陰性菌最為常見[4]。在一項對兒童導尿管相關尿路感染的研究中顯示，患兒發生導尿管相關尿路感染的發生率是9.12%，其主要病菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和大腸埃希菌；導尿管留置天數、年齡超過4歲、導尿管更換次數及無導尿口護理是患兒發生導尿管尿路感染的獨立危險因素[5]。因此，采取有效手段加強對ICU患者留置尿管的護理，有效監測和防范ICU患者尿路感染的發生，正在成為各級醫療機構加強護理質量管理和院內抗感染管理的一項重要內容。為更好地總結ICU患者導尿管相關尿路感染護理的經驗，本文收集近年來相關學術著作和文獻，對近年來ICU患者導尿管相關尿路感染的護理策略進行綜述。

1 lCU導尿管相關尿路感染的影響因素分析

ICU導尿管相關尿路感染的發病因素較多，稍有不慎即會引起患者的尿路感染。相關研究表明，ICU導尿管相關尿路感染發病原因一般與患者住院環境、導尿管留置操作及尿管留置期間的抗感染處理、導尿管拔除后感染預防等密切相關[6]。

1.1 導尿管的選擇 導尿管留置是侵入性操作，安置過程中不僅有可能損傷膀胱和尿道黏膜，還會為細菌入侵提供機會，從而誘發尿路感染。因此，選擇合適的導尿管，能夠有效降低尿路感染發生率[7]。如果選擇導尿管過大，在置入過程中對尿道和膀胱產生損傷的風險也就越高，并且較粗的導尿管還會對尿路和膀胱產生較大的刺激，從而導致患者的膀胱和尿路產生痙攣，發生滲尿、漏尿等現象；如果導尿管過小，在置入后不僅容易發生滑落和漏尿，還會為細菌入侵留下較大的空隙[8]。所以，在置管前，應根據患者的具體情況選擇型號合適的導尿管。目前，臨床上對導尿管型號及大小的選擇尚沒有統一的標準，通常選擇16號導尿管作為初次導尿的導管[9]。研究認為，相對于常規導尿管（16-18號）和小型導尿管（12-14號），一開始選擇最為適合患者的導尿管，并在每次更換導尿管時，依次遞增大一號的導尿管，可以有效減少患者漏尿量，降低尿路感染率及尿路損傷率、拔管后的導管尿路刺激征發生率，提高患者治療過程中的舒適度，從而有效改善患者的治療效果[10]。

1.2 留置時間的選擇 一般情況下，導尿管留置時間越長，ICU患者發生尿路感染的概率也就越高。研究表明，當尿管留置時間分別為小于等于2d、3-7d、8-13d和大于等于14d時，患者尿路感染的發生率分別為6.25%、26.62%、50.91%和100%[11]。因此，當患者必須使用留置尿管時，護理人員應加強巡視，定時檢查導尿管的工作狀態，并適時為患者更換導尿管。當患者或家屬反映導尿管導致不舒適時應立即予以處理，根據實際情況為患者更換導尿管或進行其他相應操作。當患者的健康狀況恢復較好時，每日排尿量不再作為臨床重要觀測指標時，應盡量為患者不導尿或減少導尿管留置時間，能夠有效降低尿路感染發生的幾率。

1.3 與患者相關的因素 ①性別。在導尿管留置和拔出過程中，患者的尿路狀況與尿路感染發生率有著直接的關系。由于男女生理結構不同，女性尿道短而直，且臨近陰道口和肛門，因此導尿管相關尿路感染的發生率要高于男性。因此對女性ICU患者在實施插管操作前，應該對局部區域進行清潔和消毒處理，以防止泌尿系統感染的情況發生[12]。男性前尿道有三個生理彎曲且較為細長，甚至部分中老年男性還伴有膀胱肥大、前列腺增生、泌尿系統炎癥等病癥，對導尿管的留置有著較高的要求。對這類患者，護理人員在操作前需充分潤滑尿管，并為患者尿道注入利多卡因膠漿后再實施插管，以減少尿路摩擦，提高插管成功率，降低損傷發生率[13]。②年齡。ICU患者的年齡越大，其身體機能相對更差，發生導尿管相關尿路感染的概率越大。一項臨床調查顯示，年齡超過62.5歲的ICU患者發生導尿管相關尿路感染的幾率遠高于低齡患者[14]。因此在行導尿管的留置和拔出操作時，護理人員應更加細致，避免對患者尿道造成損傷。周菊[15]等人對男性ICU重癥心臟病患者導尿管選擇的影響因素進行研究后發現，年齡是影響導尿管選擇的重要因素。

1.4 與操作者相關的因素 ICU護理人員對尿路感染的認知程度，對導尿管留置操作的熟練程度、技術操作規范性等也是影響尿路感染發生率的重要因素[16]。若護理人員對留置尿管的知識儲備不夠，在巡視中對發現的問題或患者反映的問題無法正確進行處置，無法準確判斷患者留置尿管是否應該插拔，將會導致患者尿路感染的發生率顯著上升。若護理人員對導尿管的技術操作不夠熟練，即使具備系統全面的護理知識，在導尿管的置入和拔出時會因操作技術不規范，無法正確操作留置尿管的插拔，將會導致尿路感染發生率大大上升。近年來，隨著我國護理人才隊伍的建設，我國ICU護理團隊建設取得良好的成效，為ICU患者提供了高質量的護理服務。但也應該清晰地認識到，我國ICU護理隊伍在應對導尿管相關尿路感染方面依然有著較大的提升空間。劉鵬程[2]等人對蘇州地區的ICU護士進行導尿管相關尿路感染進行調查發現，蘇州地區16家2級以上醫院的ICU護士具有良好的導尿管相關尿路感染的預防知識，但對尿路感染的影響因素和治療方法存在不足。因此，我國各級醫療機構應加強ICU護理隊伍的建設和培訓力度，全面提高ICU護理隊伍對尿路感染的認知能力[17]。

2 防范尿路感染發生的護理策略

2.1 插管前的評估和導管選擇

2.1.1 插管前的評估 導尿管留置并未規定特定的體征，因此插管前的評估主要是對ICU患者的身體狀況和留置導尿管的必要性進行考量。當必須要監測患者排尿量或患者無法自主排尿時，應為患者及時留置導尿管。而在ICU護理實踐時，部分行動不便、尿失禁或失智的老年ICU患者，雖然無需監測這部分患者的排尿量，醫護工作人員為減少護理工作量，患者家屬為避免照護麻煩，依然選擇為患者采用留置導尿管。雖然在留置導尿管前需為上述患者進行重復清潔，甚至有諸多不便，但這并非進行留置導尿管最主要的因素，且留置導尿管明顯會大幅度提升上述患者尿路感染發生的幾率[17]。據日本一家醫院的ICU中心調查顯示，其下轄7個重癥監護室留置導尿管率高達76%，但完全符合導尿管留置適應證的患者僅為54%。因此，在插管前應當綜合評估導尿管留置的必要性，減少不必要的導尿管留置，從而在根本上減少尿路感染的發生。劉貴玉[18]等人對ICU重癥患者采用循證護理模式，對ICU患者在插管前進行仔細評估，僅當必須時才予以插管，結果顯示通過仔細評估患者插管需求不僅能降低尿路感染發生率，還能縮短住院時間、降低治療費用。

2.1.2 選擇最為合適的導尿管類型 ①導尿管的材質。目前，導尿管材質主要有硅膠、乳膠、天然橡膠及銀合金等不同的類型。由于天然橡膠具有較強的毒性，采用天然橡膠制作的導尿管已被臨床上淘汰。而乳膠導尿管舒適度不夠，不適于長時間留置[19]。與乳膠導尿管相比，銀涂層抗菌導尿管短期內使用，并不能有效降低尿路感染發生率，且成本略有增加[20]。如果在導尿管使用前，采用硝酸呋喃西林浸漬則能夠在一定程度上降低尿路感染發生率，但成本顯然有所增加，且浸漬后的導尿管留置時更容易引起患者的不適感[21]。因此，在臨床實踐中，應當盡量為患者選擇感染風險較低、成本相對較小且舒適度較高的導尿管材質，最大程度保障患者的安全和利益。②導尿管型號。在導尿管型號上，應當盡量選擇適合患者的型號，尤其是為長期留置導尿管的患者，在更換導尿管時，應當遵循逐漸提升型號的原則，以確保導尿效果和留置舒適性、并降低感染率[22]。

2.2 科學插管及妥善固定

2.2.1 科學插管 整個插管操作全過程應當確保無菌操作，無論是執行插管的醫護人員還是使用的器械、工具等都要先行消毒，同時采用消毒溶液為患者清潔尿道及周圍部位，使用無菌潤滑劑等。潤滑劑對減少導尿管置入過程中的刺激性有著重要的作用。目前臨床使用較多的潤滑劑主要有甲基硅油、丙三醇、液體石蠟和利多卡因凝膠等，這些潤滑劑在使用中均未發現刺激性。臨床研究顯示，液體石蠟會導致各種材質的導尿管球囊的承受力出現下降，甲基硅油會降低硅膠制作的導尿管球囊承受力，利多卡因凝膠和丙三醇兩種潤滑劑則對各種材質的導尿管均無影響。因此，在潤滑劑的選擇上一般多選用丙三醇、利多卡因凝膠等水溶性潤滑劑[23]。需要注意的是，在整個插管過程中，醫護人員手部消毒是最為重要的部分。在導尿管留置中堅持無菌操作，并嚴格執行防感染操作，也是防范尿路感染發生的重要措施之一[24]。

2.2.2 妥善固定導尿管 在為患者正確插管后，還需要妥善固定導尿管，以有效防止導尿管移位且對患者尿道形成牽拉，使得摩擦增加而導致導尿管脫落。與此同時，還應當確保集尿袋始終低于患者的膀胱水平位，且避免與地面直接接觸。在導尿管的固定位置選擇上，有相關研究顯示，大腿上與大腿下固定留置導尿管相比，非計劃拔管的次數顯著減少，尿流不暢、腿部皮膚壓痕及尿路感染發生率等方面均明顯降低，且患者舒適度大大提高[25]。因此，在一般情況下醫護人員應選擇在大腿上固定留置導尿管。黃靜莉[26]等人在導尿前采用等滲鹽水對導尿管水囊進行3次預沖，當水囊均勻張開后再抽空水囊。該方法能有效降低漏尿率，對預防尿路感染有著較好的作用。在對患者采用留置尿管外固定的基礎上，采用有效途徑還能改善留置尿管的使用效果。張秋香[27]等人對ICU女性住院患者采用無菌貼膜外固定方式，結果表明，該方法能有效降低導尿管相關性菌尿癥的發生率。

2.3 加強導尿管的維護

2.3.1 尿道口清潔與消毒 研究表明，約有3%的ICU患者是因為尿道口周圍清潔與消毒處理不善而引起的尿路感染[28]。韓海霞[29]等人研究發現，革蘭陰性菌是引起導尿管相關尿路感染的主要病原菌，且在感染患者機體上有著較高的真菌菌株率。因此，加強對尿道口周圍進行清潔和消毒也是降低尿路感染發生率的有效措施。在對ICU導尿管留置患者進行尿道口清潔和消毒時，應根據患者具體情況和護理條件選擇較為適用的護理液，既要確保患者尿道口的清潔，同時還要經濟實惠、對患者皮膚黏膜無刺激等[30]。趙晴[31]對留置尿管患者進行每日尿道口消毒，并在3日、5日和7日后統計感染狀況，結果表明，通過對尿道口進行每日消毒，能顯著降低感染發生率，并提高患者的滿意度。由于碘伏具有一定刺激性，一項研究中表明，采用溫開水清洗和碘伏消毒并不會導致革蘭陰性菌的增加，不會增加患者尿路感染的發生率，且溫開水在使用中會提高患者的舒適度[32]。張湘湘[33]等人采用綜合干預措施，采用一次性會陰消毒包對患者進行消毒，能顯著降低導尿管相關尿路感染的發生率。才宜龍[34]采用金銀花水煎液對患者尿道進行沖洗，在導尿管留置3天、7天后研究發現，患者的陽性率顯著降低，表明金銀花水煎液能有效預防導尿管相關尿路感染。

2.3.2 導尿管和集尿袋的更換頻次 由于導尿管和集尿袋的更換與其材質、所用時長等有關，所以在其更換頻次和時間上并無統一的規定[35]。但需要注意的是，導尿管和集尿袋不宜更換過頻，頻繁的更換會導致插拔次數過多而增加細菌感染的幾率，這樣很容易增加患者感染的幾率和不適感，并且耗費人力、財力。大量臨床實踐表明，每四周更換一次硅膠導尿管為最佳[36]。而在集尿袋更換頻次方面，目前國外多采用封閉式集尿裝置，國內部分大醫院也開始采用此類裝置，如果采用的是分體式集尿袋，最好每三天更換一次集尿袋為最佳[37]。與傳統開放式集尿袋相比，單向活瓣集尿袋能有效預防逆行尿路感染的發生，還能降低集尿袋的更換次數，因此得到日益廣泛的應用[38]。對導尿管的通暢狀態和集尿袋的位置要加強每日巡視，保障集尿袋的正常工作，能顯著降低導尿管相關尿路感染的發生率[39]。為患者使用密閉集尿系統，要在排空尿袋時加強無菌操作，能有效降低細菌陽性率，降低非必要更換引流管的頻率，降低患者發生尿路感染的風險[40]。馮思芳[36]等人研究指出，為ICU患者每周進行一次導尿管和一次膀胱沖洗，能有效降低導尿管尿路感染發生率。需要注意的是，為降低尿路感染的幾率，應盡量避免斷開導尿管和集尿袋。因此，可以采用一定的手段對導尿管或集尿袋進行固定，降低因無意移動而導致的導尿管插拔。

2.4 正確把握拔管時機 導尿管的拔出時機對尿路感染的發生率有著重要的影響。研究表明，導尿管的留置時間與尿路感染發生率成正比關系，即導尿管的留置時間越長，尿路感染的發生率也就越高。因此，在患者身體狀況許可的情況下，越早拔除導尿管，越有助于患者降低尿路感染發生概率，并縮短患者的住院時間[41]。在臨床實踐中，醫護人員應當對ICU導尿管留置患者進行全天候醫護合作，由護理人員密切觀察患者的導尿情況、病情恢復情況等，并由醫護人員共同進行評估，以確定導尿管留置的必要性，盡早為患者拔除尿管，以降低尿路感染發生率，提高患者的舒適度[42]。李華菊[43]對ICU患者采用集束化護理方案，每日對患者的拔管可行性進行評估，當患者符合拔管條件時立即予以拔管，能顯著降低患者導尿管相關尿路感染發生率。陳麗莉[44]采用監測-培訓-計劃（MTP）干預模式，對ICU患者在拔管方面進行每日動態評估，并對患者的膀胱功能進行訓練，結果表明MTP模式能有效降低導尿管相關尿路感染的發生率，提高患者的護理成效。

3 結語

尿路感染是ICU患者使用導尿管的常見并發癥。ICU導尿管相關尿路感染的影響因素眾多，導尿管的材質、型號、留置時間、尿道口清潔程度、操作的無菌性與否、拔管時機的選擇等都對ICU患者尿路感染發生率有著直接或間接的影響。醫護人員還應加強理論學習和實踐鍛煉，增強對留置尿管的知識儲備，提高自身的留置尿管的操作技能，以良好的專業素養應對ICU患者留置尿管過程中出現的各種問題。在ICU導尿管相關尿路感染預防護理中，醫護人員應當從導尿管留置和取出的全過程入手，掌控好每一個操作細節，進行無菌和規范操作，確保導尿管留置與取出的規范性、科學性及合理性，以最大程度降低尿路感染發生率，促進ICU患者的健康好轉，有效保障ICU患者的生命健康。