婦產科Ⅱ類切口手術圍術期預防用抗菌藥物合理性研究

趙彤（天津市中心婦產科醫院,天津 300100）

臨床操作實踐中，手術切口一般被劃分為三種具體類屬。其中，Ⅱ類切口屬于手術過程中可能導致污染的縫合切口。皮膚難以徹底滅菌處、6h內傷口經清創縫合、新縫合切口再度切開者，都為此類[1]。研究結果顯示，婦產科手術切口極大比例均為Ⅱ類切口。由于手術操作過程中，需經腹腔、陰道實施介入，病原菌主要是厭氧菌、葡萄球菌、革蘭陰性腸道桿菌等，可能導致相關感染。因此，必須在手術治療過程中，結合應用相關藥物實施抗菌處理。實踐經驗顯示，抗菌藥物的正確應用，能夠在極大程度上提升臨床療效、預防感染的發生以及發展。在患者的圍術期，有針對性選擇預防性抗菌藥物實施治療，能夠有效降低術中感染發生率。相關學者通過臨床研究顯示，在諸多的基層醫院，抗菌藥物使用率相對較高，同時，也造成不合理用藥比例相對較高。我院積極開展相關研究，探索分析針對婦產科Ⅱ類切口手術患者實施圍術期預防性抗菌藥物干預的操作方法及其合理性，取得了有價值的結果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料 回顧性研究天津市中心婦產科醫院2020年1月-2021年12月期間婦產科收入的住院患者病歷，共計600份。患者年齡跨度范圍25-59歲，均數（35.4±4.6）歲。在具體手術類型方面，涉及剖宮產276例、子宮肌瘤切除178例、輸卵管切除82例、腹腔鏡下輸卵管切除64例。本研究已征得患者同意，通過倫理委員會審批。

1.2 方法 本研究采取回顧性分析，自主設計制作調查表，梳理患者相關基本信息，重點涉及其基礎資料、手術情況以及抗菌藥物使用情況。重點關注其抗菌藥物相關資料，判斷準確的藥物種類、單一用藥、聯合用藥以及不合理用藥等情況。單一用藥，是具體類屬藥物的單一使用類。聯合用藥，是不同藥物之中，有兩種或多種的藥物在同一患者身上使用。

1.3 評價標準 參考衛健委《抗菌藥物臨床應用指導原則》（最新版）、衛生部《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》以及藥品說明書等權威性資料。緊密結合患者相關病歷資料，研判相關抗菌用藥的科學性和合理性。

1.4 統計學處理 結果數據提交SPSS26.0統計學軟件處理。

2 結果

2.1 婦產科600例Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性抗菌藥物使用情況 600例患者均使用預防性抗菌藥物（100.00%），共達1136次，累計涉及11大類29種具體藥品。相關預防性抗菌藥物中，頭孢菌素類藥物使用率排名第一，高達31.16%，硝基咪唑類藥物使用率排名第二，為22.71%。見表1。

表1 婦產科600例Ⅱ類切口手術患者圍術期預防性抗菌藥物使用情況[n(%)]

2.2 婦產科600例患者圍術期預防性抗菌藥物單一及聯合用藥情況 600例患者中，圍術期預防性抗菌藥物單一者占比53.33%（320例），兩藥聯用占比46.67%（280例），無三藥及以上聯用情形（0例）。見表2。

表2 婦產科600例患者圍術期預防性抗菌藥物單一及聯合用藥情況[n(%)]

2.3 婦產科600例患者圍術期預防性抗菌藥物不合理使用情況 圍術期預防性抗菌藥物不合理使用率高達89.00%（534例），其中，持續給藥時間過長占比32.67%，給藥時間不合理占比23.00%，藥物溶媒選擇不當占比21.67%，聯合用藥不合理占比6.33%，用藥次數過多占比5.33%。見表3。

表3 婦產科600例患者圍術期預防性抗菌藥物不合理使用情況[n(%)]

3 討論

在實施婦產科中Ⅱ類切口手術之前，有必要予以預防性抗菌藥物干預，避免細菌進入造成術中感染，進而導致嚴重后果。研究結果顯示，臨床操作實踐中，不合理運用抗菌藥物的行為發生率相對較高，具有明顯的安全隱患。主要體現在以下四個方面。

一是抗菌藥物用藥時間太長。在圍術期，予以預防性用藥，對時間方面的嚴格要求十分重要。選擇最為適合的時間用藥，能夠最為有效地殺死被污染組織細菌以及抑制細菌繁殖，最大化控制和降低感染發生率[2]。抗菌藥物于術前0.5-2h使用，可使術中暴露切口形成相對充足的殺滅細菌藥物濃度。如果給藥時間超前，則無法實現預防感染血藥濃度目標。給藥時間過晚，當完成手術之后，其機體術中將缺少抗菌藥物保護，造成細菌繁殖。即便在這種情況下再應用抗菌藥物，卻為時已晚，無法殺滅細菌，預防作用被嚴重降低。本研究600例患者中，持續給藥時間相對太長的患者，共有196例（占比32.67%），給藥時間不合理者有138例（占比23.00%）。遵循圍術期預防性合理用藥相關權威性文字規范的具體要求，對于Ⅱ類切口手術而言，其持續給藥的具體時間應當不要超過24h，必要情況下可根據實際情況延長到48h。但本研究中，不管是單一用藥亦或是二聯用藥，其平均預防用藥時間均超標準。

二是藥物溶媒選用不當。頭孢類藥物諸如頭孢曲松和含鈣劑或含鈣產品合并使用，則可能造成致死性結局等不良后果的發生，不可以將其加入格林氏等含鈣溶液后提交使用[3]。較大比例頭孢菌素類藥物無法和葡萄糖注射液（pH=3.2-5.5）予以配伍，在pH＜4.0時，將由于分解較快而沉淀，所以更加適合以0.95%的氯化鈉注射液現配現用，有助于避免過敏反應發生。本研究中600例患者中，藥物溶媒選擇不當共有130例，占比為21.67%。表明這一數據已經十分明顯，必須引起足夠的重視。在實際操作中，要注意選擇科學的溶媒，并按照患者具體身體表現以及基本耐受情況，科學研判選用最為合適的溶劑。

三是聯合用藥不合理。聯合用藥的基本要求，應當選擇存在明顯的協同或互相減少毒性反應的相關藥物。而且，必須是在感染原因難以及時查清，采取單一抗菌藥物無法及時有效抑制重癥感染，必須采取果斷方式，盡快減少不良反應，需要較長療程干預時，才選擇聯合用藥方案[4]。本研究600例患者中，圍術期預防性抗菌藥物單一用藥者占比53.33%（320例），兩藥聯用占比46.67%（280例），無三藥及以上聯用情形（0例）。研究認為，三聯及以上用藥其實并不能產生更加明顯的臨床作用，且聯合用藥品種越多，對應的患者不良反應以及毒副作用發生率將會增加。

四是用藥次數過多。本研究結果顯示，有32例患者多次給藥，不符合合理用藥相關操作原則。給藥次數以及劑量，應按照藥代學及藥動學相結合的原則實施，為保證藥物在患者體內能夠殺死感染病灶以及相關組織，最大限度地發揮其藥物效果，必須嚴格控制用藥的次數[5]。研究結果顯示，頭孢菌素類、青霉素類以及β內酰胺類等消除半衰期短的相關藥物，可以1d多次給藥。諸如喹諾酮類、氨基糖苷類等相關藥物，適宜1次/d給藥（重癥感染者酌情增加次數和劑量）。

本研究表明，對于婦產科患者而言，在圍術期實施預防性用藥，問題較多，且比較明顯。一般是用藥指征掌握不嚴、用藥種類不合理、給藥時間不對、用藥次數太多、聯合用藥不合理不規范等。作為醫院的業務執行管理層，必須引起高度重視。要及時召集會議研究，針對實際情況建立更為嚴格科學有效的抗菌用藥工作規范，從管理層面著手，持續有效加強合理用藥管理，建立健全更加科學的抗菌藥物分級管理制度，盡可能減少不必要抗菌藥物使用率。要切實有效地加強醫師相關專業學習的教育培訓，嚴格把控醫師的抗菌藥物使用規范操作。作為臨床藥師，要負責定期對醫院的抗菌藥物使用情況實施調查建檔，對藥物的使用情況予以科學合理性評價，并及時上報給醫院管理層。一旦發現違規用藥者，則按照要求進行處罰，確保其能夠記住教訓。

綜上所述，目前條件下，圍術期預防性予以抗菌藥物干預，還存在相對較多的相關問題，不合理用藥現象沒有根本遏制，后期臨床實踐中，必須切實予以規范，嚴格管控檢查，盡可能提升用藥合理性。