Masquelet技術治療創傷性四肢骨折患者的愈合情況及疼痛程度的影響

樊恩榮（四川省南部縣人民醫院,四川 南充 637300）

創傷性骨折是由交通事故、暴力傷等引起[1]。四肢創傷性骨折在臨床骨折中非常常見，骨折存在骨缺損或骨游離，這種創傷治療很困難，并且損傷與各種形式的細菌污染有關，易被感染，骨折恢復率高，致殘率高，治療時間長，治療最終效果不可預測。臨床上需要規范、有效、經濟的治療方法來治療這些患者，減輕患者的痛苦，降低醫療費用，縮短恢復期，降低死亡率[2]。Masquelet技術又稱“誘導膜技術”，是一種較新的骨缺損修復方法，在骨科的治療中已經得到廣泛的應用。Masquelet技術可用于外傷性骨缺損、惡性腫瘤切除后的骨缺損和慢性骨髓炎骨缺損的治療，整體骨治愈率達80%-100%[3]。所以本研究主要探討Masquelet技術治療創傷性四肢骨折的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2019年3月-2021年3月，選取我院所接收治療的創傷性骨折患者共36例作為此次研究對象，其中男性27例，女性9例，年齡范圍在27-68歲之間，平均年齡為（53.27±6.89）歲。具體骨折部位主要包括：股骨和肱骨各9例，尺橈骨21例，脛腓骨6例。所有病人及家屬均知曉此次研究。且此次研究經過醫院倫理委員會批準。

納入標準為：①所有病人的年齡均在18歲以上。②病人依從性較佳，且保肢意愿強烈。③所有病人的一般資料均完整。④所有病人均為自愿參與此次研究，且中途無退出者。

排除標準為：①伴隨嚴重語言交流障礙或精神障礙。②伴隨嚴重其他疾病無法進行手術。③已經截肢的患者。④伴隨其他臟器功能障礙。⑤伴隨嚴重傳染性疾病或凝血障礙。

1.2 方法 入院后，對患者的創傷情況進行了適當的分析和充分的評估，特別是對血管發育不全、酸堿失衡、體溫過低的患者。在早期，可以使用抗生素滴劑，進行簡單的傷口清潔和包扎。首先，“清理傷口”，徹底檢查傷口，徹底清除傷口的所有異物，徹底清除可見的壞死組織和骨碎片；其次，骨損傷管理（DCO）只做必要的研究（神經末梢、軌跡周圍的血管），如外骨折固定，而不是盲目地遵循力線和局部韌性。遠端深筋膜切開約10cm，徹底止血，打開傷口，解開縫線，低位放置多孔引流管，確保流出充足。注意第一次手術后腫脹和遠端動脈搏動。在術后需每天進行換藥，一天持續一到三次，以確保敷料是干燥的。第一次手術后約3-5天，重復擴張手術，根據第一次手術的結果，從傷口更深的部位、較高的壞死組織或分泌物提取點進行細菌培養和藥物測試。每次擴張都必須基于“徹底清創”的原則，在完全止血、用敷料和內置管徹底清除引流管后，切割無法存活的組織、骨碎片和外來殘留物。初始負壓為-125mmHg（1mmHg=0.133kpa），持續吸附-110mmHg。在每次擴創后（約3-5d）可替換負壓裝置。經二至四次擴大后，應清洗處理。培養結果呈陰性時即可準備進行Masquelet技術的第一階段。

第一階段：根據骨缺損的位置放置骨水泥、萬古霉素其比重不大于5∶1骨水泥占位器。兩處骨折處都應包裹骨水泥。用縫線或游離植皮縫合縫隙。術后6-8周再次檢查C反應蛋白、紅細胞等指標。一旦感染得到控制，就可以進行第二階段的手術。提前兩周可移除外部支架，當外部支架完全愈合時，可以用支架或骨固定器代替。

第二階段：應在分期手術后2-3個月復查WBC、ESR、CRP、PCT等指標，以恢復正常范圍。患肢局部無紅腫及竇道，無操作與萎縮，可進行第二階段。在取出原始固定裝置后，首先取出長骨，并沿著長骨脊柱的下邊緣形成弧形切口。逐層切開皮膚和皮下組織，暴露髂前上棘，進行骨膜下剝離。根據植骨的需要，切下相應大小和形狀的長骨，將劃痕放入長骨的內外板，并劃傷相應的松質骨。用骨蠟及明膠海綿止血。保留引流管，逐層縫合切口，沿著原始手術切口，暴露原始損傷，識別引導膜，小心垂直切口，并用骨鑿鉆骨水泥。打開兩側骨髓腔，用大量生理鹽水和稀釋碘伏沖洗傷口，仔細檢查腔內是否有殘留骨水泥或分泌物。用咬骨鉗取出的長骨制成5mm大小的顆粒，在含有BMP-2的人造骨和自體骨以不大于1∶3的比例混合后，均勻地種植在由引導膜形成的管腔中。根據四肢部位更換鋼板或十字針，以固定兩處骨折的節段，留置引流管后，逐層縫合切口。如有必要，將VSD放置在切口表面，以防止切口感染。

1.3 觀察指標 ①觀察所有患者的治療指標。主要包括：肉芽組織生長期、感染抑制期、傷口閉合期、骨折愈合期。②觀察所有患者在治療前后的視覺模擬（VAS）評分。滿分為10分，分數越高代表病人的疼痛程度越高。③觀察所有病人在治療前后的炎性因子變化。取外周靜脈血5mL，主要以離心半徑15cm、轉速3000r/min離心10分鐘，取血清。用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）和細胞因子6（IL-6）。④觀察所有病人在治療前后的生存質量（QOL-BEFF）評分。主要包括：社會、心理、環境、身體四大功能，各占20分，共占80分。并且得分越高，患者的生活質量越高。

2 結果

2.1 經過治療可知，在36例患者中，肉芽組織生長期、感染抑制期、傷口閉合期、骨折愈合期分別為（10.53±2.39）d、（14.32±3.24）d、（10.87±2.84）d和（9.54±1.84）周。

2.2 經過對比可知，在經過手術之后，VAS評分明顯減少（P＜0.05）。詳情如表1所示。

表1 術前術后的VAS評分比較(±s)

表1 術前術后的VAS評分比較(±s)

時間 例數 VAS評分術前 36 8.23±1.52術后1月 36 3.21±1.58術后3月 36 1.45±0.76 F 827.573

2.3 經過對比可知，在經過治療之后，炎性因子水平明顯均低于術前（P＜0.05）。詳情如表2所示。

表2 術前術后的炎性因子水平比較(±s)

表2 術前術后的炎性因子水平比較(±s)

時間 例數 TNF-α（ng/L） CRP（mg/L） IL-6（μg/L）術前 36 123.12±18.94 30.93±5.73 175.45±23.12術后1月36 89.94±15.64 12.29±3.42 128.29±19.28術后3月36 63.28±12.91 5.21±1.29 78.65±24.34 F 420.194 1375.644 526.830 P 0.001 0.001 0.001

2.4 經過對比可知，在經過治療之后，生存質量明顯優于術前（P＜0.05）。詳情如表3所示。

表3 術前術后的QOL-BEFF評分比較(±s)

表3 術前術后的QOL-BEFF評分比較(±s)

時間 例數 QOL-BEFF評分術前 36 30.28±5.46術后1月 36 47.82±9.31術后3月 36 58.73±6.57 F 464.540 P 0.001

3 討論

目前，我國大部分地市級醫院的骨科醫生對四肢創傷性骨折有兩種治療方式：一種是分散成骨技術，即Iriza Rove骨轉移技術[4]。二是采用不同的植骨方法重建骨缺損。骨轉移技術應用于20世紀50年代，現已成為高強度骨缺損的標準治療方法。但并發癥和復雜的手術，長期骨折不愈合、感染、固定、人工關節的形成，都需要長期的配合和堅持。雖然臨床應用較快，但骨吸收能力較差，缺點很多，首先，需要專業的顯微外科技術，其次，骨折、軟組織感染、粘連、骨骼和神經損傷等并發癥較多，由于局部出血導致吻合血管血栓形成，也可能出現受體區隔室綜合征，也可能由于局部軟組織條件差，無法找到合適的血管進行吻合[5-6]。而Masquelet的技術是一種新型的自由骨轉移技術，不被骨缺損所影響，因此可以使復發率和并發癥減少。

Masquelet技術是一種相對較新的骨缺損修復方法[7-8]。包括兩個階段：第一步，用抗生素骨水泥填充物引導骨缺損處自體膜的形成。第二步，從誘導膜中取出骨水泥填充材料，移植到松質骨中，逐漸形成新的骨痂連接和皮質塑形。Wright在2000年首次報道了這項技術，用于人工骨膜移植修復骨缺損。所有患者均治愈4個月，療效良好。Masquelet技術具有成骨快、治愈率高的優點，特別適用于感染性骨缺損的治療。在早期，抗生素骨水泥有以下優點：①抗生素骨水泥可以幫助穩定骨折邊緣。②定位并填充缺損骨，消除死腔。③局部釋放抗生素，進一步確保在使用侵入性藥物的前提下控制感染和炎癥反應。該技術已逐漸應用于開放性骨缺損、無菌性骨不連、感染性骨缺損、先天性骨畸形和骨腫瘤切除。Masquelet技術應用于此類患者的治療有以下優點：①無論是股骨近端骨折還是肱骨近端骨折，髓內釘均能滿足骨折穩定性的要求；②第二階段手術后，患者無需繼續調整治療，符合本組患者后期管理的特點；③內固定可靠完成后，可盡早對相鄰關節進行功能鍛煉；④髓內釘集中固定，減少骨折的可能性，可提前負重；⑤同時，由于主釘占據位置，松質骨移植物數量減少。但通常該技術都與負壓相聯合使用，可以更好地輔助Masquelet技術的使用。本文采用的負壓法有以下優點：①負壓可以使開放性傷口閉合，減少傷口在空氣中的暴露，降低感染率。研究表明，負壓可顯著減少傷口細菌數量，特別是革蘭氏陰性菌。②持續負壓吸引，“凝集劑”能及時排出傷口壞死組織、毒性分解產物和炎癥滲出液，減少機體對毒素的吸收，清除細菌培養液，抑制細菌繁殖。局部毛細血管擴張，促進局部血液循環，促進毛細血管生長，形成新的顆粒狀組織。③透過半透膜可以觀察到VSD的顏色和滲透壓。可以通過滲漏清洗，抗生素外敷改善創面。④不用每天換藥，病人的換藥次數少了，醫生的工作量也減輕了。⑤整體操作簡單，條件不高，適用范圍廣。

近年來，國內部分醫院結合面罩吸入技術，努力逐步治療四肢創傷性骨折伴骨缺損或骨損傷狀況[9]。良好的療效和治療優勢也有報道，但尚未有大規模病例報道，也沒有統一的標準[10]。且根據Kubik Jeremy[11]等人研究顯示，在對病人進行Masquelet技術治療之后，病人的愈合率達到92%，且病人的生存質量優于術前，與本文研究結果相似。在本研究中，術后1個月和3個月的VAS評分均低于術前，Masquerette技術可以大大減少患者痛苦。術后1個月和3個月血清TNF-α、CRP和IL-6水平低于術前，提示Masquelet技術可顯著降低炎癥反應。術后1、3個月的生存質量評分均高于術前，表明該技術顯著改善了患者的生存質量。

綜上所述，Masquelet技術對創傷性四肢骨折的治療具有良好的效果，可以減輕患者的痛苦，減輕炎癥反應，提高患者的生活質量。