腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王月珍,陳瑩瑩,楊小景（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,廣東 湛江 524000）

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為51%-78%，因無法將食物正常送至胃腸，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力下降等不良情況，同時(shí)也易發(fā)生誤吸，并且食物、胃內(nèi)容物、口腔分泌物等容易進(jìn)入下呼吸道而誘發(fā)吸入性肺炎（AP）[1-2]。一旦發(fā)生AP，其可增加原發(fā)病治療難度，住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用、家庭護(hù)理費(fèi)用，甚至嚴(yán)重威脅患者的生命安全，增加病死率，是造成腦卒中后吞咽障礙患者死亡的重要因素之一[3-4]。若能充分了解腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于高危患者盡早實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)預(yù)防AP發(fā)生和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。基于此，本研究選擇2020年2月-2021年12月就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的96例腦卒中后吞咽障礙患者，分析腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床制定干預(yù)措施提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方式選擇2020年2月-2021年12月就診于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的96例腦卒中后吞咽障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類2015》[5]內(nèi)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)證實(shí)存在吞咽障礙；患者或家屬簽署知情同意書；生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：老年癡呆；有精神疾患；合并惡性腫瘤；存在重要臟器功能障礙；吞咽障礙前已伴有嚴(yán)重感染性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集、整理患者資料，包含年齡、卒中部位、性別、病程、鼻飼、合并基礎(chǔ)疾病（高血壓、房顫、糖尿病）、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)（吞咽啟動(dòng)后造影劑食團(tuán)頭部自舌根與下頜骨相交點(diǎn)到達(dá)食管入口＞2s）、低蛋白血癥等。AP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①血常規(guī)檢查白細(xì)胞分類或總數(shù)發(fā)生改變；②多次痰培養(yǎng)陽性或出現(xiàn)濃痰；③誤吸36-72h后影像學(xué)檢查出現(xiàn)進(jìn)展性或新的肺部滲出病變；④體溫明顯升高。

1.3 觀察指標(biāo) 分析腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP現(xiàn)狀 腦卒中后吞咽障礙患者AP發(fā)生率為27.08%（26/96）。

2.2 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的危險(xiǎn)因素

2.2.1 單因素分析 單因素分析顯示：年齡、鼻飼、合并糖尿病、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)與腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；卒中部位、性別、病程、合并高血壓、房顫、低蛋白血癥與腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP單因素分析[n(%)]

2.2.2 多因素分析 年齡≥65歲、鼻飼、合并糖尿病、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的高危因素（P＜0.05）。見表2-3。

表2 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的影響因素變量賦值情況

3 討論

腦梗死后會(huì)有部分患者發(fā)生吞咽功能障礙，病情輕時(shí)可誘發(fā)反復(fù)發(fā)熱、飲水嗆咳，影響進(jìn)食效果，重則誘發(fā)窒息、營養(yǎng)不良、誤吸等，增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本研究中，腦卒中后吞咽障礙患者AP發(fā)生率為27.08%（26/96），提示腦卒中后吞咽障礙患者易發(fā)生AP。原因在于，吞咽障礙患者延髓吞咽中樞受損嚴(yán)重，易出現(xiàn)吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性低、隨意性舌運(yùn)動(dòng)時(shí)間出現(xiàn)延遲等不良現(xiàn)象，增加攝食或唾液誤咽發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致誤吸發(fā)生，致使口腔內(nèi)食物細(xì)菌和分泌物倒流至氣管內(nèi)，影響呼吸系統(tǒng)的纖毛運(yùn)載能力，且清除難度較大，氣道防御能力明顯下降，病原微生物大量繁殖，易發(fā)生AP，其可直接影響患者疾病轉(zhuǎn)歸，是造成患者死亡的重要因素之一[9-10]。因此，分析腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的相關(guān)危險(xiǎn)因素具有積極意義。

表3 腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的多因素分析

本研究中，年齡≥65歲、鼻飼、合并糖尿病、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的高危因素。分析原因在于：①隨著年齡不斷增長(zhǎng)，食管解剖結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，即食管括約肌松弛，加上咽喉部感知退化、吞咽和咳嗽反射減弱，難以阻止胃-食管反流，增加誤吸、嗆咳發(fā)生可能性，同時(shí)老年人呼吸道纖毛運(yùn)載能力減弱，對(duì)呼吸道分泌物、誤吸物質(zhì)清除效果欠佳，抵抗病原菌入侵能力也明顯減退，再加上此類患者易合并高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力下降，故AP發(fā)生率相對(duì)較高[11-12]。因此，對(duì)于老年患者住院期間應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加蛋白質(zhì)攝入，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防AP發(fā)生。②鼻飼會(huì)破壞食管上、下括約肌解剖完整性，舌咽肌內(nèi)收反射敏感性明顯下降，同時(shí)胃管的插入可影響食道下段括約肌收縮、關(guān)閉，增加一過性食管下括約肌松弛的頻率，患者易出現(xiàn)誤吸和胃內(nèi)容物返流，增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，對(duì)于需鼻飼者可選擇適宜的鼻胃管，避免發(fā)生營養(yǎng)液壓迫消化道或堵塞等情況，并固定胃管，防止管道脫出，并間斷給予流質(zhì)飲食，控制溫度約為40℃，避免過熱或過冷刺激而誘發(fā)胃痙攣。③糖尿病者多伴有交感-迷走神經(jīng)失衡、自主神經(jīng)功能紊亂，易引起胃食管返流，且糖尿病易誘發(fā)肺部微血管病變，影響肺彌散功能，促使患者出現(xiàn)呼吸道局灶性免疫功能缺陷，降低抵抗病原菌侵襲能力，同時(shí)高血糖還會(huì)影響白細(xì)胞吞噬功能，降低機(jī)體免疫力，也會(huì)為病原菌生長(zhǎng)、繁殖提供良好環(huán)境，極大提高AP發(fā)生率[14]。嚴(yán)格控制血糖水平至合理范圍內(nèi)，且叮囑患者進(jìn)食前后漱口，確保口腔清潔，防止細(xì)菌滋生，預(yù)防AP發(fā)生。④咽通過時(shí)間延長(zhǎng)表示患者咽喉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，下咽動(dòng)力減弱，且增加咽部食物殘留，其易被誤吸進(jìn)入下呼吸道或氣管而墜積形成肺炎，增加AP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。指導(dǎo)患者實(shí)施下頜運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)、喉肌康復(fù)訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練，盡可能縮短咽通過時(shí)間，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽，促進(jìn)咽部食物或分泌物排出。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者易發(fā)生AP，年齡≥65歲、鼻飼、合并糖尿病、咽通過時(shí)間延長(zhǎng)是腦卒中后吞咽障礙患者發(fā)生AP的高危因素。