華西醫院心臟大血管外科成功實施孕婦主動脈瓣成形+保留瓣膜的主動脈根部置換(VSRR)手術

近日，華西醫院心臟大血管外科肖正華副教授和錢宏主治醫師為一名30歲孕14周女性患者成功實施了主動脈瓣成形+保留瓣膜的主動脈根部置換（VSRR，Valve Sparing Root Reimplantation）手術。經檢索文獻，國內外鮮見類似妊娠病人行此手術病例報道。

患者李女士，孕14周時產檢行心臟彩超發現巨大主動脈根部瘤合并主動脈瓣重度反流，經內科保守治療無效，需行外科手術治療。該患者超聲心動圖提示主動脈根部動脈瘤直徑達6.5cm，破裂或發生主動脈夾層的風險較大，隨時可能危及孕婦和胎兒生命。同時，患者主動脈瓣重度反流、心臟功能下降，左心射血分數僅為43%，胸部血管CT提示主動脈根部和升主動脈明顯擴張，最大直徑約7cm，上腔靜脈及左心房受壓變窄，左心室明顯增大（見圖1）。隨著孕周增加，患者心臟耗氧量以及射血量還會不斷增加，必須及時接受外科手術治療。

圖1 術前檢查：左為術前CT軸位；右為術前CT冠狀位

肖正華副教授對患者進行了仔細查體和充分評估，結合患者家屬病史，高度懷疑患者患有馬凡綜合征，立即聯合華西醫院麻醉科、ICU、康復科和華西第二醫院產科等開展多學科會診（MDT）。

按照以往經驗，此類患者大都采取主動脈根部置換術（Bentall）手術（見圖2A），去除已經出現重度反流的原有瓣膜以及主動脈根部瘤，采用機械瓣的人工帶瓣管道進行根部替換，患者術后需要終生口服華法林進行嚴格抗凝。患者和家屬希望保留胎兒以及未來再次妊娠的可能，若進行瓣膜置換，就存在發生血栓、出血及胎兒致畸等抗凝藥物并發癥的風險。

圖2 主動脈根部手術：A.Bentall手術；B.VSRR術式

考慮到患者實際情況，第二種手術方案為主動脈瓣成形+保留脈瓣的主動脈根部替換（VSRR）手術（見圖2B）。該手術可保留患者自身瓣膜，術后無須服用抗凝藥物，降低了圍產期血栓和出血的風險，還為患者術后繼續妊娠，甚至未來妊娠爭取了更好的條件和機會。但前提是患者瓣膜應具有較好質量，能達到保留的條件。

在和患者及家屬充分溝通并征得同意后，多學科團隊詳細制定了兩套手術方案，決定由肖正華副教授和錢宏主治醫師聯合麻醉科劉斌教授、杜磊教授和宋海波教授實施手術。到底采取哪一種手術方案，則要根據術中實際情況決定。

肖正華副教授和宋海波教授通過食道超聲仔細評估瓣膜情況發現患者的主動脈竇部增粗明顯，瓣環擴大，主動脈瓣重度反流，但瓣膜的質量不錯，具備修復的基本條件（見圖3）。

圖3 術前食道超聲評估主動脈瓣及動脈瘤

術中發現患者動脈瘤巨大，局部組織已經變薄，顏色變為蒼白色，提示血管質量不佳，隨時可能破裂（見圖4A）。在建立體外循環、阻斷主動脈、心臟停跳、切開動脈瘤后，肖正華副教授反復探查瓣葉，發現主動脈瓣雖存在重度關閉不全以及瓣環明顯擴大（28mm），但瓣葉質量尚可，并無明顯增厚鈣化以及穿孔，決定實施主動脈瓣成形+保留脈瓣的主動脈根部替換（VSRR）手術。

完全游離左右冠脈開口，切除動脈瘤，采用人工血管重建主動脈根部，環縮主動脈瓣環，縫合固定三個主動脈瓣交界以及竇部動脈壁，處理脫垂右冠瓣，反復打水確認瓣膜開閉良好（見圖4A）。

開放主動脈并撤離體外循環后，各吻合口無滲血，食道超聲確認主動脈瓣膜成形效果良好，主動脈瓣由術前的重度反流變成了微量反流，衡量主動脈瓣葉成形遠期效果的主動脈瓣環徑、對合高度、有效高度和術后跨瓣壓差等指標也近乎完美（見圖4B），說明手術成功。

圖4 A.術中情況；B.術后食道超聲

術后，患者被送往胸外科ICU進行后續治療。術后第一天，患者順利脫離呼吸機，監護室床旁超聲實時監測表明胎兒生長發育及活動狀況良好（見圖5）。

術后第二天，患者轉回普通病房，并逐步實施康復計劃。術后第六天，復查超聲心動圖結果提示患者心功能已基本恢復正常，主動脈瓣微量反流。

術后患者恢復良好，胎兒生長發育正常，目前患者已順利出院。