中藥熱奄包穴位熱敷結合益宮顆粒促進子宮復舊的臨床效果研究*

河北中醫學院第一附屬醫院

張雪姣 楊 哲 薛 青 劉 霞 秦志娟 蘇 飛△(石家莊 050011)

提要 目的：研究中藥熱奄包穴位熱敷結合益宮顆粒促進產后子宮復舊的臨床效果。方法：納入2021年11月至2022年4月河北省中醫院產科收治的自然分娩初產婦120例，按照隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，每組60例。對照組分娩后給予益宮顆粒沖服，觀察組在上述治療基礎上聯合應用中藥熱奄包外敷。比較2組產婦產后1～3 d子宮收縮疼痛感、3 d內宮底下降幅度、治療前后子宮體體積、產后24 h出血量、產后惡露持續時間。結果：觀察組產后1～3 d子宮收縮疼痛評分均低于對照組；觀察組產后1～3 d每天宮底下降幅度均大于對照組(P<0.05)；治療后觀察組子宮體體積小于對照組(P<0.05)；觀察組產后惡露持續時間短于對照組(P<0.05)；2組產婦24 h內出血量比較差異無顯著性(P>0.05)。結論：在益宮顆粒促進子宮復舊治療的基礎上，加用中藥熱奄包可有效緩解子宮收縮疼痛，降低宮底高度、促進子宮收縮、縮短惡露持續時間、幫助產婦盡早康復，該方法療效確切，便于操作，實用性強，提供了臨床新思路。

子宮復舊指自胎盤娩出后子宮逐漸恢復至孕前狀態的過程[1]，通常需要4～6周的時間，若出現子宮體肌纖維縮復異常、子宮內膜再生修復較差等病理性改變，導致復舊功能障礙，則子宮不能如期復原，稱為子宮復舊不全[2]，其主要臨床表現為產后子宮收縮不良，惡露淋漓不盡、持續時間長，血性惡露從正常的僅持續3 d，延長至7～10 d，甚至更久，伴腰腹墜脹、腰痠腰痛，或發熱等繼發感染癥狀[3]。子宮復舊不全是產后常見并發癥之一，其病因可能與多次分娩、胎膜殘留、宮腔內胎盤等因素相關，部分研究顯示其發生率在22%～39%[4]，這一現象引起臨床高度重視。現代醫學對于子宮復舊不全患者通常是對癥治療，多給予縮宮素，其優點是起效快，治療有效率高[5]，但西藥治療半衰期短，可能引起子宮強直收縮、子宮收縮過頻等問題[6]，影響產婦身心健康和生活質量。子宮復舊不全在中醫上屬于“產后惡露不絕”的范圍，臨床醫師多采用口服益宮顆粒、產后逐瘀膠囊、新生化顆粒等促進子宮復舊的中成藥治療[7-8]，但仍有不少產婦存在惡露增多、淋漓不盡等問題。中藥熱奄包是一種可擴張局部微血管，促使藥物有效成分深入肌膚腠理，刺激穴位的傳統中醫外治療法[9]，具有調氣和血、平衡陰陽、活血化瘀等作用。本研究主要觀察分析中藥熱奄包結合益宮顆粒促進子宮復舊的臨床療效，內外合治,標本兼顧，為臨床治療此類疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入自2021年11月至2022年4月河北省中醫院產科收治的自然分娩初產婦120例。按照隨機數位表法隨機分為觀察組與對照組，每組60例。對照組中產婦年齡(28.43±3.99)歲，孕周(39.02±1.32)周；觀察組中產婦年齡(28.56±3.07)歲，孕周(38.93±1.45)周。2組產婦的一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會審批同意(倫理審批號：HBZY2020-KY-032-01)。

1.2 診斷標準 (1)西醫診斷：參照人民衛生出版社《婦產科學》第9版相關標準。分娩后第1 d宮底高度平臍，此后每日應降低約1～2 cm，若每日宮底下降1 cm以內，產后血量增多或惡露持續時間延長。婦檢提示有子宮體壓痛、小腹疼痛，伴有不規則陰道流血；B超檢查可見子宮體積偏大，或有宮腔積液、子宮內有異常回聲。(2)中醫診斷：參照《中醫病癥診斷標準》相關標準。產后惡露時間延長，超過20 d仍淋漓不盡，量少不斷或出血量多者。

1.3 納入標準 (1)年齡20～35歲；(2)均為初產單胎足月妊娠；(3)產婦無妊娠并發癥如高血壓、心臟病等；(4)產婦了解此次研究目的并自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)患急慢性全身感染性疾病者；(2)凝血及造血系統功能障礙者；(3)對所用藥物過敏或體質易過敏者；(4)自行口服影響免疫功能藥物如糖皮質激素等；(5)合并原發性基礎疾病如心肺功能障礙、肝腎功能異常、免疫系統疾病等；(6)患精神疾病不能配合治療者；(7)中途退出治療者。

1.5 剔除和脫落病例標準 (1)治療過程中熱敷部位出現瘙癢、腫痛、皮疹等其它不適者；(2)依從性差，對規定治療不能堅持，治療效果不能判斷者；(3)臨床資料缺失，隨訪失敗者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組：于產后24 h內口服益宮顆粒(陜西健民制藥有限公司生產，國藥準字 Z20080025)，每次10 g，3次/d，治療7 d。

2.1.2 觀察組：在對照組基礎上聯合應用中藥熱奄包外敷于中、下腹部(取穴水分、關元、氣海、神闕、中脘、下脘、雙側天樞)進行治療。中藥熱奄包(組成有艾葉、香附、小茴香、延胡索、川芎、當歸各10 g，牛膝15 g，干姜8 g，大鹽50 g)治療，每日1次，每次30 min，連續治療7 d。將熱奄包表面用少量水輕微濕潤后，放置于專用微波爐內取中高火加熱4 min，測定熱奄包溫度為50℃～60℃。產婦取平臥位，治療時可在中藥熱奄包下墊一條薄毛巾，詢問產婦是否耐受，注意別燙傷皮膚，治療期間密切觀察其情況。

2組產婦均給予產后常規護理治療，母嬰同室，鼓勵產婦盡量母乳喂養，盡早下床活動，指導產婦及其家屬輔助按摩子宮，給予健康教育。

2.2 觀察指標

2.2.1 子宮收縮疼痛評估：醫者評估產婦產后1～3 d每日上午10：00的疼痛狀況并進行記錄。對子宮收縮疼痛程度的評估采用視覺模擬評分法(VAS)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，且不能忍耐。

2.2.2 宮底高度下降幅度：產后1～3 d每日10:00測量宮底高度(建議產婦在測量前排空膀胱內尿液，醫者輕柔按摩其下腹使子宮收縮，而后由同一醫師利用軟尺等測量工具，監測產婦恥骨聯合上緣中點至宮底的距離)，每日計算并記錄宮底高度下降幅度。

2.2.3 子宮體大小：使用多普勒超聲檢查產婦治療前及治療7 d后子宮體大小，并記錄相關指標包括子宮橫徑、子宮長徑及子宮前后徑。子宮體體積大小計算=子宮前后徑+子宮長徑+子宮橫徑。

2.2.4 產后24 h內的出血量: 對產婦分娩后24 h之內使用前后的同一紙墊或衛生巾等敷料進行稱重，用估計稱重法，計算產后24 h內的出血量。出血量計算=[產后所有敷料濕重(g)-使用前所有敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/mL)。產后惡露結束時間：定期追訪出院產婦，或在其產后42 d到醫院復診時詢問，了解其惡露持續時間。

3 治療結果

3.1 子宮收縮疼痛VAS評分情況比較 縱觀療效，觀察組在產后1～3 d子宮收縮疼痛評分(VAS評分)均低于對照組。詳見表1。

表1 2組產婦子宮收縮疼痛評分(VAS評分)對比情況 (例)

3.2 產后宮底高度下降幅度情況比較 觀察組產婦產后1～3 d每天下降幅度均大于對照組,差異有顯著性(P<0.05)；2組產婦產后2、3 d下降幅度均大于產后1 d(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組產婦宮底下降幅度對比

3.3 治療前后子宮體體積比較 治療前，2組產婦子宮體體積，差異無顯著性(P>0.05)。治療7 d后，2組產婦子宮體體積大小均有縮小(P<0.05)；對比2組治療7 d后的子宮體體積結果，觀察組較對照組明顯縮小，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組產婦子宮體體積比較

3.4 產后24 h內的出血量及惡露持續時間比較 2組產婦產后24 h內出血量比較，差異無顯著性(P>0.05)；2組產婦惡露持續時間比較，觀察組惡露持續時間短于對照組,差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 產后24 h惡露情況對比

4 討論

現代研究指出，子宮復舊受膠原代謝、細胞凋謝、子宮收縮、子宮內膜修復及其它多種因素影響[10-11]。為促進子宮復舊,臨床醫師多給予產婦縮宮素等子宮收縮劑,出血甚者配合血管收縮藥物，如垂體后葉素、止血芳酸[12]，同時結合健康教育及母乳喂養，但部分西藥半衰期短，應用較大劑量時可增加并發癥的風險，產婦可能出現低血壓、呼吸困難、子宮持續疼痛等不良反應[13-14]，且易受到產后母乳喂養需要的限制，單純西藥治療難以有效改善產婦產后的身心狀況，因此，采取有效安全的方法促進產后子宮復舊很有必要。

中醫學認為，子宮復舊不全屬于“產后腹痛”“惡露不盡”等范疇[15]。《醫宗金鑒》曰：“產后惡露……若日久不斷，時時淋漓者，或因沖任虛損，血不收攝，或因瘀行不盡，停留腹內，隨化隨行者。”其病理病機多為產后耗氣傷血、虛損不足，惡血不盡，沖任阻滯，瘀阻胞宮，新血不安，血難歸經而妄行，以致胞宮回縮不佳、惡露不絕[16-19]，故產婦產后體質表現為虛瘀夾雜的狀態[20]。現代中醫學認為其病理特點為“虛、瘀、滯”[21]，表現為血管相對狹窄，或血液有形成分增多，致血液黏度增高，血液流變異常，局部血液供應差，出現微循環障礙等[22]，治療宜調氣和血、平衡陰陽、活血化瘀[23-24]。

自古“良醫不廢外治”，常用中醫外治法有針灸、按摩、手指點穴、中藥熱奄包、中藥穴位貼敷等，其中藥熱奄包以其效果顯著、價格適宜、操作便捷、可重復多次使用、患者依從性高等優勢特點，為促進產后子宮復舊開拓新思路。中藥熱奄包加熱后置于人體皮膚表面對特定部位的腧穴進行熱敷，中藥中的活化物質可通過熱奄包的溫熱效應轉化為離子形式，從而滲之肌膚、透入腠理、行于經絡，直接作用于患病部位[25]，達到溫通經絡、活血化瘀的功效[26-27]，很大程度減輕患者痛苦，緩解其心理壓力，且無其它不良反應[28-29]，對產婦產后恢復有極大的幫助。

本研究在口服益宮顆粒基礎上加用中藥熱奄包，熱敷的穴位取水分、關元、氣海、神闕、中脘、下脘、雙側天樞。熱奄包組方為艾葉、香附、小茴香、延胡索、川芎、當歸、牛膝、干姜、大鹽組成。關元、氣海、水分、神闕、中脘、下脘歸于任脈，任脈出于胞中，與督脈相交接，互為陰陽，任督兩脈分別對十二正經脈中的手足六陰經與六陽經脈起著主導作用，任督通，則氣血暢。其中任脈與足三陰交會于關元穴，故刺激關元可調理沖任、益腎健脾、固本培元；氣海穴為肓之原穴，可補精益腎、益氣溫陽；此兩穴與任脈它穴相配伍，起到扶正固本、平衡陰陽的作用。天樞歸于足陽明胃經，脾胃為“氣血陰陽之根蒂”，氣血生化、臟腑功能活動與之密切相關，故具有調和氣血之功效。熱奄包組方中的艾葉可止痛散寒、溫經止血；《湯液本草》中記載“香附子，益血中之氣藥也。方中用治崩漏，是益氣而止血也。又能化去凝血，是推陳也”，可見香附能補氣活血；小茴香、延胡索行氣止痛；川芎性溫味辛，有行氣活血之功，是“血中之氣藥”；李杲云：“當歸梢，主癥癖，破惡血，并產后惡血上沖。”故當歸為產后常用藥，善補血和血，亦通營滯；川芎-當歸為經典藥對，二藥同用，養血而不留滯，祛瘀而不傷氣，增強活血破瘀、養血止痛之功[30]；牛膝苦泄下降，可引血下行，有逐瘀通經之效；《本草綱目》云：“干姜，能引血藥入血分、氣藥入氣分。又能去惡養新，有陽生陰長之意，故血虛者用之。”因此干姜可調和陰陽、益氣活血[31]；將中藥熱奄包敷于以上諸穴，可使元氣充，沖任調，瘀血去，新血生，從而產后疼痛得到有效緩解，惡露盡早排出，促使子宮恢復。

益宮顆粒組方中黃芪培補元氣，當歸補血和營，以使肌體陽升陰長，共為君藥；續斷補益肝腎、通脈理血，黨參益氣健脾，丹參、益母草活血祛瘀共為臣藥；敗醬草行瘀止痛為佐藥，香附疏肝養肝、化瘀行氣為使藥。現代藥理學研究發現，黃芪含有抗自由基損傷、增強肌體免疫等功效的多種成分如黃芪多糖、黃酮類化合物、三萜類化合物等[32]；當歸含有揮發油、有機酸類、當歸多糖等化學成分，可提高血清鐵和總鐵結合能力及IL-2和免疫球蛋白IgM、IgG水平，有抗貧血和調節免疫的的作用[33]；續斷含有利于組織再生的有效成分如川續斷皂苷Ⅳ等[34]，可促進細胞的增值和分化;黨參中的黨參皂苷、黨參白術內酯等成分，可明顯抑制ADP誘導的血小板凝集，亦可提升血紅蛋白，增強造血功能[35]；丹參對子宮有雙向調節作用，不僅能促進子宮收縮、加速止血，還能舒張局部血管壁，利于組織血液灌注，達到止血養血的目的；益母草主要成分有生物堿、環烯醚萜苷、黃酮類、二萜類等，可降低血液黏度，改善臟器微循環，促進子宮收縮[36]。故以上諸藥合用，可起到益氣攝血、養血化瘀的功效。

本研究中筆者采用中藥熱奄包結合益宮顆粒促進子宮復舊，研究結果表明，加用中藥熱奄包后，產婦子宮收縮疼痛可以得到有效緩解。可能與中藥熱奄包可促進β-EP等內源性鎮痛物質釋放，降低5-HT、DA、SP等疼痛因子水平有關，從而調節肌體免疫及內分泌，減少痛覺產生，達到減輕疼痛的目的[37]。研究中觀察組產婦產后3 d內宮底下降幅度均大于對照組，治療后觀察組子宮體體積小于對照組，觀察組產后惡露持續時間明顯短于對照組，說明中藥熱奄包聯合應用益宮顆粒可有效降低宮底高度，促進子宮收縮，縮短惡露持續時間。這可能與中藥熱奄包可抑制PGE2等前列腺素類物質釋放有關，從而促進子宮肌肉收縮，并且可降低凋亡蛋白表達如Bcl-2等因子，升高產婦血清VEGF水平，以促使子宮內膜微血管新生，減少出血，有效提高子宮復舊質量[38]。綜上所述，中藥熱奄包結合益宮顆粒在促進產后子宮復舊中的療效確切，能幫助產婦盡早康復，且該方法便于操作，實用性強。