以“東垣學術”為例談中醫傳承中“不全”與“補全”*

河北醫科大學第四醫院中醫科

李建波 張海濤△ 霍炳杰(石家莊 050011)

提要 李東垣先生為金元四大家之一，創立了“脾胃學說”，作為易水學派代表性醫家，其學術傳承是易水學派乃至燕趙醫學流派傳承的重要組成部分，研究其學術思想及傳承對于指導中醫臨證大有裨益。本文以東垣學術特點及其方藥運用為線索，對比后世醫家豐富和發展其學說的相關例述，以及東垣在枳術丸等方劑上的發揮，承其師，補其全，以此研究從發現醫家“不全”到后世醫家“補全”的中醫傳承模式，以期對中醫學派傳承研究與學習提供新思考。

李東垣(1180-1251)，名杲，字明之，晚號東垣老人，宋金時真定人(今河北正定)，金元四大家之一，其師從易水張元素先生，并在《內經》《傷寒論》《金匱要略》等經典基礎上，結合自身實踐，提出“脾胃是元氣之本”“內傷脾胃，百病由生”[1]等學術觀點，被后世稱為“補土派”。

作為易水學派代表，“東垣學術”有著承前啟后的特點，對后世醫家影響深遠。然東垣在其著述中多次強調“從權”，即是提醒后學者不可拘泥、固化其理法方藥。筆者導師劉亞嫻教授對于學習經典與傳承學術，亦強調“尊經”與“脫框”，既要學習古人和老師的經驗，也要知其不足、闡發新識(脫框)[2]。正所謂著書立說難有十全，醫圣張仲景在《傷寒論》[3]序中有言：“若能尋余所集，思過半矣。”《張氏醫通》[4]中亦有言：“且從古立言，止就一端而論。”由此可見，任何學派、學說都可能存在不足，若能從一端而發至多端，則如醫圣所言，大有成效。因此，學習“東垣學術”傳承特點，了解其傳承中后世醫家如何補缺，以至匯“溪”成“江”，對學習和了解中醫學派傳承及提高中醫臨證水平大有裨益。筆者以“東垣學術”為例，闡述東垣學術思想及方藥經驗流傳、發展過程中，東垣在“枳術丸”等方藥上對其師張元素的“補全”以及后世醫家有意無意“補全”東垣學術“不全”的例證，從而為研究歷代醫家學術和經驗傳承提供研習新模式。

1 東垣學術概略

東垣學術思想主要體現在《內外傷辨惑論》《脾胃論》《蘭室秘藏》《東垣試效方》等著作中，其受張元素臟腑辨證學說影響，闡發《內經》“土者生萬物”理論，提出“人以胃氣為本”，突出強調脾胃在人體的作用。

1.1 創立“脾胃學說”，提出以脾胃為中心，重視脾胃，認為“脾胃是元氣之本” 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》[5]曰：“真氣又名元氣，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之。”而元氣、谷氣、榮氣、清氣、衛氣、生發諸陽上升之氣，“皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名”(《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》[6])。其明確指出“分而言之則異，其實一也”“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣”(《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》)。反之，“則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,而諸病之所由生也”(《脾胃論·脾胃虛實傳變論》)。即后世所言“內傷脾胃，百病由生”說。由此可知，“脾胃是元氣之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則百病由生”，這是東垣脾胃學說中的基本論點。

1.2 重視氣機升降 《吳醫匯講》[7]有言：“求東垣治脾胃之法，莫精于升降。”東垣強調脾胃是肌體升降樞紐，《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》曰：“升已而降，降已而升，如環無端，運化萬物，其實一氣也。”人順應四時之氣，起居有時，飲食有節，則能保持脾胃正常的升清降濁功能，元氣充沛，人體無恙。否則，脾胃受損，影響升降，便會出現兩種變化：“或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降，亦病焉”(《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論》)。但其更重視升發，認為只有脾氣升發，水谷之氣上升，元氣才能充沛，生機才能活躍，陰火方可潛降。反之，谷氣不升，脾氣下陷，元氣即現虧乏，生機受損，臟腑經絡受病，陰火亦隨之上沖為害。因此，其臨證喜用升麻、柴胡等，助脾土升發而調暢氣機。如《脾胃論·升降浮沉差互反損論》曰：“下者舉之，得陽氣升騰而去矣。”

1.3 重視風藥的運用 東垣喜用風類藥，如柴胡、升麻、防風、羌活、獨活等。《脾胃論·脾胃盛衰論》云：“諸風藥皆是風能勝濕也，及諸甘溫藥亦可。”《脾胃論·升降浮沉差互反損論》曰：“……必用升陽風藥即瘥，以羌活、獨活、柴胡、升麻各一錢……”“大法云：濕寒之勝，助風以平之。又曰：下者舉之，得陽氣升騰而去矣。”《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“瀉陰火，以諸風藥升發陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使火發散于陽分，而令走九竅也。”“肝之脾胃病也，當于本經藥中，加風藥以瀉之。”《脾胃論·分經隨病制方》曰：“經云，腎肝之病同一治，為俱在下焦，非風藥行經不可也。”但其又指出，風藥不可過度使用，《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》云：“所以然者，為風藥已能勝濕，故別作一服與之。如病去，勿再服，以諸風之藥，損人元氣，而益其病故也。”

1.4 尊《內經》“勞者溫之，損者溫之”創“辛甘溫除熱法” 《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》指出“火與元氣不兩立，一勝則一負”，并回答然則奈何，“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”，創補中益氣湯，此即后世所言“甘溫除熱法”。

2 東垣學術及其方藥在后世傳承中的“不全”與“補全”

東垣學術承前啟后，后世醫家在不斷臨床實踐中，有意或無意地對其學術或方藥中的“不全”進行“補全”，推動著東垣學術流派乃至中醫學的不斷進步。

2.1 脾胃學說的“不全”與“補全” “不全”：東垣在著述中重視脾胃之陽，其認為“脾胃一傷，陽氣日損”，而對脾胃之陰則論及較少。“補全”：后世《慎柔五書》承東垣學術，并提出重視脾陰，創慎柔養真湯，并提出補脾陰煎藥方法，即去頭煎不用，只服第二三煎[8]。至清代葉天士創立養胃陰之法，提出“陽明燥土得陰自安”[9]，代表方為養胃方，方宗《金匱要略》麥門冬湯化裁而來，二位醫家均補充了東垣重陽輕陰的脾胃辨治體系。

此外，后世張錫純發展大氣下陷理論，創升陷湯；對比東垣中氣下陷說，創補中益氣湯，前者為大氣，乃心肺之氣，后者為中氣，乃脾胃之氣，張氏在立說創方過程中有無參考東垣理論不得而知，但二者在臨床發病中有無交叉，值得思考借鑒。

2.2 脾胃氣機升降理論的“不全”與“補全” 東垣重視脾胃氣機升降，但其言升多，談降少，如補中益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯、升陽益胃湯等等，臨證喜用升麻、柴胡等升發脾之陽氣。且其認為脾胃均主升浮，如：《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》：“胃者，行清氣而上，即地之陽氣也。”《內外傷辨惑論·辨內傷飲食用藥所宜所禁》：“胃氣、谷氣、元氣，甲膽上升之氣，一也，異名雖多，止是胃氣上升者也。”《內外傷辨惑論·辨陰證陽證》：“蓋胃氣不升，元氣不生，無滋養心肺，乃不足之證也。”至清代葉天士《臨證指南醫案》提出：“脾宜升則健，胃宜降則和。”臨證主張降胃濁，使脾升胃降，樞機和利。葉氏的這一發揮是對東垣脾胃升降理論的“補全”。至于胃是喜升還是喜降，東垣云胃升是指“脾胃腐熟水谷的生理功能”，如《內經》所言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……”而葉氏謂胃降則是基于胃為六腑之一，傳化物而不藏。二者所論，并無矛盾。而葉天士的這一“補全”驗之臨床，確有療效。

2.3 方藥傳承與發揮中的“不全”與“補全”

2.3.1 方劑上

枳術丸：為張元素《醫學啟源》所載方劑[10]，東垣《內外傷辨惑論》言：“易水張先生枳術丸，治痞，消食，強胃。”對比《金匱要略》枳術湯，可知張元素承仲景之制，發之“不全”，以荷葉裹燒飯為丸，重在強胃消食。而東垣在此基礎上，繼續“補全”，創制橘皮枳術丸、半夏枳術丸、木香干姜枳術丸、木香人參生姜枳術丸等多個枳術丸，進一步拓展臨床應用。另外，《和劑局方》中載有枳實理中丸，即是白術大于枳實的配伍，張元素有無參考《和劑局方》，還是只參考了《金匱要略》，無從考證，但枳術丸承前啟后中均暗含著“不全”與“補全”。

生脈散：東垣在《內外傷辨惑論》中載：“圣人立法，夏月宜補者，補天真元氣，非補熱火也，夏食寒者是也。故以人參之甘補氣，麥門冬苦寒瀉熱，補水之源，五味子之酸，清肅燥金，名曰生脈散。孫真人云：五月常服五味子，以補五臟之氣，亦此意也。”而張元素在《醫學啟源》中即稱生脈散可“補肺中元氣不足”。繼續追根溯源，孫思邈在《千金方》中即有生脈散記載。《傷寒論》之炙甘草湯中含有人參與麥冬的配伍。而在東垣之后，《醫學入門》載有“扶脾生脈散”，《溫病條辨》載有“加減生脈散”，均拓展和豐富了生脈散的應用，蘊含著“補全”之意。

清暑益氣湯：東垣《脾胃論》中載之，其言長夏濕熱胃困尤甚用之。清代張路玉曰：“《金匱要略》太陽中暍，‘發熱惡寒，身重疼痛’條，本無方治，故‘東垣特立清暑益氣湯，足補仲景之未逮’。”后世醫家王孟英則批東垣之方“有清暑之名，而無清暑之實”，并亦創清暑益氣湯，言之“清暑熱而益元氣”[11]。何紹奇認為，前者適用于元氣不足之體感受暑濕，后者則為陰虛之體感受暑熱，二者立方用意不同，各有所長。拋開二者孰劣孰優，王氏清暑益氣湯確是“補全”之作。

半夏白術天麻湯：東垣《脾胃論》中所載，治療痰厥頭痛。而在其師張元素論著中即有半夏天麻之記載，如化痰玉壺丸，即是南星、半夏、天麻之伍，細思可知，其承于《金匱要略》之法“病痰飲者，當以溫藥和之”，并與苓桂術甘湯、澤瀉湯、真武湯等經方有同源之象。后世醫家程鐘齡所著《醫學心悟》中，亦有半夏白術天麻湯，對東垣方藥有所發揮，且目前臨床廣泛運用[12]。

2.3.2 藥物上

全蝎：《脾胃論論飲酒過傷》中有一方劑神保丸，“治心膈痛，腹痛，血痛，腎氣痛，脅下痛，大便不通，氣噎，宿食不消”，方由“木香、胡椒、巴豆、干蝎”組成，劉亞嫻老師關注到干蝎七枚，用量很大，而治一身盡痛，由此引申在治療腸系膜淋巴結炎等臍周痛時，常以小建中湯加全蝎治之，療效較單純小建中湯明顯提高[13]。此即以先賢之驗補今時之治。

生甘草炙甘草合用：東垣著作中，多個方劑均有生甘草炙甘草合用，對于合用之思，醫家各有所論，但至少增加了甘草的用量。而對生甘草的體會，張元素著作中有甘草梢治療莖中痛之說，而后世醫家王清任《醫林改錯》中載有黃芪甘草湯[14]，其言：“黃芪甘草湯治老年人溺尿，玉莖痛如刀割，不論年月深久，立效。”其甘草用量八錢，王氏有無參考張氏之說無從考證，但王氏之黃芪甘草湯黃芪四兩確是“補全”無疑。劉亞嫻老師受王氏論述之啟發，將黃芪甘草湯拓展應用于前列腺癌的治療中[15]，療效滿意，這也是甘草之用的“補全”之例。

生地黃熟地黃合用：東垣著作中，亦有不少方劑生地黃與熟地黃合用，如當歸六黃湯、通幽湯、升陽去熱和血湯等等，對于地黃不少醫家認為其滋膩脾胃，而東垣作為補土派代表，何以生熟地黃并用？對此，后世醫家張景岳更有發言權，其對熟地黃用之甚廣，用量甚大，其認為“脾主濕，濕動則生痰”“痰之化無不在脾，而痰之本無不在腎”，創“金水六君煎”之治痰之劑[16]。劉亞嫻老師以“不補補之之方”用于婦科疾病的治療，方中熟地黃用至60 g[17]，未發現有滋膩礙胃者。可見對于中藥的運用體會，從前人到后人，均在“補全”中發揮與完善。

3 小結

中醫學的傳承與發展，使得各家學說必然要爭鳴，在爭鳴中不斷豐富和完善，由于受制于歷史客觀因素等影響，任何醫家和學派都不可能盡善盡美，有其優勢,亦有其學術局限，繼承其優勢，發現其“不全”及后世對其“補全”，反過來推動了中醫學的發展。“東垣學術”也經歷了當時的“不全”與后世的“補全”，“不全”并不是否定，而不斷地“補全”是學術發展的必然要求，中醫學也正是在這樣的“不全”與“補全”中源遠流長，生生不息。筆者以“東垣學術”為例所介紹的“補全”只是略舉一二，但為拋磚引玉，意在闡明：研究歷代醫家的學術“不全”及后世之“補全”，對更好的促進中醫中藥傳承有著積極意義。