不典型肺結(jié)核18例臨床誤診分析

蘇景瑞，裴文杰

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染性疾病，根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥肺結(jié)核流行嚴(yán)重國(guó)家之一，并具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點(diǎn)[1]。近年隨著我國(guó)人口的增加及環(huán)境的不斷改變，肺結(jié)核患病率也不斷升高[2]。肺結(jié)核好發(fā)于上肺尖部、后段及下肺背段，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為典型和不典型肺結(jié)核，不典型肺結(jié)核指臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及病變部位不符合臨床常見(jiàn)的肺結(jié)核病[3]。及時(shí)、準(zhǔn)確診斷肺結(jié)核是治療和控制結(jié)核病流行的最重要措施。然而不典型肺結(jié)核因臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與肺炎、肺膿腫、肺腫瘤等疾病極為相似，鑒別診斷困難，極易造成誤漏診[4]。故本文回顧性分析我院2019年1月—2020年8月收治的18例不典型肺結(jié)核的臨床資料，患者均在診治過(guò)程中曾誤診為肺炎、肺膿腫、肺腫瘤，現(xiàn)分析其誤診經(jīng)過(guò)，總結(jié)誤診原因及防范誤診措施，以期減少此類疾病誤診誤治的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 18例中男10例，女8例；年齡27～62歲，平均49.3歲，其中27～40歲8例、41～62歲10例；病程7 d～4個(gè)月。合并糖尿病3例，高血壓病5例，慢性支氣管炎2例；4例有吸煙史(煙齡>10年)。

1.2癥狀體征 18例中咳嗽、咳痰15例，低熱(37.6～38.0 ℃)14例，胸痛4例(伴肩背部放射痛2例)，咯血4例，痰中帶血1例，消瘦及乏力7例，食欲不振5例，夜間盜汗3例，氣短胸悶2例，聲音嘶啞1例，雙下肢結(jié)節(jié)樣淡紅色皮疹1例，雙膝關(guān)節(jié)疼痛1例。18例雙下肺呼吸音均增粗，少許濕性啰音8例；18例心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 18例查血白細(xì)胞升高11例[(26～73)×109/L]，正常7例[(5～9)×109/L]；紅細(xì)胞沉降率增快4例(21.3～34.6 mm/h)，正常14例(4.6～12.5 mm/h)；結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)弱陽(yáng)性4例，余為陰性；結(jié)核抗體陽(yáng)性4例；痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性6例。

1.4影像學(xué)表現(xiàn) 18例均行X線正側(cè)位胸片及胸部CT檢查。病灶部位：均為單側(cè)發(fā)病，其中右肺下葉基底段6例，右肺中葉3例，右肺上后葉3例，左肺下葉基底段6例。X線胸片示：14例肺部大片致密影，兩肺紋理增多、紊亂，4例發(fā)現(xiàn)球形影，肺野透光度減低1例，伴有空洞8例，伴胸腔積液6例。CT檢查示：斑片狀影14例，球形塊狀實(shí)變影4例，伴纖維條索狀影4例，伴空洞性病變8例，伴胸腔積液6例，2例見(jiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)增大；病灶邊緣不清，周圍有小片狀衛(wèi)星灶12例，周圍毛刺征2例。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 18例中10例因出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、PPD試驗(yàn)弱陽(yáng)性或陰性、X線檢查示肺部見(jiàn)大片致密影誤診為肺炎；4例因結(jié)核中毒癥狀不典型、影像學(xué)檢查見(jiàn)肺部球形塊狀實(shí)變影誤診為肺癌；4例因發(fā)熱、胸痛、咳痰、白細(xì)胞增高及影像學(xué)檢查結(jié)果誤診為肺膿腫。誤診時(shí)間為7 d～5個(gè)月。

2.2確診經(jīng)過(guò) 初步診斷為肺炎10例及肺膿腫4例入院后予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉及阿奇霉素聯(lián)合抗感染治療7～14 d，但療效欠佳、影像學(xué)無(wú)明顯改變，請(qǐng)會(huì)診后行動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描、多次痰液結(jié)核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢確診為肺結(jié)核。初步診斷為肺癌4例入院后擬擇期手術(shù)治療，術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查確診為肺結(jié)核。

2.3治療及預(yù)后 18例明確診斷后予三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時(shí)給予對(duì)癥支持治療，療程6～12個(gè)月，臨床癥狀明顯改善或消失，痰液結(jié)核菌檢查轉(zhuǎn)陰，影像學(xué)表現(xiàn)明顯改善，后規(guī)律隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1疾病概述 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性感染，當(dāng)致病菌經(jīng)呼吸道入侵肺部后，因致病菌數(shù)量、毒力及機(jī)體抵抗力不同，引起肺內(nèi)滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變，嚴(yán)重影響患者身體健康[5]。近年來(lái)，肺結(jié)核發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，全球每年新增肺結(jié)核800～1000萬(wàn)例，而我國(guó)本病城鄉(xiāng)發(fā)病差別較大[6]。因人們生活水平的改善及健康水平的提高，結(jié)核分枝桿菌菌株變異和多耐藥結(jié)核桿菌感染等原因，加之易感人群的變化，使得不典型肺結(jié)核發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)，給臨床診斷帶來(lái)困難[7]。不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱及咯血等肺部感染性疾病表現(xiàn)，血清學(xué)檢查特異性低，痰液結(jié)核菌檢出率低，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，使得臨床誤診、漏診情況時(shí)有發(fā)生[8]。

3.2診斷及鑒別診斷

3.2.1肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①痰及肺組織萋-尼抗酸染色陽(yáng)性，或痰及肺組織結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。②肺組織病理檢查示上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細(xì)胞及大量淋巴細(xì)胞圍繞等典型表現(xiàn)，有或無(wú)抗酸染色陽(yáng)性結(jié)果；或上皮樣細(xì)胞聚集，周圍淋巴細(xì)胞少或無(wú)淋巴細(xì)胞包繞；或肺泡腔內(nèi)滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結(jié)核病變，但抗酸染色陽(yáng)性。③經(jīng)抗結(jié)核治療有效，影像學(xué)肺部陰影吸收。同時(shí)具有①+②或①+③項(xiàng)者可確診[9]。

3.2.2鑒別診斷：不典型肺結(jié)核與其他肺部感染性疾病早期表現(xiàn)相似，與肺炎、肺癌、肺膿腫等難以鑒別，鑒別診斷難度較大，現(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)際總結(jié)不典型肺結(jié)核與肺炎、肺癌、肺膿腫的鑒別要點(diǎn)如下。①與肺炎的鑒別診斷：肺炎多起病較急，臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，血白細(xì)胞明顯升高，可能會(huì)有單側(cè)胸痛，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛不適，有少量或大量痰，部分患者痰中帶有血絲；影像學(xué)檢查見(jiàn)大小不等的片狀、結(jié)節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影，病灶密度較均勻；一般予針對(duì)性治療2～4周病灶可完全吸收。肺結(jié)核起病可急可緩，多表現(xiàn)為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周圍非特異性炎癥，血白細(xì)胞升高或正常，病變內(nèi)部密度不均，多伴有鈣化、空洞、纖維條索狀改變，周圍可見(jiàn)播散、衛(wèi)星灶，一般抗感染治療無(wú)效。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病灶影像特點(diǎn)，可鑒別二者[10]。②與肺癌的鑒別診斷：肺癌多發(fā)于高齡人群，病灶形態(tài)多樣，邊緣欠清，早期多呈直徑1～2 cm的球形影，密度不均勻，當(dāng)病灶逐漸增大呈圓形或類圓形時(shí)，密度升高，邊界清楚，但不整齊，呈分葉狀，有切跡或毛刺；部分肺癌患者會(huì)出現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)增大，且邊界多不清晰。肺結(jié)核病灶直徑多為1.5～3.0 cm，呈邊界光滑的球形或橢圓形影，病灶內(nèi)部密度不均，病灶周圍可發(fā)現(xiàn)小斑點(diǎn)狀及星芒狀或條索狀同步衛(wèi)星灶。肺結(jié)核引起的增大淋巴結(jié)邊界清晰，而肺癌引起的增大淋巴結(jié)邊界多不清晰，加之肺結(jié)核多見(jiàn)周圍衛(wèi)星灶，故通過(guò)上述特點(diǎn)有助于鑒別二者[11]。本組病灶呈斑片狀影16例，伴空洞性病變8例，2例見(jiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)增大，病灶邊緣不清，周圍有小片狀衛(wèi)星灶12例，符合肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)。③與肺膿腫的鑒別診斷：不典型肺結(jié)核可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳痰、血白細(xì)胞升高及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部低密度實(shí)變病灶，極易誤診為肺膿腫。二者鑒別主要依靠多次痰液結(jié)核菌檢查，前者痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，后者陰性，必要時(shí)可加行纖維支氣管鏡刷檢，多可避免誤診的發(fā)生[12]。

3.3誤診原因分析

3.3.1臨床表現(xiàn)不典型，合并癥干擾診斷：不典型肺結(jié)核患者常缺乏低熱、胸悶、盜汗、咳嗽、乏力等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)特異性癥狀體征，臨床醫(yī)生接診此類患者時(shí)?？紤]與現(xiàn)有癥狀相關(guān)的其他疾病，而忽視肺結(jié)核診斷，未行進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致臨床診斷難度加大。加之部分患者合并支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩蓋了肺結(jié)核本身癥狀，使得醫(yī)生忽視了肺結(jié)核診斷[13]。本組18例中咳嗽、咳痰15例，低熱14例，消瘦及乏力7例，夜間盜汗3例，氣短胸悶2例，18例雙下肺呼吸音均增粗，少許濕性啰音8例，合并慢性支氣管炎2例，接診醫(yī)生因部分患者結(jié)核中毒癥狀不典型，加之合并癥干擾，因而做出了錯(cuò)誤的診斷。

3.3.2對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺：不典型肺結(jié)核臨床發(fā)生率較低，低年資醫(yī)生或非?？漆t(yī)生對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高、診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，常根據(jù)個(gè)人“經(jīng)驗(yàn)”先入為主，未考慮結(jié)核病可能，未注意詢問(wèn)個(gè)人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，繼而未行針對(duì)性檢查，導(dǎo)致誤診。本組接診醫(yī)生多為低年資醫(yī)生，6例在就診過(guò)程中未問(wèn)及結(jié)核病史或密切接觸史，也未行多次痰液結(jié)核菌檢查及纖維支氣管鏡刷檢。

3.3.3未及早行特異性檢查：痰液結(jié)核菌檢查、結(jié)核抗體檢查、紅細(xì)胞沉降率、PPD試驗(yàn)是診斷肺結(jié)核的重要檢查，但不能作為確診依據(jù)，僅可作為輔助診斷資料。本組紅細(xì)胞沉降率增快4例，PPD試驗(yàn)弱陽(yáng)性4例，結(jié)核抗體陽(yáng)性4例，痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性6例，加之患者又無(wú)典型結(jié)核中毒癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，此時(shí)接診醫(yī)生應(yīng)加行纖維支氣管鏡刷檢及經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查，多可避免肺結(jié)核的誤診[14]。

3.3.4對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)不熟悉：肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，表現(xiàn)為“同病異影”，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等疾病[15]。肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎；對(duì)于結(jié)節(jié)或腫塊型孤立性病灶，出現(xiàn)分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，對(duì)出現(xiàn)于中下肺葉的病灶往往忽視本病。本組病灶部位為右肺下葉基底段6例，右肺中葉3例，右肺上后葉3例，左肺下葉基底段6例，發(fā)病部位不典型，若接診醫(yī)生和(或)影像醫(yī)生對(duì)不典型肺結(jié)核影像特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠，極易導(dǎo)致誤診。本組1例CT檢查示病灶位于右肺上后葉，病灶呈球形塊狀實(shí)變影，邊緣不清，并見(jiàn)毛刺征，鄰近胸膜可見(jiàn)牽拉，因病灶位置與影像表現(xiàn)均不典型，初步診斷為肺癌不除外，擬擇期手術(shù)治療，術(shù)前行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查確診為肺結(jié)核。

3.4防范誤診措施

3.4.1加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕全面分析病情：臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，拓展診斷思維，詳細(xì)了解病史，注意詢問(wèn)個(gè)人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果充分全面分析病情。

3.4.2加強(qiáng)對(duì)本病肺部影像學(xué)特征的了解：影像學(xué)檢查是肺結(jié)核的首選篩查方法，要熟知肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)肺結(jié)核影像學(xué)“同病異影”的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)觀察肺部病灶內(nèi)微小鈣化點(diǎn)、微小空洞及微小衛(wèi)星灶等有助于確診肺結(jié)核[16]。

3.4.3及時(shí)行特異性檢查項(xiàng)目：痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率較低，故臨床提倡重復(fù)多次檢查以提高致病菌檢出陽(yáng)性率，約50%的肺結(jié)核誤診病例均因單次痰液結(jié)核菌檢查陰性所致。PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率檢查亦不能作為確診依據(jù)，故對(duì)可疑患者應(yīng)積極行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查及纖維支氣管鏡刷檢以明確診斷疾病。對(duì)于高度懷疑肺結(jié)核而相關(guān)檢查又不能明確診斷或不配合檢查者，可行診斷性抗結(jié)核治療，若治療有效，有助于確診疾病。

總之，不典型肺結(jié)核因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型、復(fù)雜多樣，誤診率較高。接診醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，熟知其影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合多次痰液結(jié)核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查等結(jié)果，拓寬診斷思路，全面綜合分析病情，盡量減少或避免不典型肺結(jié)核的誤診誤治。