J波在預警心源性猝死中的意義研究進展

張旭東 李玉丹 王強 李晶

730050武警甘肅省總隊醫院1，甘肅蘭州

730030蘭州大學第二醫院2，甘肅蘭州

J 波是在QRS 波群之后出現的一種圓頂狀或駝峰狀點位變化，J波出現率較低，為2.5%～18.2%，當心電圖J點從基線部位出現明顯變化后，其可形成特定的一種幅度，并保持一段時間，在表現為圓頂狀與駝峰形狀時則為J波。有學者分析了心源性猝死與非心源性猝死患者的心電圖表現，心源性猝死患者J 波變化明顯高于非心源性猝死患者，因此J 波的變化在心源性猝死患者預警中得到了越來越廣泛的關注[1]。本研究針對J波在預警心源性猝死中的應用價值進行分析。

J波的概念及發生機制

J 波的概念：J 波是指QRS 綜合波結束后和ST 段起始的結合點(J 點)抬高≥0.1 mV，是心室除極和復極開始的一個標志點。J波主要是由于復極1相與復極2相早期之間心內外膜存在的電位差所致，心室外模動作電位1 相與2 相早期呈尖峰-穹隆狀變化，使復極的早期形成明顯的切跡，而心內膜動作電位通常并不會出現明顯的切跡變化，因此在檢測中可發現復極早期心內膜與心外膜之間的動作電位出現了一定的差異性電位差，因此，目前臨床認為J波是心室提前發生的一種復極波。J波主要分為生理性J波及病理性J波，J波在正常人群中檢出率較低，而這種J波被稱為生理性J 波，常見于早期復極綜合征患者。早期復極綜合征患者主要心電圖表現為J點抬高以及ST段斜型抬高現象，因此可在R 波降支與ST 段連接部分出現J 波。病理性J 波是指患者在低溫狀態下可出現典型的低溫型J波，在對患者采取措施后患者心電圖通常可逐漸恢復正常。

有研究發現，在患者發生高鈣血癥時也可能出現J波，與低溫型J波不同的是，高鈣型J波主要呈尖峰或駝峰狀，并無圓頂狀變化，同時QT 間期也可呈現縮短等現象，且神經源性J 波的發生與患者交感神經系統功能障礙有一定的關聯[2]。而在患者發生急性心肌缺血、心包疾病等情況時，心電圖可出現一種新的J 波或可發現原本的J 波振幅逐漸增高，同時伴有時限延長等情況發生，是常見的心肌缺血的超急期心電圖改變。J 波由于不同的病因也可發生不同的形態差異，部分J 波在患病時僅可見右胸導聯，因此容易在臨床中誤診為右束支傳導阻滯。我國在2004年提出相關的J 波綜合征概念，其是指以J 波為特征的，合并致命性心率失常的臨床證候群，該類患者通常可見心電不穩定，常有室速、室顫等癥狀發生。在心源性猝死患者的觀察中，J波多見于V1～V6、aVF等導聯中，且J波形態呈多樣化改變，頻率表現有一定的依賴性，可受到低溫、高血鈣等因素的影響。如在心電圖檢測中發現J波位于V1導聯位置時應注意觀察J波是否伴有右束支傳導阻滯等情況。在患者出現腦外傷、顱內出血、高血鈣等疾病時可見J波明顯變寬和增高，提示患者可能出現嚴重的心律失常，屬于病理性J波，如不對患者采取及時有效的治療措施，可能導致患者死亡。多項臨床研究表明，患者在低溫狀態下均可出現J波，其可成為低溫心電圖中一個特有的病理標志。

J 波發生的機制：有學者對J 波形成的機制進行了試驗分析，發現了導致J 波形成細胞電生理以及離子流的機制[3]。J 波能夠形成離子基礎主要是由于I10的瞬間增加所致，而心內外膜細胞之間的差別主要是由于心外膜細胞之間存在著較大的瞬間I10。而由于正常的心室電激動主要從心內膜傳導至心外膜，因此，右側心外膜細胞中的切跡可能在時限水平變化上與心電圖中的J 波相似，提示心外膜細胞動作電位中的切跡可能在心室復極早期，即在QRS 波產生后發生一個跨壁的電壓差，該類電壓差能夠在心電圖中表現為J 波，而由于心室內膜的I10較小，因此動作電位并不會有明顯的切跡現象。此外，心室內外膜之間產生的動作電位差異可能導致心室復極早期跨室壁電位差，在心電圖表現中主要以J 波或J 點抬高，而當動作電位開始從心內膜向心外膜之間傳導時，可見心電圖的J 波變化與心外膜動作電位中的切跡相似，當心外膜向心內膜傳導時可見心電圖J 波消失，但J 波與QRS波群重疊。因此，在I10動力學以及心室激動順序受到多種因素的影響下，可能導致心電圖內J 波發生變化，在患者發生心率變化后可能導致I10降低，以降低J 波的上升幅度，J 波變化的特性與QRS 波群的終末端有一定的差異，方便臨床鑒別區分。

J波綜合征

J波綜合征是指具有相同的離子流機制及心電圖表現的臨床證候群，包括早期復極綜合征(ERS)、特發性心室顫動(IVF)和Brugada 綜合征等，均具有J 波心電圖特征。J 波綜合征發病機制均表現為跨膜離子離散度增加，異常電波在幅度及出現導聯上不相同，可能由于是同一表現的連續變化。對于正常健康青壯年，心電圖中出現J波，可能伴隨有或沒有器質性心臟病，但是發生惡性室性心律失常，甚至心源性猝死發生率明顯增長。而J波綜合征可根據患者是否存在一定的遺傳傾向分為遺傳性J波綜合征以及獲得性J波綜合征，遺傳性J波綜合征主要包括ERS、BrS及IVF，獲得性J波綜合征主要包括ST段抬高的急性心肌梗死、繼發于意外機體低溫、高鈣血癥、神經系統病變等，均可由于不同原因導致患者心電圖內J波發生明顯變化[4]。

遺傳性J波綜合征：遺傳性J波綜合征患者心臟結構大多都是正常的。獲得性J波綜合征包括缺血性J波和低體溫J波。缺血性J波伴有ST段抬高、T波交替同時存在時，惡性室性心律失常與猝死風險發生率明顯增高。缺血性J波可出現在心電圖12導聯的任何導聯。

低體溫J 波：有實驗研究，經犬的冠狀動脈灌注液由36℃降至29℃時，心電圖顯示出現J波，說明低體溫可以引起J 波的出現，低體溫J 波常伴有心律失常、QT 間期延長、房室傳導阻滯及心室顫動等心電圖改變[5]。低體溫J 波可出現在心電圖12 導聯的任何導聯。J 波的形成是由于心室復極1 相和2 相心外膜上大量鉀離子外流導致心內膜與心外膜之間產生不均衡的跨壁電位差，在心電圖上形成J 波。缺血性J 波提示心肌外膜與內膜1 相和2 相初期復極電位差明顯增大，心臟電活動更不穩定，此時極易發生惡性室性心律失常。由于Ito 電流的增加，不但增大了心外膜心肌細胞的動作電位，而且使2相動作電位時程縮短40%～70%，穹頂和平臺期消失，表現在心電圖上為ST段抬高。由于不同部位的心外膜心肌細胞2相穹頂正常與消失同時存在，2 相復極不均衡，就形成了不同部位的電位差，造成了心外膜心肌細胞各部位傳導速度不一致，產生了折返現象，這種折返發生在動作電位2 相，稱之為2 相折返，表現在心電圖上為Ron-T 型室性期前收縮，同時伴有跨室壁離散度的增大，共同導致了惡性心律失常、心室顫動的發生。

ERS：ERS 常見于健康人群中的青壯年男性人群，提示該類人群可能發生心源性猝死，可作為發生標志。ERS與心源性猝死有一定的關聯，根據臨床中ERS的危險分層將其主要分為3型，1型ERS J波主要表現在心電圖V4～V6導聯，J 波輕微增高，較少出現心室顫動。2 型ERS J 波主要表現在心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯，J 波輕微增高，可出現心室顫動。3 型ERS J 波可出現在心電圖全部導聯或大部分導聯，J波增高，可出現室性心動過速或電風暴，也可出現心室顫動。

Brugada 綜合征：Brugada 綜合征多發于成年男性，男女發病比例約為8:1，是一種家族性常染色體顯性遺傳疾病，健康人多在夜間睡眠時誘發心源性猝死。Brugada 綜合征J 波主要表現在心電圖V1～V3導聯，可出現心室顫動。Brugada 綜合征患病后主要表現為無明顯的心臟結構病變，并無心肌缺血等癥狀，QT 期間期檢查均正常，V1～V3導聯ST 段抬高段類似于右束支阻滯，而患者發生暈厥或心臟性猝死主要是由于其心室發生纖顫。其中V2、V3導聯ST 段抬高時能夠發現Brugada 綜合征患者出現心電圖變化，也可在患者并未發生暈厥或心臟纖顫時出現。Brugada綜合征在檢查時可見J波以及ST段抬高，主要發生在下壁或側壁導聯，并非臨床中常見的典型右側導聯。

IVF：IVF 多發于年輕人，是青年猝死的重要原因之一。IVF J 波心電圖表現在Ⅱ、Ⅲ、aVF 導聯，可突發心室顫動，是一種嚴重威脅群眾生命安全的惡性心率失常癥狀，致死率較高，在治療后部分患者可能由于腦組織損傷等多種原因致殘，影響日常生活。心室纖顫患者可見其心電圖下壁導聯中可發現J 波以及ST 段的抬高現象，同時這一現象也常見于患者心率變慢，如患者心率逐漸上升加快則可發現患者ST段逐漸恢復至正常狀態，這種狀態與Brugada 綜合征以及ERS相同，但IVF常見于患者在凌晨或夜間時發作，這可能與人體在夜間及凌晨狀態下其迷走神經張力普遍升高，心率降低有一定的關聯。

獲得性J 波綜合征：在臨床以往的診治中，往往較多關注遺傳性J 波綜合征，對獲得性J 波綜合征關注度不高，但獲得性J 波綜合征患病率明顯高于遺傳性J 波綜合征。在急性心肌梗死、繼發于意外機體低溫、高鈣血癥、神經系統病變等情況下可見心室跨壁復極電壓梯度增加，心外膜動作電位切跡逐漸加重，觀察心電圖可見患者主要以多導聯J 波幅度的增大作為臨床特征。此外，多導聯J 波的振幅普遍較寬，其中下壁與左胸的導聯變寬最為明顯。而除aVR、aVL、V1等導聯以外，J 波均呈現為直立狀態。對于獲得性J 波綜合征患者來說，其J 波振幅的變化直接與患者發病原因及病情的嚴重程度有一定關聯，同時可能伴有ST 段改變或QT 間期延長現象。而在對患者采取及時有效的治療措施后，隨著患者原發疾病病情的逐漸康復，可見獲得性J 波綜合征患者的J 波可逐漸消失，因此降低了患者心源性猝死的風險。惡性室性心率失常在一定程度上威脅著患者的生命安全，出現心電圖巨大J 波的患者常常不是死于原發病，而是死于心臟性猝死，而J 波與心率失常、心源性猝死有著較大的關聯性。

結論

心電圖中J 波的出現是一個高危預警指標，尤其是臨床心電圖出現缺血性J 波時，無論缺血性J 波獨立出現，是與其他心電圖指標共同出現，均能表明患者心電的不穩定，此時患者出現心源性猝死的風險大大提高，應及早重視并及時識別判斷，及時進行預警處理，防止惡性心律失常乃至猝死事件的發生。

總之，臨床應加強對患者心電圖J 波的觀察并分析評估患者心源性猝死發生的風險及影響因素，采取及時有效的干預措施，以降低患者心源性猝死發生風險。但在臨床檢查中應注意避免擴大J 波綜合征的范圍從而造成醫源性疾病，保證患者的臨床檢查安全。