心血管疾病與認知功能障礙篩查的研究進展

劉佳月 馮玉寶，2

010100內蒙古醫科大學鄂爾多斯臨床醫學院1，內蒙古自治區呼和浩特

017000內蒙古鄂爾多斯市中心醫院心內科2，內蒙古自治區鄂爾多斯

心血管疾病因其較高的患病率、致殘率、復發率、病死率等特點，給我國經濟、社會帶來十分沉重的疾病負擔[1]。2018年有研究報道，我國有心血管疾病患者約2.9 億，其中高血壓患者2.45 億，腦卒中患者大約1 300 萬，冠心病患者大約1 100 萬[2]。在農村地區因心血管疾病死亡占全部死因的比例為45.50%，城市地區因心血管疾病死亡占全部死因的比例為43.16%。有研究顯示，心血管疾病患者會出現不同程度的認知功能障礙，這不僅出現延誤治療的情況，更嚴重影響他們的活動能力和生活質量[3]。因此，盡早篩查出患認知功能障礙的心血管疾病患者并進行早期干預，可以提高治療效果及改善預后。

認知功能與認知功能障礙

認知功能是人類大腦通過知覺搜集客觀事物信息且經過人本身思維的塑造，從而反映客觀事物的一個心理過程，是人行為活動的基礎。作為人的高級別神經活動中最重要的過程，它包括推理、思維、記憶等[4]。認知功能障礙是指關于學習、記憶、語言、注意力及管理日常工作和生活的執行能力、與周遭環境互動的知覺運動能力、與他人互動的社會認知出現的障礙。

心血管疾病與認知功能障礙

心血管疾病患者會出現腦血流量減少[5]、血液黏度增加，致使紅細胞攜氧能力降低，導致慢性腦缺氧、腦動脈粥樣硬化所致的神經纖維脫髓鞘等情況的發生，最終導致認知功能障礙的發生與發展。隨著疾病的進展，心血管疾病患者的認知功能逐漸下降，使跌倒、墜床、再住院等不良事件發生率大幅上升。

冠心病與認知功能障礙

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是心血管疾病中主要的高致死性疾病。冠心病患者的認知功能障礙患病率高達35%，這可能與腦實質在疾病過程中受到缺血性損傷有關。王謙[6]的研究指出，冠心病患者認知功能障礙出現頻率最高的證型是瘀阻腦絡型與氣血不足型，這與西醫病理生理診斷不謀而合。可見，中西醫都認為冠心病可以增加認知功能障礙的發生和發展。

高血壓與認知功能障礙

高血壓作為心血管疾病的首要獨立危險因素[7]，已經引起各國高血壓組織重視并發布了大量指南，以增加人群對高血壓的知曉率、診療率與控制率。張俊[8]發現，高血壓患者出現認知功能障礙與血栓前狀態關系緊密。魏心源等[9]發現，H 型高血壓(高血壓伴同型半胱氨酸＞15 μmol/L)患者較易出現認知功能障礙，提出應對高血壓患者的同型半胱氨酸水平檢測予以重視。2020年在《新型冠狀病毒肺炎防控常態化下高血壓管理中國專家共識》中指出，有效的高血壓管理模式可以降低高血壓所致的心腦血管疾病，進一步減少認知功能障礙的發生和發展[10]。

慢性心力衰竭與認知功能障礙

慢性心力衰竭(簡稱心衰)是多種心血管疾病的終末階段，心衰患者因生活質量較低、經濟負擔過重、再住院率高等原因使其成為全球性的公共衛生問題[11]。呂海珍等[12]發現，心衰患者心功能NYHA 分級越高則蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分越低、認知功能障礙越明顯，這與患者心功能受損、每分心輸出量降低、喘憋、缺氧等癥狀有關。慢性心衰患者普遍存在認知功能障礙，而認知功能障礙又會增加患者反復住院情況，導致依存性降低，引起生活質量下降等問題。因此，應加強首診醫師對該患者認知功能障礙水平的篩查，早期識別、早期干預，改善患者預后、提高生活質量、減少再住院率[13]。

房顫與認知功能障礙

心房顫動(簡稱房顫)是常見的快速心律失常類型，其不僅影響患者正常生活，更有諸如心動過速性心肌病、腦卒中等嚴重危害生命安全的并發癥存在[14]。李麗霞等[15]發現，房顫增加了認知功能障礙的發生風險。房顫作為認知功能障礙的危險因素之一[16]，即使患者沒有卒中病史或新發腦卒中，也會較為明顯地增加認知功能障礙的風險，這可能與腦血流量灌注不足、炎性反應等有關。抗凝治療、心室率與節律的控制及RASS 抑制劑等其他藥物治療對房顫患者的認知功能有一定的保護作用，可減少并發癥發生風險，使患者獲益[17]。

認知功能障礙的篩查

心血管疾病患者出現認知功能障礙后引起治療依存性差，導致治療效果差而出現再住院率增加及心血管不良事件(MACE)的發生。因此，為改善患者生活狀態、緩解臨床癥狀、延緩疾病發展進程，在診療初期篩查出認知功能障礙患者顯得尤為重要。除臨床工作中簡單詢問患者遠期近期記憶、簡單數字計算及定向力測試外，還應該加用認知功能障礙篩查量表、影像學與神經電生理技術，以提高認知功能障礙的檢出率。

簡易精神狀態評價(MMSE)

MMSE是目前應用最廣泛、最有影響力的認知篩選工具之一。MMSE 測試內容涵蓋了定向能力、記憶能力、注意力和計算力、語言能力及視空間結構能力，總分30 分，分值與認知功能呈正相關[18]。有研究結果顯示，由于MMSE 較為簡便易行，可以作為初診、門診篩查的工具，可以迅速反映認知功能的情況[19]。但單獨應用MMSE 對語言功能、運動功能異常的人敏感性較差，可以聯合其他檢查以提高其敏感度。

蒙特利爾認知評估量表(MoCA)

MoCA 是快速篩選認知功能障礙的量表之一，可評定經過MMSE 未篩出的認知損害[20]。其所涵蓋的認知領域內容較MMSE 廣泛，填補了MMSE 在3D 空間里執行能力的空白；其敏感度較MMSE好，同時擁有較好的特異度(87%)。Zietemann 等[21]研究結果顯示，疾病早期使用MoCA 進行篩查，可以預測缺血性/出血性卒中后的遠期認知結局。臨床上應該參考各量表的優缺點，合理應用，從而避免漏診。

神經影像學

凌志勇等[22]研究發現，頭顱MRI檢測內嗅皮層和海馬結構體的萎縮可以為早期認知功能障礙的患者提供一個有效的參考依據。沈苓等[23]發現MRI 可以較直觀地反映顱腦海馬及腦白質的變化過程，對認知功能障礙做出早期診斷。但目前神經影像學檢查更多用于臨床研究，未廣泛應用于臨床篩查。傳統CT 較MRI 難以精確地顯示海馬結構，其特異度不高，主要用于排除其余可以治療的疾病引發的認知功能障礙。

小結

心血管疾病患者出現認知功能障礙后，心血管疾病的治療療效、依存性將受到嚴重影響，導致住院率、病死率大幅上升。臨床上心血管內科門診未常規將認知水平作為篩查的項目之一，未來在門診或社區工作中如能加入認知能力的篩查，早發現、早干預，即可減少患者MACE的發生率，有助于提高患者的生活質量與改善臨床預后。